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核安全文化讲座 2020 4 10 1核安全文化简介 五 四 三 二 一 核安全文化简介 核安全文化推进 切尔诺贝利反馈 福岛事故反思 核安全文化建设思考 1 1核安全文化定义什么是安全 安全是一种心态 是个人和公众对政府 社会和企业在某一领域 交通 住房 食品 金融等 所采取的应对危机或风险的保证措施的信赖 什么是文化 文化是一个群体 可以是国家 也可以是民族 企业 家庭 在一定时期内形成的思想 理念 行为 风俗 习惯 代表人物 及由这个群体整体意识所辐射出来的一切活动 1 1核安全文化定义核电危险性来源 核裂变 功率陡升的可能性放射性 核辐射损伤衰变热 停堆后继续过热的可能 1 1核安全文化定义 insag4 insag3 insag11 insag insag1 切尔诺贝利事故评审总结报告 第一次提出 安全文化 安全文化 给出了关于安全文化的经典定义 发展核活动中的安全文化 又对安全文化的实质作了更加明确的解释 价值观 标准 道德和可接受的规范的统一体 核电厂安全原则 安全文化 被强调为安全管理的基本原则 internationalnuclearsafetygroup国际核安全咨询组 1 1安全文化定义 insag4 安全文化 safetycultureisthatassemblyofcharacteristicsandattitudesinorganizationsandindividualswhichestablishesthat asanoverridingpriority nuclearplantsafetyissuesreceivetheattentionwarrantedbytheirsignificance 存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和 它建立一种超出一切之上的观念 即核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视 1 2安全文化的特性 主动精神 安全第一的思想 1 2 3 有形导出 安全文化指的是从事核安全相关活动的全体工作人员的献身精神和责任心 即安全第一的思想 这种思想意味着内在的探索态度 谦逊谨慎 精益求精 以及鼓励核安全事物方面的个人责任心和整体自我完善 除了严格地执行良好的工作方法以外 还要求工作人员具有高度的警惕性 实时的见解 丰富的知识 准确无误的判断能力和强烈的责任感来正确地履行所有安全重要职责 安全文化的特性都是无形的 对其进行评价虽然非常重要 但十分困难 为此 人们认识到无形的特性会自然地导出有形的表现 而这些有形导出就成为衡量安全文化作用的指标 1 3核安全文化的作用 安全文化的作用 suppliers 防止和减少人因错误实践统计表明 引发核电严重事故的主要原因是人因错误 核电站50 以上的安全重大事件和事故的引发因素也是人因错误 核安全文化被作为一项基本管理原则加以推广和实施 用以防止和减少人因错误 consumers customers 提高核安全水平核安全文化对核领域起着举足轻重的作用 政府主管部门 营运单位 核工业企业及其它协作单位 例如研究单位和设计单位等 都必须对核安全文化加以普及和应用 1 4核安全文化体系 1 4核安全文化体系 对决策层的要求通过立法制订核安全政策 明确企业领导对安全的承诺 是营运单位的工作目标 向公众公布核安全政策和传播有关信息 建立独立的梯级安全监督机构 明确各级部门 从营运者到安全监督 的安全职责 提供安全所需的充足 称职的人力资源 与其他国家交换核安全方面的信息 1 4核安全文化体系 对管理层的要求向所有员工发表安全政策的声明 作为员工的行动指南在对生产或工程进度方面的活动决策时 核安全放在优先的位置 明确和定义各级的责任和分工 重视员工的培训和资格审查 定期评审电厂安全性能和指标 设立独立的机构审查安全问题 1 4核安全文化体系 质疑探索的工作态度我了解这项工作吗我的责任是什么我的工作和安全的关系是什么我具备完成任务的技能吗有什么异常情况什么地方可能出错出现失误会有什么后果怎样防止失误万一出现事故我该怎么办 1 4核安全文化体系 互相交流的工作习惯从他人处获取信息向他人传达信息及时汇报工作结果并作书面记录正确填写工作记录提出新的安全建议 1 4核安全文化体系 严谨的工作方法弄懂工作程序按程序办事对意外情况保持警惕出现问题停下来思考必要时请求帮助切忌贪图省事走捷径 1 4核安全文化体系 卓越核安全文化八大原则核安全人人有责领导做安全的表率建立组织内部的高度信任决策体现安全第一认识核技术的特殊性和独特性培育质疑的态度倡导学习型组织评估和监督活动常态化 1 4核安全文化体系 核安全文化的具体体现自觉遵守程序质疑的工作态度和严谨的工作作风高度透明和积极有效的经验反馈体系保守决策良好的沟通习惯适度的奖励和惩罚 2核安全文化推进 五 四 三 二 一 核安全文化简介 核安全文化推进 切尔诺贝利反馈 福岛事故反思 核安全文化建设思考 2 1核安全文化发展三个阶段 高级阶段 被动接受 中级阶段 初级阶段 单位自身要求加以达到 人人主动加以完善 2 1初级阶段 一方面 人们认为核安全是来自政府 主管部门和监管机构的要求 为求得企业的生存和发展 就必须抓安全 另一方面 把核安全仅仅等同为遵守和达到相关的法规条例的规定和要求 很显然 这是一种被动的 置于管理压力下的核安全 规则驱动 2 1中级阶段 目标驱动 不必依靠来自外部监管的要求和压力 组织也会主动将安全绩效列为实现的目标之一 在实现该目标的安全管理中 只把技术和规程作为解决的办法 还没有把人的行为问题列入其中 人的积极性和主观能动性尚未得到较好的发挥 在这种组织 达到一定的安全绩效后会出现停滞不前的现象 2 1高级阶段 持续改进驱动 人人自觉且不间断地加以改善安全绩效 组织在实现安全目标的安全管理中 充分认识到人的行为对安全影响的重要性 把人的行为问题列入其中 组织不断采取各种措施 主动改进人的行为 提高人们的安全文化素养 并以此来不停顿地改善和提高单位的安全绩效 2 2核安全文化推进策略 制定策略 制定安全政策和安全文化推进相关的文件 明确政策和负责组织 使管理者了解安全文化的意义和内容 有能力向员工发布有关安全相关的信息 全员参与 每一个人使其成为促进安全的积极因素 向员工提供有关安全性能趋势的信息 使员工认识到 进一步改善安全性能是可能的 落实实践 保持不断地向其他组织 国内外 学习的可能性 审评和改善安全目标 最高管理者应积极推动安全文化素养的建设 2 3核安全文化弱化征兆 雇员问题 管理问题 组织问题 技术问题 2 3组织问题 1 问题不能恰当解决 反复的出现危机 纠正措施被大量的积压 纠正行为不能保证优先 问题根本原因的论证失误等等 2 观念狭隘 管理者们开始相信他们的安全管理是令人满意的 并因此而自满起来 内部的改革和进步停止了 有意无意地失去了各种学习的机会 3 开放性差 管理者们拒绝交流 不愿和别人分享自己的经验 也不利用别人的经验来改善自己的安全状况 同时 完全缺乏国际交流的主动性 2 3管理问题 1 纠正行为执行不力 安全有关的纠正措施被大量的积压 纠正行为不能保证优先 2 难题的解决模式不佳 如果采取了效力低的难题解决模式 势必有相反的效果 3 工作程序的不完善 安全文化的一个重要因素就是雇员对工作程序本身和能够正确的应用程序充满信心 如果没有好的工作程序 是不能达到这点要求的 2 3管理问题 4 分析和改正问题的质量差 方法不对 对问题进行了不恰当的鉴定 缺乏知识和资源 或受到时间的限制 可能导致不适当的改正行为 5 独立安全审评的不足或失效 对所有的安全相关的建议和纠正措施 都应当进行独立的安全审评 作不到这点 是安全文化弱化的表现 6 真实性不符 对于健康的安全文化 单位的配置和状态满足其安全状况的要求 安全状况的要求不能使单位和雇员处于不切实际与不够合理的状态 2 3管理问题 7 违章 对于健康的安全文化 在承认现有标准的差异 业主的基准 相似的等级 企业 年代 差异 报告水平的差异的基础上 管理违章的问题 8 反复申请不执行管理要求 对于反复申请不执行现有管理要求的情况 就应审查管理要求的合适性 或应怀疑是否生产优先到了损害安全的程度 2 3雇员问题 1 过长的工作时间 要保证人们在合理的时间内 不感到完成分配给他们的任务压力过大 即不带来降低安全性和不期望的后果 2 未受过适当培训的人数比例偏高 表现为参加培训的人数不足 培训后人员能力不满足要求 3 使用适合的 有资格的和有经验的人员方面出现失误 根源在于选人的工作和培训的工作出现失误 2 3雇员问题 4 对工作的理解差 有些人不能通过书面和口头的描述来很好地理解对他们工作的要求 本人的职责和义务 5 对承包人的管理差 如果核设施单位对承包人管理不好 会带来安全上的不良后果 2 4技术问题 1 企业的技术状况是安全文化的直接反映 例如技术方面的记录和存档材料贫乏或缺乏管理 设备维修不及时 对安全事件的收集 监督和处理不当 自我检查和自我评价体制不健全等等 2 5小结 小结 可见 通过营运单位的自我检查和 或监管部门的检查 确切地识别到这些薄弱的征兆 采取有效的补救措施和纠正行为 向安全文化强化的方向发展 最终可使单位安全水平和业绩不断的提高 3切尔诺贝利反馈 五 四 三 二 一 核安全文化简介 核安全文化推进 切尔诺贝利反馈 福岛事故反思 核安全文化建设思考 3 1切尔诺贝利简介 1986年4月26日发生在切尔诺贝利核电站的事故是世界核电发展史上最严重的事故 在二十五年后的今天 我们一起回顾和纪念这次事故 是为了以此警示我们 核安全无国界 核安全重于泰山 是为了总结事故本身的教训和事故后国际核电界安全业绩改进的经验 是为了更好地在贯彻安全第一 持续改进的理念 3 1切尔诺贝利简介 在1986年10月事故发生后半年 iaea发表的insag 1报告 切尔诺贝利事故后审评会的总结报告 中指出 运行人员在试验过程中 有六次严重违反程序 到1992年iaea出版的insag 7报告 切尔诺贝利事故补充报告 从一个更宽阔的视野去分析这个事故 认为应当从设计安全特征 操纵员行为和总体安全管理框架方面去寻找事故的原因 insag 7报告更多地把它们放到管理和安全文化层面来分析 3 2设计比较 3 3管理问题 3 3管理问题 3 4insag观点 前苏联安全管理问题 电站设计中严重缺少安全标准 甚至包括了不安全特征 安全分析不充分 独立安全评审注意力不够 运行规程不满意 3 4insag观点 运行人员之间以及运行与设计之间重要安全信息交换不充分 缺乏效用 运行人员对其电厂的安全性能缺乏理解 运行人员对正常运行规程和试验程序尊重得不够 监管架构不足以对抗生产的压力 从国家层面直至现场 普遍缺乏安全文化 4福岛事故反馈 五 四 三 二 一 核安全文化简介 核安全文化推进 切尔诺贝利反馈 福岛事故反思 核安全文化建设思考 4 1福岛核电站简介 日本福岛核电站由福岛第一核电站 福岛第二核电站组成 共计10台机组 福岛第一核电站6台机组 福岛第二核电站4台机组 均为沸水堆 bwr 属于60年代末 70年代初建设的早期核电技术 福岛第一核电站1号机组于1967年动工修建 1971年3月投入商业运行 2 3 4号机组先后于1974 1976 1978年建成 2011年3月11日14 46 东京时间 日本本州岛附近海域发生里氏9 0级地震 震中位于宫城县以东太平洋海域 是日本历史上有记载的最强地震 本次地震导致东京电力公司下属的福岛第一核电站不同程度受损 4 2事故演变 14 48 强烈地震发生 福岛核电站在运行机组因地震触发反应堆自动停堆 同时 地震导致两路厂外电源丧失 应急柴油发电机按设计自动启动运行 维持反应堆的余热导出 反应堆处于设计的安全可控范围 15 41 因强烈地震引发的海啸冲击核电站 导致正在运行的应急柴油发电机遭水淹不可用 核电站最后的应急动力电源丧失 最终导致超设计基准全厂断电事故发生 全厂断电导致所有的堆芯冷却系统不可用 核电站的安全形势开始出现恶化 堆芯在失去冷却后 堆芯温度急剧上升 当堆芯温度达到1093 左右时 核燃料的锆合金包壳与水发生锆水反应产生大量氢气 4 2事故演变 安全壳中带有氢气和放射性元素的高压蒸汽引起安全壳中的压力 温度超过设计限值 被迫向外层反应堆厂房排放 外层反应堆厂房即类似水立方的工业厂房 没有承压能力 从安全壳中释放排放出来的氢气在外层厂房顶部聚集并与空气混合继而发生爆炸 造成外层反应堆厂房损毁 部分放射性元素释放到环境中 第一核电站6台机组中1 4号机组相继发生氢爆 之后2号和3号机组的安全壳相继出现局部破损 附近区域的辐射量超出法定标准 以上便是福岛第一核电站事故初步演变 从事故的演变情况来看 福岛核电站在9 0级强烈地震后能够安全停堆 在失去场外电源后 应急柴油机自动启动 按设计实现反应堆余热排出的安全功能 此时反应堆是安全受控的 并未受到地震直接破坏 事件恶化的开端是随着地震产生的海啸淹没了应急柴油发电机 导致核电站全厂电源丧失的超设计基准事故发生 反应堆芯失去冷却 燃料组件过热引起了锆 水反应产生氢气聚在外层反应堆厂房顶部 4 3事故初步分析 4 3初步分析 由于外层反应堆厂房没有氢复合装置 最终导致氢气爆炸 继而发生一系列严重后果 表面上看 福岛核电站事故是在出现超设计工况地震 叠加设计未预期的海啸以及沸水堆机组设计安全性不足的情况下发生的核事故 4 3初步分析 但从本质上来说 该核电站在安全意识及文化方面存在严重缺陷 事故发生时 希望反应堆可以继续使用 未能及时做出向堆内灌注海水的决策 导致错过了有效降低事故后果的黄金时间 有专家认为 福岛第一核电站事故是核电站抗震能力不足和设备老化所致 但这些问题并没有得到重视 经查 福岛第一核电站瞒事故29年 篡改数据28次 核电重大事故距离我们永远只有一步之遥 5核安全文化建设思考 五 四 三 二 一 核安全文化简介 核安全文化推进 切尔诺贝利反馈 福岛事故反思 核安全文化建设思考 4安全文化建设思考 管理层以行代言 核安全文化建设的核心是管理层以行代言 成为卓越核安全文化的典范和代言人 管理层发布的政策 制度 程序固然重要 管理层在各个场合言语固然重要 但更重要的是管理层的 行为 核电厂员工不仅关注着管理层在宣贯什么 更重要的是他们在关注管理层在关键时刻的言行是否支撑卓越核安全文化的要求 因此 管理层要时刻审视其自身的言行是否符合卓越核安全文化八大原则的内涵和要求 能够经常性地观察 指导 并在重要生产会议上不断重复强调卓越核安全文化原则 强化卓越核安全文化的要求 从上至下推进卓越核安全文化建设 4安全文化建设思考 追求高标准和追求卓越 自律的高标准要求是卓越核安全文化的重要特征 卓越核安全文化的理念是高标准 动态的 标杆是动态不断提升的 wano评估运行核电厂时 将高标准定义为全球核电界最好的实践或做法核电厂管理层在建立高标准氛围中起着决定性的作用 如管理在现场巡检中对跑冒滴漏视