第六章抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用,南昌大学第一附属医院药学部 赖谋锋,主要内容,一 、抗菌药物临床应用的基本原则,治疗性应用的基本原则：,1.有细菌性感染指征才可用抗菌药2. 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.根据药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选药4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案,一、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗方案应综合考虑,品种选择,疗程,给药剂量,给药途径,给药次数,联合应用,一、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染。单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。长期用药致病菌有产生耐药性可能。,一、抗菌药物临床应用的基本原则,预防性应用的基本原则,对一种或两种特定病原菌有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况,目的：预防手术后切口感染及术后可能发生的全身性感染 原则：根据手术野有否污染或污染可能性的大小，决定是否预防用抗菌药物,一、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,一、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肝功能减退患者抗菌药物的应用,谨慎，必要时减量给药:主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，无明显毒性反应发生。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素 避免使用：主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生 。氯霉素、利福平等,一、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肝功能减退患者抗菌药物的应用,减量应用 ：药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大 。青霉素类、头孢菌素类 不需调整剂量 ：药物主要由肾排泄。氨基糖苷类,一、抗菌药物临床应用的基本原则,老年患者抗菌药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/22/3 选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,一、抗菌药物临床应用的基本原则,新生儿患者抗菌药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,避免应用毒性大的抗菌药物以及主要经肝代谢的氯霉素避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用 新生儿的体重和组织器官日益成熟，应按日龄调整给药方案,一、抗菌药物临床应用的基本原则,小儿患者抗菌药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,氨基糖苷类抗生素:肾、耳毒性 万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性 四环素类抗生素喹诺酮类抗菌药,一、抗菌药物临床应用的基本原则,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌,二、抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物分非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理1、用药原则2、处方权限各级医疗机构加强抗菌药物临床应用的管理与督查1、建立、健全抗菌药的管理制度2、开展合理用药培训与教育3、杜绝不适当的经济激励,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,一、青霉素类,主要作用于G+：青霉素、普鲁卡因青霉素等耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林等广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林青霉素禁用于鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射本类药物在碱性溶液中易失活，注射液应新鲜配制 易引起过敏性休克，用前需做皮试,二、头孢菌素类,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,头孢类抗菌药物的注意事项可致菌群失调，也可引起二重感染，如假膜性肠炎及念珠菌感染，尤以第二代、第三代为甚。多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。头孢曲松可渗入炎性脑脊液中,三、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的敏感菌所致感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染等头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,四、氨基糖苷类抗生素,肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞门诊常见上、下呼吸道细菌性感染不宜选用 不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用,庆大霉素、阿米卡星、依替米星,G-杆菌、铜绿假单胞菌,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,五、大环内酯类抗生素,红霉素 、阿奇霉素 、克拉霉素、罗红霉素等,青霉素过敏患者的替代药物 军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应,乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,六、喹诺酮类抗菌药,诺氟沙星、环丙沙星 、左氧氟沙星等,泌尿生殖系统感染、呼吸道感染 、伤寒沙门菌感染 、志贺菌属肠道感染 伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效,18岁以下未成年患者避免使用、避免与金属离子药物同服可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）等,急性单纯性尿路感染中耳炎 脑膜炎,全身应用的磺胺类药 ：,局部应用磺胺类药,磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染 磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等,七、磺胺类药,三、各类抗菌药物的适应证和注意事项,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸,异烟肼对各型结核分枝杆菌都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，对其他细菌无作用。利福平单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用,乙胺丁醇：球后视神经炎为主要不良反应 。 出现视力障碍或下降，应立即停药,吡嗪酰胺 ：服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎,八、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例1 性别：男，年龄：10岁临床诊断：流行性腮腺炎处方：注射用重组人干扰素a-1b（运德素）100MU*10支 用法：1支 肌肉注射 1次/日 氯化钠注射液（生理盐水） 0.9%*10ml*10支 用法：1支 肌肉注射 2次/日 头孢克肟胶囊 50mg*10粒*2盒 用法：1粒 口服2次/日 清热散结胶囊 0.25g*48粒*1盒 用法：3粒 口服 3次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸道传染病。为病毒性感染，头孢克肟胶囊使用无指征。,案例1,案例2 性别：女 年龄：48临床诊断：蜂窝织炎处方：盐酸左氧氟沙星注射液 0.1g*2ml*16支 用法：0.4g 静脉输液 1次/日 氯化钠注射液 0.9% 250ml*4瓶 用法：250ml 静脉输液 1次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,四、抗菌药不合理使用案例分析,抗菌药选用不当。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起，首选青霉素。本处方在未进行药敏实验情况下，选用盐酸左氧氟沙星注射液违反38号原则的相关规定。,案例2,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例3 性别：女 年龄：30临床诊断：中耳炎处方：氯化钠注射液 0.9% 250ml*4瓶 用法：250ml 静脉输液 1次/日 注射用头孢唑林钠 1g*16瓶 用法：4g 静脉输液 1次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,1、给药频次不适宜：时间依赖性抗生素应一日多次给药。头孢唑林钠半衰期t1/2较短为1.52小时，建议分 24次/日给药。2、溶媒选用欠妥：为了最好地达到血药浓度，青霉素及头孢菌素等半衰期较短的药物一般选用100ml溶媒为宜。,案例3,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例4 性别：男 年龄：23岁临床诊断：急性支气管炎处方：头孢地尼分散片 50mg*6片*2盒 用法：50 mg口服 2次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,头孢地尼分散片成人服用的常规剂量为100mg/次，3次/日。本处方以50mg/次 2次/日，给药方案欠合理。低剂量使用抗生素不仅不能很好达到血药浓度，反而容易造成耐药。,案例4,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例5 性别：女 年龄：21临床诊断：尿路感染处方：盐酸多西环素片（强力霉素） 0.1g*40片 用法：2片 口服 2次/日 盐酸莫西沙星片 0.4g*3片*2盒 用法：1片 口服 1次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,联合用药不适宜。尿路感染分为单纯性尿路感染（80%致病菌为大肠埃希杆菌）和复杂性尿路感染（多为大肠埃希杆菌，也可为肠球菌属、铜绿假单胞菌、变形杆菌等）。本处方选用盐酸莫西沙星片可以覆盖致病菌。多西环素主要用于立克次体、支原体、衣原体、螺旋体等，对尿路感染效果不明显。故本处方无需联合使用两种抗生素。,案例5,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例6 性别：女 年龄：45岁临床诊断：支原体感染处方：罗红霉素胶囊 0.15g*12粒*2盒 用法：2粒 口服 3次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,用法用量不适宜：罗红霉素胶囊常规用法用量为1粒 口服 2次/日（或全天一次性服用0.3g），本处方日剂量达0.9g，将可能增加肝功能损害等不良反应的发生率。,案例6,四、抗菌药不合理使用案例分析,案例7 性别：女，年龄：32岁临床诊断：肺部感染处方：盐酸安妥沙星片 0.1g*6片*2盒 用法：2片 口服 1次/日 复方磷酸可待因溶液 150ml*2瓶 用法：10ml 口服 3次 盐酸左氧氟沙星片（乐朗） 0.5g*7片*2盒 用法：1片 口服 1次/日,四、抗菌药不合理使用案例分析,重复用药。安妥沙星为第四代氟喹诺酮，左氧氟沙星为第三代氟喹诺酮，不需同时使用两种。,案例7,案例 8 年龄：41岁，性别：女入院时间：5月3日诊断：病态窦房结综合症实验室检查：T：36.3 5月3日 血常规示： WBC 3.5109/L EU% 49.2% 嗜酸性粒细胞 0.04109/L 嗜中性粒细胞 1.7109/L用药情况：,四、抗菌药不合理使用案例分析,四、抗菌药不合理使用案例分析,1、用法用量不当：负荷量为一次400mg，每12小时1次，维持量为一次200mg，一日1次； 2、替考拉宁为“特殊使用”类别管理药品。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证， 药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量。,案例 8,案例 9年龄：27岁，性别：女。入院时间：2011-05-06 临床诊断：十二指肠乳头癌 手术日期：05-10 手术名称：十二指肠切除术用药前检查：T： 37 （05-11）；血常规： WBC：3.3109/L GR%:58.2% (05-07)WBC：11.9109/L GR%:93% (05-12)WBC：6.5109/L GR%:84.5% (05-14)用药情况：,四、抗菌药不合理使用案例分析,四、抗菌药不合理使用案例分析,根据卫生部38文件规定，十二指肠手术预防用抗菌药物应为第一、二代头孢，本处方选用头孢哌酮明显不妥。,案例 9,案例10 性别：男 年龄：35岁入院时间：2011.8.8-2011.8.16