医疗机构医生护士ADR问卷.doc

ADR信息采集方式调查问卷（医疗机构医生、护士调查问卷YH）说明：1、本问卷由医疗单位中参与ADR监测的医生、护士填写。2、您认为合适的选项直接填写在最后一列，如问题中有 ，请在最后一列写明问题答案。 3最后三道问题为开放式问题，请在空白处写出您的意见和建议。一、个人情况YH1您的工作单位在 省 市（县）YH2您所在医疗单位类型（1）三级医院；（2）二级医院；（3）一级医院；（4）社区卫生服务中心（社区医院）；（5）其他YH3您所在医疗单位全称： YH4您所在的科室： YH5您的性别是：（1）男；（2）女YH6您的职务是：（1）住院医生；（2）门诊医生；（3）护士（师）（4）其他 YH7您的职称是：（1）高级；（2）中级；（3）初级；（4）无职称YH8您的最高学历是（1）博士；（2）硕士；（3）学士（本科）；（4）大专；（5）中专及以下YH9您的年龄是：（1）30岁以下；（2）31-40岁；（3）41-50岁； （4）51-55岁； （5）55岁及以上YH10您从事目前工作的年限是：（1）1年以下 ；（2）2-3年；（3）4-6年 ；（4）7-10年；（5）10年以上YH11您是否报告过或参与报告过ADR/ADE：（1）是；（2）否YH12您平均每天接诊的患者数量一般为 人/天。YH13您参加ADR/ADE监测培训情况：（1）国家局或国家中心培训；（2）省中心或省局的培训；（3）市级中心或市局的培训；（4）单位内部培训；（5）国际组织的培训；（6）未参加过培训YH142007年您参加的ADR监测培训次数是多少次？二、ADR信息采集现状、问题及建议YH15您对本单位ADR/ADE报告的程序和要求了解程度：（1）熟悉；（2）不熟悉；（3）不知道YH16您在2007年全年遇到的发生可疑药品不良反应的病例数量为：（1）没有；（2）5例以下；（3）5-10例；（4）10-20例；（5）20例以上YH17您在2007年报告的或参与报告的可疑药品不良反应的病例数量为：（1）没有；（2）5例以下；（3）5-10例；（4）10-20例；（5）20例以上YH18您对填写ADR/ADE报表的态度是：（1）没有时间填写，应该由负责ADR监测的药师填写；（2）可以填写，但很难按要求详细完整地填写；（3）会详细填写；（4）不应该由医生、护士填写，应该由负责ADR监测的药师填写YH19您报告或参与报告可疑药品不良反应时遇到的问题有：（1）患者流动性大，出院、转诊或转科后无法随访导致信息不全；（2）报表填写时，感到内容烦琐；（3）为了完成单位的报告任务才报告；（4）无；（5）其他 YH20您若发现患者用药后出现可疑不良反应，采取相应治疗、停药等干预措施后，通常您：（1）按要求填写不良反应报告表；（2）仅对轻微不良反应填写不良反应报告表；（3）仅对严重的和新的不良反应填写报告表；（4）口头通知负责ADR监测的人员，一般不填写报告表；（5）不作其他处理YH21您填报ADR/ADE的方式通常是：（1）单位自制的简单ADR病例信息卡；（2）纸质报表；（3）电子报表；（4）口头报告监测人员情况，不填写报表YH22您在填写药品不良反应/事件报告表中哪些信息时感到烦琐：（1）报表编码；（2）患者出生日期、体重和联系方式；（3）怀疑药品和并用药品；（4）不良反应/事件的结果与原患疾病的关系；（5）关联性评价；（6）其他 ；（7）不了解YH23对于一般ADR，填写药品不良反应/事件报告表时，您的感受是：（1）正好适合；（2）部分内容烦琐，可以去掉；（3）过于简单，应增加内容 YH24您认为一般ADR的报告表中可去掉：（1）家族、既往药品不良反应/事件情况；（2）国内、外有无类似ADR报告；（3）对原患疾病的影响；（4）其他： YH25对于严重的，新的ADR，填写药品不良反应/事件报告表时，您的感受是：（1）正好适合；（2）部分内容烦琐，可以去掉；（3）过于简单，应增加内容YH26新的、严重的ADR报告表中应增加：（1）怀疑药品的说明书；（2）严重ADR病历摘要；（3）死亡病历摘要；（4）其他 （5）不了解YH27对负责ADR监测的药师提出的核实ADR病例情况的要求，您通常：（1）很反感；（2）能够予以配合；（3）积极配合；（4）视情况而定YH28对填写ADR报表，特别是严重ADR和死亡病例报表，您认为医生、护士以及监测人员是否顾虑可能出现的医患纠纷：（1）是；（2）否YH29请为本单位领导对ADR报告重视程度打分 （满分10分）YH30本单位是否按上报ADR的数量给医生、护士以奖金或其他奖励：（1）是；（2）否 YH31您认为医生、护士在ADR监测中的职责应该包括：（1）应向监测人员提交填写完整的ADR报表；（2）仅向监测人员提供发现ADR病例的简单信息即可，报表填写是否完整并不重要；（3） YH32您认为提高上报ADR积极性的有效措施有：（1）按报告数量给予奖励；（2）将ADR报告情况作为考核评定的一项重要指标；（3）制定单位内部完善ADR监测的制度；（4）其他 YH33疫苗不良反应/事件报告表应采用独立的表格，您是否同意：（1）是；（2）否；（3）不了解YH34您个人是否有必要参加ADR/ADE监测培训？（1）有必要；（2）无必要；（3）无所谓YH35您对提高药品不良反应/事件监测和报告的质量水