2016年急诊科重点病种服务流程时限培训课件

利津县中心医院 1 20162016 年急诊科年急诊科 重点病种服务流程与时限培训记录重点病种服务流程与时限培训记录 利津县中心医院 2 2016 急诊科重点病种救治流程与时限 1 脑卒中急诊服务流程与时限相关内容脑卒中急诊服务流程与时限相关内容 2 创伤急诊服务流程与时限相关内容创伤急诊服务流程与时限相关内容 3 急性心肌梗塞急诊服务流程与时限相关内容急性心肌梗塞急诊服务流程与时限相关内容 4 颅脑损伤急诊服务流程与时限相关内容颅脑损伤急诊服务流程与时限相关内容 5 高危妊娠孕产妇急诊服务流程与时限相关内容高危妊娠孕产妇急诊服务流程与时限相关内容 6 急诊分娩急诊服务流程与时限相关内容急诊分娩急诊服务流程与时限相关内容 7 高危新生儿急诊服务流程与时限相关内容高危新生儿急诊服务流程与时限相关内容 急性创伤的救治流程与规范急性创伤的救治流程与规范 1 初步判断病情 确定给予何种程度的抢救支持 2 呼吸通路的阶梯化管理 建立可靠的呼吸通路和支持 确保动脉血 SaO2 90 3 以中心静脉插管为主的循环通路建立 建立至少一条中心静脉通路 单腔或双腔 导管 必要时建立两条中心静脉导管通路 并备用另外一条或二条静脉 套管针 通路 休克患者先快速补液 继以输血 同时监测中心静脉压 4 系统查体和检查 按 CRASHPLAN 进行系统查体 评估患者的危重程度 对相应的 部位进行 X 线 CT B 超等检查 以得到影像学证据并完善诊断 5 以改良氧利用率监测指导全身管理 6 确定性救治手术 对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术 创伤严重度分类方法 轻度 患者为单部位受伤 仅需简单处置 一般不需住院治疗 中度 主要受伤部位损害严重 有功能损害 生命体征基本平稳 一般没有生命危险 ISS 创伤严重度评分 90 对腹腔出血 者尽早开腹探查 急诊检查及处理 超 X 线 CT 检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏器损伤者应开腹 探查 胃肠减压 维持水电解质酸碱平衡 预防感染 营养支持 四 泌尿系损伤 留置尿管观察尿的颜色和量 全血尿提示尿路损伤严重 防止尿管堵塞 卧床休息 碱化尿液 急诊检查及处理 超 CT 检 肾挫伤者绝对卧床休息 止血 碱化尿液 肾 膀胱挫裂伤应行手术修复 维持水电解质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 五 脊柱骨盆四肢伤 上颈托 头部固定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排 除膀胱 直肠损伤并严密观察 转运途中监护救治 院内处理 急诊检查及处理 X 线 CT 检 脊髓受压者急诊手术减压 骨盆骨折大出血即血管 内止血 直肠膀胱损伤尽早手术 骨折整复手术 利津县中心医院 5 颅脑损伤急诊诊治程序 生命体征 颅内压升高时 生命体征变化是两慢两高 头部体征 颅前窝骨折 酷似 熊猫眼 或称 眼睛征 病情判断 脑脊液鼻漏 颅中窝骨折 脑脊液耳漏 口角 斜和听力障碍 颅后窝骨折 主要 表现为耳后乳突区皮下瘀斑 神经体征 瞳孔变化 运动反射改变 脑膜刺激征 头痛与呕吐 频繁的呕吐 头痛性加重 辅助检查 头颅 X 线摄片 CT 扫描 MRI 检查等 开放气道 吸氧 气管切开 机械通气 颅 建立静脉通道 5 10 葡萄糖注射液 脑 20 甘露醇 地塞米松 呋塞米 损 急救措施 控制脑水肿 伤 降低颅内压 冰帽物理降温 控制出血 清创缝合 应用止血药 手术 术前准备 备皮 剃头 备血 皮试 留置导尿 预防感染 TAT 抗生素 辅助检查 头颅 X 线平片 CT 抗休克治疗 输血 升压药 体位 头部抬高 15 身体自然倾斜 避免颈部扭曲 保持呼吸道通畅 吸氧 做好呼吸机管理 气道护理 救护要点 监测生命体征 颅内压变化 监测神志 瞳孔变化 30min1 次 留置导尿 并发症的观察与护理 利津县中心医院 6 紧急评估紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸 呼吸的频率和程度 有无脉搏 循环是否充分 神志是否清楚 有上述情况执行 CAB 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 20 分钟内 病情稳定后 LBBB 左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物 受体阻滞剂 普奈洛尔 10 30mg 次 3 4 次 日或 1 3mg 缓慢静脉注射 美托洛尔 6 25 25mg Tid 氯吡格雷 首剂 300mg 此后 75mg d 连续 8 天 普通肝素 60U kg 静脉注射 后继 12U kg h 静脉滴注 低分子肝素 3000 5000U 皮下注射 Bid GP b a 拮抗剂 阿昔单抗 0 25mg kg 静脉推注 继以 10 g kg h 静脉滴注 12 小时 替罗非班 10 g kg 静脉推注 继以 0 15 g kg min 维持 48 小时 ACEI ARB 卡托普利 6 25 50mg Tid 氯沙坦 50 100mg Qd 厄贝沙坦 150 300mg Qd 他汀类 洛伐他汀 20 40mg Qn 普伐他汀 10 20mg Qn 辛伐他汀 20 40mg Qn 也可以选择氟伐他汀 西立伐他汀 急性心肌梗死抢救流程 90 分钟内 30 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 ST 段抬高性心肌梗死 STEMI 停止活动 绝对卧床休息 拒探视 大流量吸氧 保持血氧饱和度 95 以上 阿司匹林 160 325mg 嚼服 硝酸甘油 0 5mg 舌下含化 无效 5 20 g min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2 4mg 静脉注射 必要时重复 建立大静脉通道 监护心电 血压 脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估快速评估 10 分钟 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单 参见 急救流程 一书 核查禁忌证 检查心肌标志物水平 电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查 ST 段抬高或新出现 或可能新 的 LBBB ST 段压低或 T 波倒置ST 段和 T 波正常或变化无意 义 非 ST 段抬高心肌梗死 NSTEMI 或高危性不稳定型心绞痛 UA 中低危性不稳定型心绞痛 UA 辅助治疗 根据禁忌症调节 受体阻滞剂 禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓 15 20mg 缓慢静脉推注 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂 ACEI 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗 根据禁忌症调整 硝酸甘油 受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素 GP b a 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 他汀类 胸痛发作时间 12 小时 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间 30 分钟 辅助治疗 根据禁忌症调整 硝酸甘油 受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素 低危者 GP b a 拮抗剂 早期介入治疗的适应症和时机存 在争议 给予最理想药物治疗后 仍有明显进行性的或反复发生缺 血才介入治疗 如无心肌梗死或缺血证据 允许出院 收住监护室进行危险分层 高危 顽固性缺血性胸痛 反复或继续 ST 段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象 如气紧 咯血 肺啰音 收住急诊或者监护病房 连续心肌标志物检测 反复查心电图 持续 ST 段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 利津县中心医院 7 急诊科高危孕产妇抢救流程急诊科高危孕产妇抢救流程 1 高危孕产妇就诊 急诊原则上由产科首诊 如有此类患者来急诊室就诊你 立即通 知产科门诊或者产科病房及相关其他科室 2 接到通知后 10 分钟内妇产科二线到场救治 其他相关科室二线到场救治 急诊科 医师配合 3 如需抢救 由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门 组织相关科室会诊要求 会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称 4 报告医务科 周一至周五 8 00 16 30 夜班 周六周日及节假日 行政总值班 5 产科主任到场指挥抢救 相关科室主任到场会诊及指导救治工作 医务科负责协调 6 患者病情允许转入产科病房 手术室 相关科室或转入上级医院 7 如患者死亡由接诊科室主管或主治医师填写 死亡医学证书 死亡病例报告卡 产科住院总填写 孕产妇死亡报告卡 和 或 围产儿死亡登记 急诊分娩的急救工作流程急诊分娩的急救工作流程 一 接到呼叫电话后 应详细询问记录病人的情况 在 10 分钟内 立即派车组织相关 人员携带抢救药品 氧气 产包等器械 必要时带血 迅速前往现场实施紧急抢救处理 在车上仍要继续采取必要的抢救措施 二 在病人到达之前 成立以妇产科 手麻科主任 产科 手麻科值班医师 护士长 主班护士为成员的抢救小组 做好抢救的准备工作 主班护士应立即备齐抢救药品 急救 器材 诊疗仪器 手术器械等 各有关人员坚守岗位 以便及时抢救 三 接诊病人要认真负责 迅速准确 一路畅通 要求 5 分钟使病人进入抢救程序 抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥 根据病情确定抢救方案 参加抢救的医护人员 要严肃认真 服从指挥 密切配合 分秒必争 沉着冷静 规范操作完成各自任务 严格 执行查对制度 口头医嘱要求准确 清楚 护士要复述一遍 以免发生差错 要严格观察 病情变化 认真做好各种记录 要求准确 清晰 扼要 完整而且必须注明执行时间 四 设专人护理危重病人 制定全面细致的护理计划 认真进行护理观察 及时准确 的做好护理记录 五 严格执行交接班制度 床前交班 医护人员要及时准确交接病情和治疗情况 对 利津县中心医院 8 病人的病情变化 抢救措施及所有药品均应详细交班 注射用药品空安瓿 输液空瓶 输 血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可安规定处置 六 及时与病人家属及单位联系交代病情 并酌情报告院总值班 院领导 凡可能涉 及到的纠纷 要及时向有关部门报告 七 抢救完毕及时整理抢救室 补充药品 器材 保持清洁卫生 同时做好抢救小结 总结经验 提高抢救技能 八 经抢救无效死亡的 进行病案讨论分析 分析死亡原因及相关因素 并按规定在 二周内上报有关部门 高危新生儿抢救流程 入科 通知医师 立即抢救 保持呼吸道通畅或辅助呼吸 维持心功 能 建立静脉通 道 监测心电 呼吸指标 完善辅助检查 血常规 血气分析 血生化 胸片等 进一步 维持呼吸 循环稳定 记录抢 救过程 向患儿家长交代病情 并签知情同意及病危通知 书 如图示 利津县中心医院 9 我院高危新生儿范围 早产儿 低出生体重儿 新生儿重度窒息 复苏后需进一步观 察各项生命体征 需要进行呼吸管理的新生儿 轻度 ARDS 需要氧疗 气管插管 CPAP 者 脑卒中急诊抢救流程脑卒中急诊抢救流程 急性有机磷中毒抢救过程 经病史询问及查体 监测生命体征 判断意识 神经定位体征考虑系脑卒中病人进入绿色通道 经评诂病情稳定者 10 分钟内 CT 检查 CT 未见出血 考 虑系缺血性卒中 收入神经内科治 疗 必要时请神 经内科急会诊 1 若血压大于 220 120mmHg 酌 情给予降压药 若溶栓的病人 血压应控制在 180 110 mmHg 以下 2 运用甘露醇 等降低颅内压 3 根据病情超 早期溶栓治疗 尿激素 100 150U 4 尽早抗血小 板聚集治疗 阿 期匹林 5 抗脑血管痉 挛 6 病情允许予 介入手术治疗 CT 提示脑出血 收入神经外科 必要时请神 经外科急会诊 经评诂病情不稳定者立即组织科内人员抢救同时请神经内外科会诊 1 呼吸减弱或停止 吸氧 建立人工气道 机 械通气 2 休克血压 予林格氏液扩容 必要时加血管 活性药物 3 收缩压大于 200mmHg 舒张压大于 110mmHg 酌 情给予降压药 4 脑疝形成 甘露醇脱水 必要时加速尿 5 立即下病危 做好沟通 经抢救病情有好转 根据会诊医师意见由会诊 医师 急诊医师 急诊科护士陪同行 CT 检查 如病情允许在 30 分钟之内完成抢救并 CT 检 查 经抢救处理后 患者病情仍危 重 无法外出 检查者 继续 于急诊科抢救 同时办理住院 手续 急诊科 医师负责处理 病人 同时完 成病历书写及 相关记录 会 诊医师完成会 诊记录及指出 处理意见后方 可离开 CT 示缺血 性脑卒中 由神内科 医师及急 诊科护士 陪同收入 神内科 CT 示脑出 血 由神 外科医师 及急诊科 护士陪同 收入神外 科或手术 室 途中患者病 情加重 立 即就地处理 后再将患者 送回急诊科 进行抢救 由急诊科医 师完成病历 书定写及相 关记录 会 诊医师完成 会诊记录 病人收入专科后 急诊科 医师回科室完成绿色通道 登记 凡行抢救患者于抢 救记录本上完成抢救记录 收入专科病人 会诊后专 科医师均为首诊医师 急 诊科医师协助处理病人 未收入专科患者 急诊科医师仍为 首诊医师 同时负责患者所有抢救 及诊治工作 在抢救患者之后 或 同时 嘱家属办理入院手续及补交 费用 4 3 5 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反映 无脉搏 清除气道异物 保持气道通畅 大管径管吸痰 气管切开或插管 心肺复苏 卧床 头偏向一侧 口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电 血压 脉搏及呼吸 吸氧 保持血