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人工气道管理及湿化 artificialairwaysmanagement humidificationinintensivecarepatients 气管插管和气管切开 气囊管理 高容 低压气囊最小封闭量 minimaloccludingvolumetechnique mov 气囊压力 20 25mmhg 24 30cmh2o 30mmhg 阻断动脉血流 20mmhg 阻断静脉血流 5mmhg 阻断淋巴回流 参考文献 papiyasengupta danielisessler ect endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure bmcanesthesiology2004 4 8estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation jlaryngolotol 2007sep 121 9 869 71 epub2007jan9 气囊管理 granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论 认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄 guytondc barlowmr influenceofairwaypressureonminimumocclusiveendotrachealtubecuffpressure critcaremed 1997jan 25 1 91 4 吸痰 suctioning 目的 清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险 吸痰指征 joannabriggs的最佳实践标准中明确指出以下吸痰指征 呼吸音粗糙呼吸音伴随噪音脉搏加快或减慢呼吸频率加快或减慢血压升高或降低呼吸音拉长 吸痰技巧 吸痰前不建议对有人工气道装置的患者滴注一定量的ns 2008年halm等14篇文献指出 吸痰前使用ns无法起稀释痰液 促进排痰的目的 相反会导致spo2下降 且患者主观上会感受到疼痛 焦虑 呼吸困难等 并容易出现血流动力学的波动和增加感染 吸痰技巧 吸痰管内径 应小于人工气道的1 2 joannabriggs 持续吸痰时间 小于 joannabriggs 吸痰管插入深度 人工气道长度再延长1 2cm 吸痰管型号外径有效长度 吸痰压力 成人 100mmhg 120mmhg儿童 80mmhg 100mmhg婴儿 60mmhg 80mmhg 封闭式吸痰设备是否需要定时更换 两项随机对照研究显示vap发生率相似closedversusopenendotrachealsuctioning costsandphysiologicconsequences critcaremed1994 22 4 658 666 incidenceofcolonization nosocomialpneumonia andmortalityincriticallyillpatientsusingatrachcareclosed suctionsystemversusanopen suctionsystem prospective randomizedstudy critcaremed1990 18 12 1389 1393 一项显示开放式吸痰vap发生率升高3 5倍nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients aprospectiverandomisedevaluationofthestericathclosedsuctioningsystem intensivecaremed2000 26 7 878 882 最长使用时间67天 结论 封闭式吸痰是控制vap的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定 呼吸管路更换与vap发生率 ventilator associatedpneumonia 随着更换频率的增加 vap发生率有增加的趋势 随着更换频率的增加 vap发生率有增加的趋势 结论 不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定 湿化问题 吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起 破坏气道纤毛和粘液腺气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落 粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损 小气道塌陷 肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 过度湿化 导致肺水肿和气道狭窄 如果吸入的气体没有加热 但呼吸道给予大量水分 导致体温下降 体液负荷增加 粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除 机体可以耐受的湿化程度 等温饱和分界线 即吸入气体达到37 和100 饱和的位置 刚好在气管隆突以下 维持正常粘膜纤毛功能可能需要绝对湿度为 33g m3 人工气道 因此人工气道必须充分湿化保持湿润 维持分泌物的适当粘度 才能维持气道粘液 纤毛系统正常的生理功能和防御机能 防止相关并发症的发生干冷气体直接进入下呼吸道 可损伤气道粘膜上皮细胞 粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响 气道自净能力降低或消失 影响咳嗽功能 人工气道 气道失水增多 800 1000毫升 天 分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道 影响通气功能 肺泡表面活性物质受到破坏 肺顺应性下降 引起或加重炎症 缺氧 易诱发支气管痉挛 易发生肺部感染等 指在37 时在人体肺内湿气所含之水份为44mg l 在体内下呼吸道之气体须达到47mmhg的饱合水蒸气压 才有44mg l含量之水份 方可以使黏膜 mucosa 及肺泡维持正常功能 体内湿度 正常呼吸时温度与湿度的变化 30 rh95 ah28 8mg l 22 rh50 ah9 7mg l 34 rh100 ah37 6mg l 37 rh100 ah43 8mg l 35 rh95 ah37 6mg l 34 rh63 ah23 7mg l 37 rh100 ah43 8mg l 是某一气体在特定容积及温度下所含的水蒸气或水份含量 其单为为mg l 绝对湿度 相对湿度 绝对湿度 最大水含量 100 relativehumidity 吸入气温度 湿度和蒸汽压的关系 吸入气温度 湿度和蒸汽压的关系 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 机械通气临床应用指南 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 湿化 温化方法 湿化 温化方法 加热蒸汽加温加湿 heatedhumidifiedwater hhw 雾化加湿气道内直接滴注加湿热湿交换器 heatandmoistureexchanger hme 超声雾化超声雾化人工鼻 加热蒸汽加温加湿 温度 temperature 温度愈高 湿度愈高接触面积 surfacearea 接触面积增加 汽化速率增加 湿度愈高接触时间 contacttime 接触时间增加 湿度愈高 若一开始y形件处的气体已达到体温饱和气体 37度 相对湿度100 绝对湿度44mg l 则气体通过气管插管末端时 温度和湿度无明显变化 也就意味气管插管保持畅通 粘液很容易吸出 粘液纤毛转运系统处于最佳工作状态 最佳湿度 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 雾化加湿 利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒 悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的 与加热蒸汽湿化相比 雾化产生的雾滴不同于蒸汽 水蒸汽受到温度的限制 而雾滴则与温度无关 颗粒越多 密度越大 气体中的含水量越多 湿化效率越高 雾化加湿 相同种类的雾化器 雾化气流速度越高 微粒直径越小 2 10 m直径的雾滴沉积在较小气道内 产生较强的湿化作用 由于雾化器以压缩气体为动力 喷出的气体由于减压和蒸发效应 其温度明显降低 起不到气道加温的作用 使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分 雾化时实际供给病人的潮气量大于所调潮气量 长时间应用可出现过度通气 现今临床上开始使用一种加热蒸汽湿化与雾化湿化两用的湿化装置 可根据需要自由切换 临床应用效果较好 气道内直接滴注加湿 通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化 滴入量根据病人情况确定 一般每日不少于200 250ml 持续滴注可用输液器 一般为4 6滴 分钟 输液泵持续气道内滴入湿化液气道湿化良好 未出现湿化不良及湿化过度 此方法易于控制湿化液量 湿化速度均恒 对病人的刺激性小 操作简单 热湿交换器 hme 通过呼出气体中的热量和水份 对吸入气体进行加热和加湿 因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化 减少呼吸道失水 但它不额外提供热量和水份 并且不同的hme对呼吸道的保水程度不同但若hme能保持吸入气体温度在34 则可与加热蒸汽温化 湿化一样应用于长期机械通气的病人 加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优于hme 吸湿性冷凝湿化器 人工鼻 其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用 呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入 从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温 vitaccam等研究报道 建立人工气道的病人 使用人工鼻可改善气道粘液性状和颜色 防止细菌进入气道 对吸入气体进行加热等 人工鼻具有细菌滤过和保水 保热等优点但由于不额外提供热和水份 对脱水 呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置 同时气道高阻力病人也不宜使用 湿化液选择 湿化液选择 无菌注射用水生理盐水0 45 氯化钠溶液5 氯化钠溶液 糜蛋白酶稀释液联合使用 无菌注射用水 系低渗液体通过湿化吸入 为气管粘膜补充水份 保持粘膜 纤毛系统的正常功能主要用于气道分泌物粘稠 气道失水多及高热 脱水病人 conwayjh等报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比 可显著增加排痰量 注射用水对气道的刺激较大 若用量过多 可造成气管粘膜细胞水肿 增加气道阻力 生理盐水 系等渗液体对气道刺激较小主要用于维持气道粘膜 纤毛正常功能失水后发生浓缩 对气道的刺激性增强 0 45 氯化钠溶液 再浓缩后浓度接近生理盐水对气道的刺激性比生理盐水小 5 氯化钠溶液 系高渗液体对气道的刺激性较大可从粘膜细胞内吸收水份 从而稀释痰液 并使之易于咳出主要用于排痰 糜蛋白酶稀释液 通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液主要用于痰栓 痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人但有人提出 糜蛋白酶可损伤气管粘膜 联合使用 可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液 陈汝纯等报道了以自制痰稀释液 灭菌生理盐水50ml 糜蛋白酶4000u 庆大霉素8万u 地塞米松5mg 气管内滴入 每次3 5ml 每2 3小时一次 以保持气道湿化 经30例重型颅脑损伤合并呼吸衰竭经鼻腔气管插管病人的临床应用效果观察 并与同期以灭菌生理盐水作气道湿化的30例病人对照分析 结果表明痰稀释液对保持气道湿化促使痰稀释排出 保持