消化科中西医结合诊疗常规.doc

一、慢性胃炎 慢性胃炎是各种原因所致的慢性胃粘膜炎性病变。由于粘膜的再生改造，可导致腺体萎缩，伴有肠上皮化生及异型增生等癌前组织改变。其病因比较复杂，一般认为与幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主，而饮酒、吸烟，饮食不节，精神因素，胆汁返流，各种慢性病以及损伤胃粘膜的药物等可引起或诱发本病。临床表现为胃脘疼痛、胀满、嗳气、纳差等症状。根据其病理变化及胃镜检查、活组织检查可分为以下三类： 1浅表性胃炎：病理可见上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有膜炎细胞浸润，病变较浅。胃镜可见胃粘膜充血、水肿、粘液增多、粘膜红白相间和糜烂，甚至出血等。临床表现以上腹部隐痛多见，其次为饱胀不适，嗳气、泛酸、恶心及食欲不振等症状。2萎缩性胃炎：病理可见上皮细胞变性，固有膜炎性反应和固有腺体萎缩，常伴有肠上皮化生及异型增生。胃镜可见胃粘膜色泽灰暗，灰黄或灰绿，血管透见，如伴有上皮细胞增生或化生改变，则粘膜增厚、粗糙，呈颗粒或结节性僵硬感。肠上皮化生是指胃粘膜内有类似肠腺上皮细胞生长；异型增生(不典型增生)是指正常细胞的异型性、异常分十匕和粘膜结构紊乱。临床表现以上腹部胀满较多见，伴有或不伴疼痛食欲不佳、乏力、腹泻等，病情较重时有出血、贫血、消瘦等症状。. 3肥厚性胃炎：本病类似消化性溃疡病。胃镜可见粘膜皱襞粗乱，粘膜色暗、水肿及松软感，易出血，偶有溃疡。临床表现为顽固性上腹部疼痛，无节律性，食物及碱性药物可缓解，有饥饿感和吐酸等，一般上腹部有压痛，有时表现反复上消化道出血症状。 慢性胃炎通常则指浅表性胃炎和萎缩性胃炎，两者可在同一病例中同时存在。至于肥厚性胃炎，由于胃粘膜活检有的显示正常，有的呈现萎缩性病变，因此尚待进一步研究。 浅表性胃炎和萎缩性胃炎可根据活检，按其程度分为轻、中、重三度。诊断通过胃镜及胃粘膜活组织检查为主要手段，其它如X线钡剂造影、幽门螺旋菌检查、胃分泌功能测定，有关抗体检测及泌酸功能、木糖吸收试验等均有助于诊断。 本病属于中医学“胃脘痛”、“痞满”，“胃痞”等证范畴。素问.六元正纪大论云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，食饮不下”。东垣十种医书云：“痞者，心下满而不痛是也，太阴湿，土，主壅塞，乃土来心下而为痞也”；张景岳杂证谟云：“凡喉间嗳噫，即有酸水如醋浸心，嘈杂不堪者，是为吞酸”。可参考前述之胃痛、痞满等论述。中国中医药学会内科脾胃组将萎缩性胃炎称为“胃痞”，其主要表现为心下痞满，闭塞不通，胀而无痛，触之无形，多伴有胃脘隐痛、嗳气、纳呆、乏力、大便不调等，以与其他慢性胃炎区别。总之，本病的发生多因外感寒邪，饮食失节，或内伤劳倦，情志不畅等，以致脾胃损伤，肝气犯胃而引起。临证浅表性胃炎以寒、热、实证为主，萎缩性胃炎则以虚、滞、瘀证为主。治疗以健脾和胃、疏肝理气为大法，视证调整方药。 1.诊疗标准 1.1诊断标准 上腹部疼痛、饱胀，消化不良，食欲不振等，少数患者可有上消化道出血。五肽胃泌素或增量组织胺胃液分析，测定基础泌酸量及最大泌酸量有助于功能诊断。X线钡剂检查可有胃窦部激惹现象，胃窦大小弯呈锯齿状，痉挛性收缩，胃粘膜皱襞粗乱等。胃镜检查分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，符合两者胃粘膜相，需作胃粘膜活检确诊。 1.2疗效标准 治愈：临床症状消失，食欲正常，胃酸分泌正常；胃镜所见及粘膜组织学改变基本恢复正常。好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常；胃镜所见及粘膜组织学改变减轻，或病变范围缩小。 1.3胃镜诊断(1)浅表性胃炎：粘膜增多附着在粘膜上不易脱落，用水冲。掉后，可见粘膜表面发红或糜烂剥脱，需要和咽下的粘液或十二指肠返流粘液相鉴别。一般返流粘膜含有气泡而且随蠕动而移动。小斑片状或线状发红，有的地方充血，有的地方不充血，故称斑状，发红的境界不很明显，色调鲜红。线状充血常见于皱襞隆起处。红白相间或花斑，为散在均匀的小红点，红点与红点之间的粘膜略显苍白，有点象麻疹患儿的皮肤，一般粘膜比较平整。水肿，粘液反光差，稍苍白，肿胀感。糜烂者表层粘膜剥脱，常有白苔，又可分为三型：隆起型，如丘疹状顶端有脐样凹陷；平坦型不高出周围粘膜；凹陷型，比周围粘膜低。糜烂的粘膜周围常有炎症表现。 (2)萎缩性胃炎：粘膜颜色改变：正常为橘红色，萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色；同一部位的粘膜深浅不致，红色强的地方也带灰白色，一般灰黄或灰白色的地方也有略隆起的小红点或红斑存在；萎缩粘膜的范围可以是弥漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶性，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。血管透见：萎缩初期可见到粘膜内小血管；重则可见到粘膜下的大血管如树枝状，暗红色，有时犹如在粘膜表面上，易与皱襞相混；胃底贲门的血管正常时也可见到，观察血管时要掌握好胃内压力。萎缩性胃炎也可合并浅表性胃炎；腺萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现，粘膜层变厚，此时不能看到粘膜下血管，只见粘膜表面粗糙不平，颗粒或结节僵硬感，光泽也有变化。 1.4萎缩性胃炎病理诊断 固有腺体萎缩，减少13以内者为轻度，减少1323者为中度，减少23以上者为重度。粘膜肌层增厚。肠上皮化生或假幽门腺化生(可有可无)。固有膜炎症(可轻可重)。淋巴滤泡形成(可有可无)。1.5中西医结合疗效标准(1)近期临床治愈：临床主要症状消失，次要证候基本消失或消失。胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度。活检组织病理证实胃镜所见；腺体萎缩、肠化和异型增生复常或消失。胃酸基本恢复正常，胆汁返流消失。 (2)显效：临床主要症状消失，次症基本消失。胃镜复查粘膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转。活检组织病理证实胃镜所见；腺体萎缩、肠化和异型增生恢复或减轻达两个级度以上(含两个级度)。胃酸分泌功能和胆汁返流改善，达原病异常值量的23以上。 (3)有效：主要症状明显减轻。胃镜检查粘膜病变范围缩小12以上，炎症有所减轻。活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。胃酸分泌和胆汁返流改善，达原病异常值量的12以上。以上几项均包括所有指标。 (4)无效：达不到有效标准之病例，而未恶化者。 (5)恶化：主要和次要症状明显加重。胃镜粘膜病变范围扩大达12以上，或病变表现有所加重，或伴发了其他病变。活检病理加重，炎症、腺体萎缩、肠化和异型增生，恶化上升1个级度。胃酸分泌功能和胆汁返流恶化，达原病异常值量的12以上。有以上指标之一即可判断。 2.辨证 2.1脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，食后腹胀，呕吐清涎，面色无华，四肢不温，神疲乏力，大便稀溏。舌质淡红、苔白，脉象沉迟。 2.2脾胃湿热：脘腹痞满，嗳气恶心，口粘而苦，渴不思饮，身重肢倦，大便不爽。舌质红、苔黄腻，脉象濡数。 2.3肝胃不和：胃脘胀痛，痛无定处，痞满不适，食后尤甚，嘈杂泛酸，胁痛易怒。纳食不馨，时欲太息。舌质淡红、苔薄黄，脉象弦细或数。 2.4胃阴不足：胃皖灼痛，口咽于燥，烦渴思饮，嘈杂似饥，干呕呃逆，心烦不寐。舌质红、苔少，脉象细数。 2.5寒热错杂：胃脘疼痛，胀满不适，或有灼热，口苦泛酸，恶心呕吐，便溏或干。舌质红、苔薄白或薄黄，脉象弦细。 2.6气滞血瘀：胃脘刺痛，固定拒按，夜间尤甚，胁腹胀闷，纳差失眠，甚则吐血、便血。舌质紫暗，或有瘀斑，脉象弦涩。 3.治疗3.1 中医治疗3.1.1 辩证论证 3.1.1.1 脾胃虚寒证 治法 健脾益气，温中和胃。方药 香砂六君子汤化裁：党参15g 白术12g 茯苓9g 陈皮9g 半夏12g 木香6g 砂仁9g 桂枝9g 白芍12g 生姜6g 水煎服。 3.1.1.2脾胃湿热证 治法 清热化湿，健脾和胃。方药 半夏泻心汤化裁：姜半夏12g 黄连6g 黄芩12g 生姜6g 苡仁15g 苍术9g 厚朴9g 元胡9g藿香9g 云苓9g 水煎服。 3.1.1.3肝胃不和证 治法 疏肝解郁，理气和胃。 方药 肝胃宁汤：柴胡12g 白芍12g 半夏12g 枳实9g 郁金9g 黄连6g 吴萸9g 川楝子9g 元胡9g 水煎服。3.1.1.4胃阴不足证 治法 酸甘濡润，滋养胃阴。 方药 一贯煎化裁： 沙参12g 麦冬12g 生地12g 枸杞子12g 当归9g 白芍9g 石斛12g 川楝子9g 绿萼梅9g 炙甘草6g 水煎服。3.1.1.5寒热错杂证治法 和胃缓急，辛开苦降。 方药 生姜泻心汤化裁： 生姜9g 黄连6g 黄芩9g 半夏9g 白芍15g 党参12g 良姜9g 甘草9g 水煎服。3.1.1.6气滞血瘀证 治法 理气化瘀，和胃止痛。方药 理气活血汤：乌药9g 香橼9g 丹参12g 三棱9g 莪术9g 赤芍12g 没药9g 元胡9g 水煎服。 3.1.2名医验方 3.1.2.1凉润降通法(河北中医学院 李恩复)：当归、川芎、乌药、瓜蒌、鸡内金各9g，白芍20g，茯苓、百合、石斛、菖蒲各12g，蒲公英15g，薤白6g，三七粉2g。疼痛为主者加香附、元胡各12g；胀满为主者加姜黄9g，川朴12g；嘈杂为主者加栀子、豆豉各6g；痞塞为主者加枳实15g，橘红9s；恶心呕吐者加苏叶、黄连各6g；背沉痛者加沙参15g，葛根20g。水煎，日2次服，3个月为1疗程。适用于慢性萎缩性胃炎。 3.1.2.2补中消痞汤(大连市中医院 李寿山)：黄芪、党参、白术、白芍、丹参各15g，枳实、桂枝、生姜、炙甘草各10g，大枣5枚。噫气矢气不畅者加佛手；脘中隐痛明显加元胡、香橼皮；脘腹拘急，气逆咽梗者加香附、苏梗；胁背胀痛加广木香、郁金；食少难消者加鸡内金、炒谷麦芽；大便溏泻者加茯苓；大便秘结者加肉苁蓉；贫血头眩者加当归、枸杞子。水煎服，日1剂。适用于萎缩性胃炎(服药3个月为1疗程)、浅表性胃炎。 3.1.2.3蒲连护胃汤(青海省中医院 陆长清)：蒲公英、党参、大贝母、法半夏各10s，黄连、川楝子、甘草各6g，干姜3g，白及、元胡各12g。水煎服，日1剂；或视证加味。研为细末，每次5g，日3次饭后服。适用于慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等。; 3.1.2.4滋胃饮(南京中医学院 周仲瑛)：乌梅肉6g，炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛、丹参、生麦芽各10g，炙鸡内金、玫瑰花各5g，炙甘草3g。视证加味，水煎服，日1剂。适用于萎缩性胃炎、消化性溃疡属阴虚胃痛、胃酸缺乏者。) 3.1.3简易治法3.1.3.1 丹参15g，川楝子9g，水煎服。 3.1.3.2黄连5g，吴茱萸6g，水煎服。 3.1.3.3香附9g，高良姜9g，水煎服。 3.1.3.4白芍15g，甘草15g，水煎服。 以上渚方有缓急止痛作用，可用于各证之胃痛、嗳气泛酸者。 3.1.3.5绞股蓝6g，茶叶3g，开水冲泡代茶饮。3.1.3.6白花蛇舌草、蒲公英各15g，开水冲泡频饮。 以上用于萎缩性胃炎肠腺化生者。二、慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎是胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩，数量减少，黏膜层变薄，黏膜肌层变厚的疾病，根据发病部位的不同，将发生病变在胃体部的称为A型萎缩性胃炎，病变在胃窦部的称为B型萎缩性胃炎，胃体、胃窦部皆有萎缩者则为AB型萎缩性胃炎。 萎缩性胃炎的发病率随年龄增长而增加。芬兰对一组16-65岁的健康人进行观察，发现其中患慢性萎缩性胃炎者，在16-30岁组仅占9，而在5165岁组则高达53。年龄每增加10岁，平均递增率为14。法国则有报道，65岁以上的一般人群中，每100人中有45人患轻度胃炎，29人显示重度萎缩性胃炎；日本亦因慢性萎缩性胃炎在老年人群中的发病高而认为该病在老年人中是一种“半生理现象”。我国国内所报道的资料也表现出慢性萎缩性胃炎的发病率随年龄而递增，50岁以后有中、重度病变者超过半数，如果将男女分别计算，中、重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性为高，高龄组男性发病率可达80左右。 慢性萎缩性胃炎在中医学中无系统完善的记载。根据其临床症状表现，该病可归纳入“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“反酸”等范畴，1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议上通过了慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”诊断的意见。慢性萎缩性胃炎在中医学的发病中认识较为复杂，主要与饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。其病在胃，与肝脾有密切关系，病机变化可由气虚、气滞到血虚、血瘀，可由标实与本虚相互夹杂，亦可虚寒中夹有湿热。西医西药以对症治疗为主，疗效不甚确切，而中医药在近10余年中对该病的研究突飞猛进，取得了大量的基础研究资料及良好的临床效果，中药治疗萎缩性胃炎疗效确切，副作用少，具有很大的优势。 1.诊断1.1临床表现;1.1.1症状 常与萎缩性胃炎程度不一致。 1.1.1.1疼痛：一般为中、上腹部隐痛，也可发生在右上腹，多于进食后发作。若伴有慢性胃炎急性发作或伴消化性溃疡则疼痛较明显，部分萎缩性胃炎患者可无上腹隐痛。 1.1.1.2消化不良：多数萎缩性胃炎病人有消化不良证候，如上腹胀满、嗳气、恶心、反胃、食欲不振、反酸、烧心等，以进食后多见。胃镜或上消化道造影检查无溃疡及占位性病变。 1.1.1.3肠道功能紊乱：约有半数以上的萎缩性胃炎病人出现便秘或便溏等肠道功能紊乱证候，伴下腹胀气、肠鸣。大便常规无异常，且纤维结肠镜检查无结肠炎症或溃疡等病变发现。萎缩性胃炎病人的临床证候无特异性表现，并且证候程度之轻重与病变的程度无相关性。1.1.2体征 萎缩性胃炎病人无特异性体征，因此，体格检查对萎缩性胃炎的诊断帮助不大。病人可出现上腹部轻度局限性压痛或不适。 1.2检验与检查 1.2.1 胃镜检查及胃黏膜活检 纤维胃镜或电子胃镜及胃黏膜病变组织的活检对萎缩性胃炎的确诊具有诊断价值。萎缩性胃炎在胃镜下的主要表现为：失去正常黏膜的橘红色，代之以灰白色，且色调不均匀；胃黏膜呈现明显的红白相间，有较大片的苍白区；黏膜皱襞细小，甚至平坦，反光度增强，黏膜下血管显露；有时可见散在不规则的颗粒或结节，为增生性改变；杂以浅表性炎症或糜烂出血。以上表现常呈局灶性分布。活组织发现黏膜层有炎症及纤维化，腺体广泛破坏，腺体减少半数以上，出现肠上皮化生或假幽门腺化生；黏膜层变薄，黏膜肌层增厚；有时可合并腺窝增生而使黏膜层变厚，称为“过形成”；萎缩性胃炎进一步发展为胃黏膜萎缩时，黏膜内炎症几乎消失，胃固有腺体明显萎缩，甚至消失，并且为修复后的纤维组织和残存的其它间质成分所代替。 1.2.2 X线钡餐检查 此检查对萎缩性胃炎的诊断价值不大，在X线下可无异常变化。B型萎缩性胃炎或可表现为胃窦部黏膜皱襞呈结节状增粗，或黏膜皱襞排列紊乱。 1.2.3 胃液分析 测定基础胃酸分泌量(BAO)和应用刺激物后的最大胃酸分泌量(MAO)。国内多以五肽胃泌素为刺激物做试验。萎缩性胃炎者胃酸分泌量可减少或缺乏。 1.2.4 血清胃泌素含量测定 在B型胃炎一般正常，在A型胃炎常升高，尤其在恶性贫血者升高更加显著，可达1000pg/ml以上。 1.2.5 血清壁细胞抗体测定 对A、B两型萎缩性胃炎的鉴别诊断有意义。 表1-1 A型和B型萎缩性胃炎的鉴别表 项 目 A型 B型 主要病变部位 胃体 胃窦 胃酸分泌 很少甚至缺乏 稍低 血中胃泌素 增高 正常 血中壁细胞抗体 常有 一般无 血中内因子抗体 可有 无 发病率 低 较高 发病机理 与免疫有关 与十二指肠液、胆汁反流有关 临床表现 可伴恶性贫血 常有腹痛、消化不良 家族史 可有 无 胃癌 甚少 少 1.2.6越来越多的资料表明，Hp与活动性胃炎、消化性溃疡、萎缩性胃炎或伴肠上皮化生及不典型增生的发生显著相关，因此建立了多种检测Hp的试验方法，如胃镜黏膜活检标本特殊染色检查、细菌培养、免疫学试验及与细菌代谢有关的13C尿素呼吸试验、l4C尿素呼吸试验。: 1.3诊断标准 1.3.1长期反复发作或间断发作上腹部隐痛，腹胀，进食后加重，伴嗳气、恶心、食欲减退、腹泻或便秘，也有的病人临床症状不明显，仅在胃镜检查时发现胃黏膜萎缩性变化。. 1.3.2 可有上腹部或剑突下深压不适感或深压痛。1.3.3 X线钡餐造影可见胃黏膜粗大或排列不规整，在有些病人可无异常发现。 1.3.4胃镜检查与活组织检查可对本病作出明确诊断。在胃镜下可见胃黏膜失去正常黏膜的橘红色，代之以苍灰色，且色调不均匀；黏膜呈现明显的红白相间，有较大片的苍白区；黏膜层变薄，黏膜皱襞细小，甚至平坦，反光度增强，黏膜下血管显露；有的可见散在不规则的颗粒或结节，为增生性改变，黏膜层增厚；上述改变杂以浅表性炎症、糜烂性出血。组织学检查发现黏膜层有炎症及纤维化，腺体因被破坏而数量减少，腺体减少1乃以下者为轻度萎缩性胃炎，减少23以上者为重度萎缩性胃炎，介于两者之间者为中度萎缩性胃炎；也可出现肠上皮化生或假幽门腺化生；黏膜层变薄，黏膜肌层增厚，黏膜萎缩可合并腺窝增生而使黏膜层变厚，称为“过形成”。 1.3.5 实验室检查 胃液分析时采用五肽胃泌素试验测定全部壁细胞的最大分泌量，正常胃液pH值为1.31.8，如刺激后最大分泌量的pH值6.0时，可诊断为胃酸缺乏。在A型萎缩性胃炎胃酸分泌很少或缺乏；B型萎缩性胃炎可稍低或正常。血清胃泌素含量测定在A型萎缩性胃炎时往往上升，尤其有恶性贫血者上升更加显著，可高达1000pgm1以上，在B型萎缩性胃炎可正常或稍低；血清壁细胞抗体测定对A、B型萎缩性胃炎鉴别诊断有意义，A型萎缩性胃炎常有此抗体，而B型萎缩性胃炎一般无该抗体。1.4鉴别诊断 1.4.1 消化性溃疡 胃或和十二指肠球部溃疡病人有长期反复发作性上腹部疼痛，并有规律性及节律性，疼痛也可在夜间发作，并可伴反酸、烧心等证候。X线检查可见到溃疡龛影，胃镜检查可见到活动期溃疡，临床应用止酸药物有效。 1.4.2 慢性浅表胃炎 慢性浅表性胃炎临床表现与萎缩性胃炎的表现有一致，证候均不特异，可有上腹部隐痛、腹胀、嗳气、烧心等，无规律性，亦无特殊体征，通过胃镜检查及病理组织学检查可明确诊断。V 1.4.3 胃癌 胃癌病人临床多表现为上腹部隐痛、腹胀、嗳气、痞满不适、食欲减退等，老年人或晚期病人出现消瘦、体重下降、消化不良、隐性胃肠道出血等，X线钡餐检查可见胃黏膜皱襞排列紊乱和病变处充盈缺损，胃镜检查可见到癌肿病灶。但有25的良性胃溃疡特别是胃角部，较大溃疡中存在胃癌病灶，因此对上述胃溃疡应结合活组织检查，警惕溃疡型胃癌的发生。/ 1.4.4 慢性胆道系统疾病 慢性胆囊炎、胆石症及慢性胰腺炎等均可表现为上腹隐痛、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等，但上述证候无明显规律性，且女性多于男性，主要为右上腹部隐痛、钝痛或右肩胛区疼痛，右上腹不适或腹胀，进食油煎或多脂食物后加剧。 慢性胆囊炎急性发作或结石进入胆囊管或胆总管导致梗阻时，可出现高热、寒战、恶心、呕吐及胆绞痛的典型表现；慢性胆囊炎病人右上腹压痛及叩击痛为重要体征，墨菲征阳性，超声波检查与X线胆囊造影可明确诊断。% 1.4.5 胃黏膜脱垂 本病临床缺乏特异性证候和体征，病人可出现中、上腹部隐痛、烧灼痛并可向后背部放射，右侧卧位时症候加重，左侧卧位时较少发生或不发生；可有上腹部压痛，制酸药物有时可缓解症候，但效果远不如消化性溃疡显著；胃镜检查时可发现胃窦部粗大的数条黏膜皱襞纵行伸人幽门；X线钡餐检查有肯定的诊断价值。 2.分证特征 根据中药新药临床研究指导原则制定。 2.1 气滞证 主证：胃脘胀痛，两胁胀闷；遇情志不遂则加重；嗳气或矢气则舒；易怒，善太息。次证：胸闷食少；泛吐清水；舌苔薄白；脉弦。具备主证兼具主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。 病机：肝气郁结，横逆犯胃。 2.2 郁热证 主证：胃脘痛热急迫，有灼热感；食入疼痛无明显缓解，或食人易痛；口干而苦；舌红，苔黄；脉弦或数。 次证：喜冷饮；吞酸，嘈杂；烦躁，易怒；便秘。 具备主证兼具备主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。 病机：肝郁化热，邪热犯胃。6 _* f$ M/ ; H- z j/ z 2.3 阴虚证 主证：胃脘隐隐作痛，空腹时加重；似饥而不欲食，口干不欲饮；舌红少津，有裂纹，少苔或无苔。 次证：口干舌燥，纳呆干呕；大便干结；手足心热。 具备主证兼具主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。病机：胃阴不足，胃失濡养。:2.4 虚寒证 主证：胃痛隐隐，喜温喜按；每遇冷或劳累发作则加重；空腹痛重，得食痛减，食后腹胀；舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。 次证：倦怠乏力，神疲懒言；畏寒肢冷；大便溏薄。 具备主证兼具备主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。 病机：中阳不足，胃失温煦。 2.5 瘀血证 主证：胃脘痛如刺如割，痛处不移；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑。 次证：疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷，汗出；呕血或黑便史。 具备主证兼具次证1项，即可确立诊断。 病机：久病人络，瘀血阻胃。 3.治疗3.1 中医治疗3.1.1辨证论治3.1.1.1气滞证 x9 k; a8 V1 i* V0 t 本证多见于慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流及胃肠动力减弱者，镜下见胃黏膜以白为主或苍白，黏膜下血管显露，胃潴留液呈黄绿色，或胃黏膜粗糙不平。! I5 l8 j& b( r( 治法：疏肝和胃，理气解郁。9 R) R) v N. z R# m/ t4 D 常用方药：柴胡疏肝散加减。! o4 W7 X7 F0 m6 Y J 柴胡6g白芍15g枳壳10g川芎10g香附10g木香6g丹参30g莪术10g当归10g1 加减：疼痛较重者加延胡索、白芷、皂刺理气活络止痛；喜暖畏寒、胃脘部冷痛者加肉桂、乌药温中散寒止痛；空腹疼痛伴反酸者加乌贼骨、浙贝母、白芷制酸和胃；腹胀痞满、嗳气频繁者加厚朴、苏梗、片姜黄、肉桂理气消胀；兼便秘者加伏龙肝、钩藤、茯苓、陈皮、肉苁蓉平肝导滞、理气和胃；兼阴虚口干、舌红少津者加沙参、麦冬、乌梅、生地养阴益胃。7 , R: G4 u8 R 备选方：推气散(医学正传)合桃仁四物汤，药用肉桂、枳壳、片姜黄、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、熟地、甘草。* M6 d4 : T1 R$ z 临证事宜：本证与情志不畅关系密切，应注意调节情绪，避免过度紧张的工作与生活。本证胃脘胀痛较明显，宜舒肝柔肝，少用补益之品，以免阻滞气机。9 q; O# |! a/ w5 C( E- b 3.1.1.2郁热证9 U5 b h- J! f8 N) G/ L/ G5 : c& M 本证以慢性萎缩性胃炎伴Hp阳性活动期或伴慢性胆囊炎者多见，或见于慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜片状糜烂者。镜下见胃黏膜红白相间以白为主或苍白，局部充血者，或见黏膜糜烂，或有胆汁反流，Hp检测呈阳性。3 Z! C, m7 k) f% Q8 4 k$ a 治法：清热解郁，健脾和胃。 v+ o# Kt% u: b4 h0 N 常用方药：左金丸合泻心汤加减。: j: X( z9 z9 X! y% ( d5 C( W 黄连3g吴茱萸1g黄芩10g大黄6g蒲公英30g白芍15g丹皮10g丹参30g枳壳10g7 k0 q2 w+ D- r l 加减：火热伤阴，舌红少苔加麦冬、沙参、乌梅、生地滋阴养胃；胃脘部疼痛明显并见胃黏膜急性糜烂者加生地、苡米、杏仁利湿清热；伴反复发作胃或十二指肠球部溃疡者加麻黄、白芥子、熟地、阿胶、肉桂、炮姜、浙贝母、白芷温阳散寒疗疮疡；伴慢性胆囊炎或胆石症者，口苦、脘胁作痛，减芩、连，加柴胡、郁金、栀子、枳壳。( A: S7 Q T8 g. P3 d7 u1 w( J 备选方：丹栀逍遥散，药用丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、干姜、甘草。: F6 f3 n. Z9 m& i* Q! N 临证事宜：饮食宜清淡，忌辛甘厚味；苦寒之品不宜久用，以防苦寒败胃，辛燥伤阴；有胆囊炎、胆石症及胆汁反流者，不宜使用黄芩、黄连、黄柏等苦寒清热药，因其含生物碱以免加重碱性反流液对胃黏膜的刺激。5 p; * B/ O9 U; c 3.1.1.3阴虚证+ c u. & d0 : w; h 本证多见于胃手术后残胃萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎伴更年期内分泌紊乱者。镜下见胃黏膜苍白或红白相间以白为主，黏膜下血管显露。残胃腔内黄绿色潴留液。0 n8 E0 c( E d6 B) c4 _6 * U 治法：养阴益胃，活血祛瘀。% l0 X; 2 v5 c: W8 G7 N5 m4 X 常用方药：益胃汤。, O: P% _) t$ g, g! Z2 E 沙参15g麦冬15g乌梅15g木瓜15g白芍15g当归10g赤芍15g丹参30g甘草5g! m( 加减：胃脘隐痛较甚者加延胡索、皂刺理气止痛；体倦乏力者加黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气和胃；兼便秘者加首乌、枸杞子、肉苁蓉、伏龙肝、钩藤、茯苓、陈皮养阴润肠软便；伴心烦易怒，自汗盗汗者加女贞子、旱莲草、仙灵脾、菟丝子、生熟地、黄柏、当归益肾阳滋肾阴。9 w, X8 , e0 O* q) x* y 备选方：一贯煎，药用川楝子、沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子。1 x* g Y4 A5 C9 N 临证事宜：对残胃炎胃阴虚胆汁反流者，用药忌苦寒之黄连、黄芩类，一防苦寒败胃，二因残胃炎病人胃酸浓度低，碱性药物加重对胃黏膜的刺激，且应忌刚用柔，以免更伤胃阴。6 r% 4 E7 Q/ g( 3.1.1.4虚寒证0 t w4 - A9 EK b. ?/ M4 ? 慢性萎缩性胃炎多见此证。另外还见于萎缩性胃炎并发慢性、反复发作性消化性溃疡者，镜下见胃黏膜苍白或灰白，黏膜变薄，黏膜下血管显露；或见胃黏膜伴有溃疡，表面覆以白苔。) I! T7 B. S R5 P 治法：温中健脾，益气和胃。 m- v7 z1 5 x, u$ X Z( 常用方药：黄芪建中汤加减。. v- e! t4 G B% B K% n 黄芪30g桂枝5g党参15g白术10g茯苓10g干姜5g半夏10g川芎10g甘草6g+ W 加减：疼痛较甚，遇冷加重者加皂刺、川乌温中散寒止痛；泛吐清水或呕吐者加泽泻、猪苓、麻黄、石膏、杏仁利水渗湿，消除水肿以止呕逆；反酸、烧心、夜间疼痛，镜下见胃黏膜溃疡者加麻黄、白芥子、熟地、阿胶、肉桂、炮姜、白芷、浙贝母、乳香、没药、蒲公英、双花温中散寒，抑酸和胃；下腹冷痛便溏者加附子、川椒、肉豆蔻、补骨脂、五味子温肾暖脾，涩肠止泻。( t c- X3 h1 dW: $ ) e( T* k# W 备选方：理中汤，药用人参、干姜、白术、甘草；或当归四逆汤，药用当归、细辛、桂枝、木通、白芍、甘草。% X4 Z# x* ! P9 _$ T7 a 临证事宜：注意保暖、防寒，少食或禁食生冷食品。. S2 X2 A% Q: h; q _; e, N 3.1.1.5瘀血证 m( P $ I9 4 y, A6 y 本证多见于慢性萎缩性胃炎(中或重度)伴肠上皮化生及不典型增生(中或重度)者，镜下除见胃黏膜苍白、黏膜下血管显露，还见胃黏膜粗糙不光滑，呈结节隆起散在多发或呈片状鹅卵石样隆起；口腔黏膜黯红或紫黯，牙龈黯红或有隆起结节。$ p( h8 9 ( b9 + a 治法：祛瘀散结。5 Z3 O# D7 5 k W2 ( d; T 常用方药：桃红四物汤合丹参饮加减。/ Z. H J/ s! p3 s 丹参30g檀香3g(后下)桃仁10g红花5g三棱10g莪术10g川芎10g赤芍10g当归10g炮山甲10g王不留行15g鸡内金10g党参15g甘草6g; KH3 m: ?- J# X A 加减：疼痛较重者加皂刺、乌药、川乌、荜茇温经祛瘀定痛；气滞腹胀嗳气者加枳壳、片姜黄、肉桂、苏梗、厚朴理气导滞除胀。+ S/ Z+ Y/ r2 U$ v 备选方：失笑散，药用蒲黄、五灵脂。# W: r( j6 l& S# d0 h 临证事宜：在慢性萎缩性胃炎兼见急性发作或活动性溃疡并发消化道少量出血时，活血化瘀药宜选择应用，以免加重出血。另外，在萎缩性胃炎的治疗过程中，当根据所伴发的病情不同而审因论治，如伴胆汁反流者宜理气降逆，活血化瘀；伴残胃炎者宜养阴益胃，活血化瘀。! j , T; k/ l 3.1.2其它疗法; ) x Q& s( , ) ( b 中成药- p4 * a# V4 Yu* S. a6 r 3.1.2.1气滞证，用胃苏冲剂或气滞胃痛冲剂，皆为每次1包，每日3次。) z$ p# + b M7 a 3.1.2.2郁热证，用胃宁冲剂，每次1包，每日3次。1 v/ m; H2 g6 ; K$ Q. g 3.1.2.3血瘀证，用丹桂香冲剂或荜铃胃痛冲剂，皆为每次1包，每日3次。3 v) w* U9 O 3.1.2.4阴虚证，用养胃舒胶囊，每次2粒，每日3次；或用养胃冲剂，每次1包，每日3次。( D4 n$ t* b 3.1.2.5虚寒证，用丹桂香冲剂，每次1包，每日3次；或用温胃舒胶囊，每次2粒，每日3次。7 Y7 u% ?: 6 n- A& j8 O1 t 3.2 西医治疗 3.2.1 药物治疗 3.2.1.1 维酶素 维酶素每日3次，每次0.818，口服治疗慢性萎缩性胃炎多有报道。但多数中药制剂与之作疗效对照，该药疗效往往低于中药。 3.2.1.2 铋剂 因慢性萎缩性胃炎与Hp有一定关系，故临床上对于Hp阳性的萎缩性胃炎病人可采取联合服用铋剂的治疗方法，以清除Hpo但铋剂可致黑便及胃脘部偶有不适，一般使用34周，应避免长期服用。 3.2.1.3 胃肠动力药 慢性萎缩性胃炎病人多因胃肠动力减弱造成腹胀痞满、嗳气、纳差等证候，故临床常用多潘立酮(吗丁林)等胃肠动力药物促进胃排空及肠蠕动，减轻或消除腹胀等证候。* 3.2.2 辅助治疗 3.2.2.1避免过度的劳累及精神紧张，保持乐观的情绪；避免暴饮暴食或饥饱无度，避免过度生冷及过烫和刺激性食物。 3.2.2.2戒烟 萎缩性胃炎病人应戒烟：有报道表明烟草中尼古丁等有害成分不利于血液循环，对萎缩性胃炎的恢复不利。 3.2.2.3饮酒方面 避免过多饮用烈性酒而加重对胃黏膜的损伤作用。平日只可适当少量饮用低度酒，有促进血液循环之作用。 3.2.2.4镇痛剂、镇静剂 因阿司匹林、非类固醇类抗炎药对胃黏膜的损伤作用，因此对慢性萎缩性胃炎病人应尽可能避免使用此类药物。 4.疗效评定标准 4.1 中医证候疗效评定标准 4.1.1临床治愈：主证与次证全部消失。 4.1.2显效：主证与次证均有明显改善，或个别主证轻度改善，但次证全部消失。 4.1.3有效：主、次证均有改善，或主证未有改善，但次证全部消失。4.1.4无效：主、次证均无改善。4.2 胃镜疗效评定标准 4.2.1临床痊愈：胃黏膜红润，无苍白区及黏膜下血管透见，黏膜光滑。4.2.2有效：胃黏膜红白相间，以红为主，或苍白区较治疗前减少50以上，或隆起结节较治疗前减少50以上。 4.2.3无效：黏膜苍白区及血管透见，隆起结节较治疗前减少不足50。 4.3 病理组织学疗效评定标准 4.3.1治愈：胃黏膜呈慢性炎症，不伴有肠上皮化生及不典型增生。 4.3.2有效：腺体萎缩，肠化及不典型增生减轻12级。. 4.3.3无效：腺体萎缩，肠化及不典型增生较治疗前无变化。 三、功能性消化不良 功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)又称非溃疡性消化不良non-ulcerdistemper，NUD)及X线阴性(X-way negative)。非器质性(non-organic)、诊断不明(undiagnostic)、特发性(idiopathic)消化不良，亦有称原发性消化不良、胀气性消化不良、上腹不适综合征等，目前采用前两种术语为多。笔者认为这两种提法均有不妥之处，功能性消化不良给人们的印象是仅排除了消化性溃疡。随着研究的进展，此类病人可能存在神经通路的异常及胃肠激素分泌的紊乱，所以尚难以找出合适的术语。本文暂采用功能性消化不良一词。 FD的范围是什么?包括哪些症状?病程有多长?由于对这些问题的回答不同。造成目前FD研究资料的非可比性，过去10年间对FD研究十分广泛，但定义仍难以统一。表1-1列近年来提出的FD定义。 尽管存在争论，但多数学者认为FD病人以上消化道症状为主，需排除上消化道器质性疾病，内镜下食管炎、糜烂性胃炎应除外，而作为研究需除外肠易激综合征。症状持续多长时间才称为FD，目前有4周和3个月两个时间界限，我们认为4周比较符合临床实际情况。 综上所述，目前较为公认的FD的定义有：(1)1988年ColinJonesde等综合各家意见指出FD的定义，即上腹部或胸骨后疼痛，不适，烧灼感，恶心，呕吐，或其它上腹部症状。而无局部或全身器质性疾病的证据，持续4周以上者1。(2)1991年Talley对功能性消化不良的定义；至少持续1个月的慢性或复发性腹痛；在25的时间内有症状存在；没有已知的能解释这些症状的器质性疾病或手术的临床、生化、内镜或超声的证据。 表1-1 近年关于FD的定义表 作者(时间) 定 义 TalleyPiper(1986) 间断或持续存在上消化道症状(腹痛、不适、恶心)4周以上，与劳累无关 Talley&Piper(1988) 慢性、复发性上腹痛或恶心3个月以上，与进食有关或无关 Colin-Jokies(1988) 上腹或胸骨后痛、不适、烧心、恶心、呕吐等上消化道症状 Barbara(1989) 发作性或持续性腹部症状，多与进食有关 Jones(1990) 消化不良症状持续存在!Heading(1991) 发作性或持续腹部症状，排除上消化道以外病变 Ta11ey(1991) 上腹部症状时间超过4周: i, T& V% V0 q Stanghellin(1992) 症状包括上腹部不适或疼痛、早饱、腹胀、恶心、呕吐、厌食、烧心、反流，下腹痛、腹泻除外 Schlemper(1993) 上消化道症状至少3个，病程在3个月以上. Cream(1994) 发作性、复发性或持续性上腹部症状在4周以上 张锦坤(1989) 慢性上消化道症状，跟踪2-5年，2次以上内镜检查，未发现器质性病变 每个人都曾有过轻重不同、持续时间不等的消化不良症状，由于对日常生活影响程度不同、精神状态不同，有些并未在意，有些却经常就诊。人群中消化不良的定义不同、研究对象和计算方法不同，使其结果差异甚大，而FD的人群发病率难以统计，尚无准确的资料。有报导其患病率高达2030，年发率在1以上，占消化门诊的50左右。3西方对消化不良流行病学调查证实人群发病率约为1978(表1-2)。而有消化不良症状者相当部分病人内镜检查为正常(表1-3)，其中绝大多数属FD。随着认识的提高，FD病人数在逐渐增加，成为消化内科最常见的症候群。. 表1-2 人群消化不良的发病率统计表 作者(年代) 国家 调查人数 消化不良发病率 过去曾有 近来有（时限）: Doll等(1951) 英国 5951 31(5年) Weir等(15) 英国 1494 26 23(5年) Banke等(1975) 丹麦 1839 26 ebel等(1976) 美国 335 36 一 Hollnagel等(1982) 丹麦 1052 31 25(1年) Shirhow等(1985) 澳大利亚 4558 34 Tibblin等(1985) 瑞典 3304 19(3个月) Kristensen等(1989) 挪威 553 21 一 Jones等(1989) 英国 2066 63 38(6个月)* Jones等(1989) 英国 7428 41(6个月) 表1-3 消化不良病人内镜检查结果表 作者(年代) 调查人数 内镜检查正常率() Barrns等(1974) 50 40 Fisher(1977) 304 39 Hddstock等(1979) 728 52 Beavis(1979) 187 30 Gear&Bomes(1980) 346 48 Sauders等(1986) 559 31 Jones(1986) 354 24 Tohannessen等 (1986) 936 32 Wolliams等(1988) 687 49 张锦坤等(1989) 267 17.6 FD病情虽然不重，危害性却不小，对社会生产力的影响甚大。其发病机制至今未明，多数学者认为本病发病与精神神经功能紊乱、慢性胃炎、幽门螺杆菌(HP)感染及胃肠运动功能障碍有关。约有4060的FD患者胃黏膜活检可发现HP，其血清抗体滴度亦高出正常人2倍，加上HP与慢性胃炎特别是活动性胃炎关系密切，因此是HP通过致慢性胃炎而引起FD的症状应予考虑。对胃运动功能障碍与本质的关系近年来研究较多，通过胃电检查、腔内测压、核素扫描等运动功能检查发现12上患者胃电活动异常，胃窦低张，胃排空延缓，致使食物排空延迟，尤以固体食物为然。胃动力药物的良效亦提示本病与胃运动失常有关。胃运动障碍可由中枢神经