重症胰腺炎护理常规.doc

重症胰腺炎护理常规一、护理评估1. 既往史与诱因：有无胆道疾病和慢性胰腺炎病史。2. 生命体征、腹痛部位、性质、持续时间及有无放射痛、呕吐、休克、发热，有无进行性腹胀，肛门有无排便排气。3. 实验室检查：血、尿淀粉酶、血糖、血钙4. 有无焦虑、恐惧等不良情绪，家庭经济承受能力。二、护理问题1. 疼痛 与胰腺及周围组织炎性刺激有关。2. 体温过高 与急性胰腺炎组织坏死或感染有关3. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使患者营养摄入减少，疾病应激使患者处于高代谢状态有关。4. 有体液不足的危险 与渗出、出血、呕吐、禁食有关。5. 低血糖高血糖 与胰腺炎破坏胰岛细胞有关6. 生活自理能力缺陷（洗漱、如厕、更衣） 与患者禁食水、发热或腹痛等导致的体质虚弱有关7. 潜在并发症：感染、出血、胰瘘、肠瘘、休克、ARDS等8. 焦虑 与担心疾病预后有关9. 知识缺乏 缺乏疾病相关知识三、护理措施1. 一般护理（1）卧床休息，取舒适卧位，保证睡眠。休克时，安置休克卧位。（2）轻型患者可予少量米汤或藕粉等清淡饮食，不宜进蛋白质与脂肪及酸性食物。中度患者禁食1-3天，病情好转后可渐进食半量糖类，无不适给全量，逐渐进食蛋白质与脂肪。重度患者绝对禁食，另行胃肠减压直至腹痛消失，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。必要时行肠外营养支持。（3）做好口腔护理，皮肤护理，会阴部护理，保持大小便通畅，并观察大便和胃液的颜色。2. 病情观察（1） 观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，应观察和记录引流量及性质。观察腹痛的性质、部位、程度及体征变化，定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好血气分析的测定。（2） 观察病人皮肤黏膜的色泽、弹性，判断失水程度。准确记录24小时出入量，作为补液的依据。（3） 并发症观察：注意病人血压、神志、尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现应积极配合医生进行抢救。如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。3. 特殊护理（1） 疼痛护理：协助患者取舒适卧位以缓解疼痛，禁食、胃肠减压以减少对胰腺的刺激及降低胰酶活性，对腹痛较重者遵医嘱使用哌替啶镇痛、阿托品解痉并予胰酶抑制药物，禁用吗啡，因吗啡可使奥狄氏括约肌痉挛加重病情。（2） 防止休克，维持水电解质平衡：禁食患者每天液体入量常需达到3000ml以上，应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血量并维持水、电解质平衡，注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度。（3） 维持有效呼吸形态：保持气道通畅预防肺部感染，观察呼吸形态如患者出现严重呼吸困难及低氧血症，应给予气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸并做好相关护理。（4）引流管护理：分清引流管放置的位置和作用，准确标记各引流管并与相应的引流袋连接，妥善固定、防脱出、保持管道通畅，密切观察引流液的量、颜色、性状并做好记录，及时倾倒引流液、定时更换引流瓶及引流袋，严格技术操作，防止逆行感染。4. 予以心理护理，作好心理疏导，取得病人信任，减轻焦虑与恐惧心理。四、健康教育1. 指导病人及家属了解本病的诱因，指导合理饮食。2. 指导病人生活规律，劳逸结合，避免暴饮暴食、酗酒，预防复发。3. 指导病人如有胆道疾病应积极采取治疗措施。剧烈腹痛时应立即就诊。4. 因胰岛内分泌功能不足而表现糖尿病的病人，