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文档简介

重庆市医疗保险定点零售药店申请书申 请 单 位 申 请 时 间 年 月 日 重庆市社会保险局统一印制 药店名称营业执照注册号药品经营许可证号GSP认证证书编号所有制形式药店负责人联系电话法定代表人是否独立法人是（ ）否（ ）医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数药店地址邮政编码营业面积平方米仓储面积平方米单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称人人人营业人员人其他人员人合计人药师配置情况姓 名性 别年 龄技术资格发证日期证书编号药店经营范围经营 药品品种情况品种类 别 处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保自费24小时服务方式夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班是（ ）否（ ）上二年度销售情况年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计是否经营中药饮片是（ ）否（ ）近三年内有无药品质量方面的违法行为有（ ）无（ ）工作人员参加社会保险的情况总人数（人）应参保人数（人）实际参保人数（人）参保率上级公司名称上级公司地址申报内容法人代表签字： （单位公章）年 月 日申报当事人姓名联系电话（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品药 品监 督管 理部 门证 明 签字（公章）：年 月 日物 价部 门证 明备注签字（公章）：年 月 日注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指药品目录所列的非处方药品
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