临床护理实践指南 第十章.doc

临床护理实践指南（2011版）第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十章 急救技术急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。护士作为专业的医务人员，必须熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救措施，以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量。一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）（一）评估和观察要点。1.确认现场环境安全。2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（二）操作要点。1.立即呼救，同时检查脉搏，时间10s，寻求帮助，记录时间。2.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3.暴露胸腹部，松开腰带。4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。6.按压和通气比30:2。7.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（三）注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/22/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过度通气。4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。二、环甲膜穿刺（一）评估和观察要点。确认患者咽喉部有异物阻塞。（二）操作要点。1.患者去枕仰卧，肩背部垫起，头后仰。不能耐受者，可取半卧位。2.甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点。3.常规消毒穿刺部位，戴无菌手套。4.术者左手以食、中指固定环甲膜两侧，右手持粗针头从环甲膜垂直刺入。5.接注射器，回抽有空气，确定无疑后，垂直固定穿刺针。（三）注意事项。1.勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。2.穿刺过程中，出现心跳骤停应立即行心肺复苏。3.如遇血凝块或分泌物堵塞针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗。4.若穿刺部位皮肤出血较多，应注意止血，以免血液返流入气管内。5.穿刺针留置时间不宜过长。6.下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺。三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）（一）评估和观察要点。评估患者气道梗阻程度：患者抓住颈部，出现进行性呼吸困难，如干咳、发绀、不能说话或呼吸，提示哽噎；进一步询问患者：“您是噎住了吗？”并得到确认，患者如不能说话、咳嗽逐渐无声、呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应，提示严重气道梗阻。（二）操作要点。1.意识清醒患者。（1）取立位或坐位。（2）术者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳、大拇指侧放在患者腹部中线，脐部上方，剑突下，再用另一只手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。2.昏迷患者。（1）仰卧头转向一侧并后仰。（2）术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一手掌跟置于患者腹部，位于脐与剑突之间，另一手置于其上，迅速有力向内上方冲击。3.必要时冲击可重复78次，每次冲击动作应分开和独立。（三）指导要点。1.告知患者进食前将食物切成细块，充分咀嚼。2.告知患者口中含有食物时，应避免大笑、讲话或活动。（四）注意事项。1.如呼吸道部分梗阻，气体交换良好，鼓励用力咳嗽。2.用力要适当，防止暴力冲击。3.在使用本法后检查患者有无并发症发生。4.肥胖、妊娠后期及应用Heimlich手法无效者，可使用胸部推击法。四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）（一）评估和观察要点。1.评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。2.了解心电图示波为室颤、室速图形。（二）操作要点。1.呼叫寻求帮助，记录时间。2.患者取仰卧位。3.开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。4.选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200360焦耳，直线双相波用120200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。5.术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。6.双手同时按压放电按钮除颤。7.观察心电示波，了解除颤效果和并发症。（三）注意事项。1.除颤时远离水及导电材料。2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。五、洗胃（一）评估和观察要点。1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃禁忌证。2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。（二）操作要点。1.备齐用物，配置洗胃液，温度为3538。2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。3.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。4.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。5.使用洗胃机洗胃时，按照使用说明操作；每次灌洗胃液300500ml,抽吸，反复冲洗直至洗净为止。6.遵医嘱拔管并记录,拔管时先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误入气管。（三）注意事项。1.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。2.洗胃前应检查生命体征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，应先吸痰，再插胃管洗胃。3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。4.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。5.洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液的颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。6.洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留24h以上，便于反复洗胃。7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。六、止血（一）评估和观察要点。1.评估患者意识状态、合作能力。2.了解判断出血部位、性质、出血量。3.评估现场适合止血的物品及条件。（二）操作要点。1.四肢小动脉、中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法，将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血，观察血供情况。2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法，将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉，用力将动脉压向深部的骨骼上。3.四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法；在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎，上臂结扎止血带在1/2处，下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处，大腿结扎在大腿根处，标记结扎日期、时间和部位。4.血管断端喷血应采用结扎止血法，用止血钳直接夹闭血管的断端。（三）指导要点。1.告知患者止血的目的、方法、操作可能出现的不适及并发症。2.指导患者配合的方法。（四）注意事项。1.条件允许前提下，必须使用无菌敷料；在紧急状态下，现场任何清洁而合适的物品都可临时作为止血用物。2.使用加压包扎止血法时，敷料要厚，压力要适当，包扎范围应大，若伤口内有碎骨或异物存在时，不得应用此法。3.