ACEI在糖尿病肾病中的应用总结ppt课件.doc

ACEI在糖尿病肾病中的应用总结ppt课件 ACEI在糖尿病肾病中的应用中山大学第一附属医院肾科世界各国糖尿病患病率预测预测患病率(百万)01020304050607080非洲美洲东地中海欧洲东南亚西太平洋年份199520002025World HealthOrganization,1997.欧洲糖尿病致ESRD的发病率Raine AEG.Diabetologia1993;36:1099-1104.新病人数5000400030002000100001970197219741976197819801982198419861990年内容?糖尿病肾病发病机制和ACEI的作用机制为什么用？?ACEI在防治糖尿病肾病中的临床研究怎样用？?存在的问题及对策积极降压安全吗？GFR下降、SCr上升？高钾血症？肾功能不全患者怎样使用？内容?糖尿病肾病发病机制和ACEI的作用机制为什么用？?ACEI在防治糖尿病肾病中的临床研究怎样用？?存在的问题及对策积极降压安全吗？GFR下降、SCr上升？高钾血症？肾功能不全患者怎样使用？糖尿病肾病病理改变 (1)?糖尿病肾病病理改变 (2)糖尿病肾病病理改变 (3)糖尿病肾病病理改变 (3)糖尿病肾病发病机制 （1）?血流动力学改变高糖、高胰岛素血症等肾血流量GFR肾小球滤过屏障的改变GBM中硫酸蛋白聚糖电荷屏障受损?高糖导致肾小球硬化的分子机制High glucose-induced tissueinjury HGAGE-R MAPKECM Aumulationapoptosis proliferationNucleus AlteredGene TranscriptionROS cytoplasmTGF-b1ECM Modifiedfrom HaH&Lee HB:KI58,Suppl77:S19-S25,2000GDP PKCAGE NF-kB AP-1?SP1AR GFATAGE ProteinsROS HGECM降解ECM合成MMPs/TIMPs uPA,tPA/PAI纤维蛋白原胶元蛋白层粘蛋白HG/TGF-B1/AGE MMP2MMP9TIMP2TIMP1MMPs/TIMPs在db/db鼠肾脏中的表达和活性db/m db/db db/m db/db MMP2MMP9db/m db/db PAI-1uPA tPAGAPDH CHG TGF-B130mM2ng/ml HG/TGF-B1对PA系统mRNA表达的影响ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素AT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PA NO前列环素氧应切力ACE?Tabibiazar R,xxValentino VAet al.Arch InternMed1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉?肾小球囊内压?白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张ACEI的其他作用1.改善肾小球滤过膜选择通透性A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积A刺激肾小球系膜细胞增生ECM产生过多A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFR UAE血压主要病理改变期肾小球高滤过期?正常正常-肾小球肥大期间断白蛋白尿期?或休息正常肾小球系膜基质正常运动后?正常增宽，GBM增厚期早期糖尿病肾病期大致持续?正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或?期临床糖尿病肾病期渐?尿蛋白(+)?上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化期肾功能衰竭期?大量蛋白尿?肾小球硬化荒废?逐渐?肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性蛋白质在近端曲管被浓缩大量蛋白质被肾小管重吸收内溶酶体与内浆网大量蛋白堆积刺激炎症和血管活性基因成纤维细胞增殖间质炎症反应合成细胞外基质肾疤痕化图.蛋白尿促进肾损害的机理高血压蛋白尿肾小球损伤肾小管损伤GFR降低高血压、蛋白尿与GFR降低之间的关系蛋白尿与糖尿病肾病蛋白尿与肾衰发病率关系1008060402000123452型糖尿病1型糖尿病肾衰发生率(%)蛋白尿发生后(年)Schmitz A,Vaeth M.Diab Med1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间(年)生存率尿白蛋白浓度(?g/mL)?1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子2型糖尿病中高血压/蛋白尿与死亡率关系死亡率1,0005000P-H-P-H+P+H-P+H+P-H-P-H+P+H-P+H+男性女性Wang SLet al.Diabetes Care1996;19:305-312.?蛋白尿和高血压是导致糖尿病肾病肾功能恶化的主要危险因子，与患者死亡率密切相关。 ?PARADE(Proteinuria,Albuminuria,Risk Assessment,Detection,Elimination)报告认为:降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p0.05*汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究51015GFR ml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响0糖尿病肾病/蛋白尿治疗指南一览治疗指南ADA,xxAHA,1999欧洲糖尿病政策组,1999WHO-ISH,1999JNC-VI,1997ADA共识,1993BP目标(mmHg)130/85130/85130/80130/85最适120/80“最适目标”开始药物治疗BP(mmHg)140/90140/90130/85140/90一线用药ACEI(所有糖尿病肾病;T2D和微量白蛋白尿伴高血压；微量白蛋白尿伴或不伴高血压)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病,高血压,微量白蛋白糖尿病)二线用药BB襻利尿剂利尿剂,BB,ARB利尿剂,CCB?阻滞剂,ARB利尿剂,CCB,BB内容?糖尿病肾病发病机制和ACEI的作用机制对血流动力学的影响对ECM的影响对蛋白尿、高血压的作用?ACEI在防治糖尿病肾病中的临床研究怎样用？?存在的问题及对策积极降压安全吗？GFR下降、SCr上升？高钾血症？肾功能不全患者怎样使用？糖尿病肾病患者血压控制的目标？降压剂量肾保护剂量药物降压剂量和肾保护剂量与血压的关系示意图MAP mmHg1xx01009080ACEI类用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）2.5mg/d，10mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d，40mg/d卡托普利（captopril）75mg/d赖诺普利（Lisinopril）5mg/d，20mg/d上述剂量缺乏肾保护的目标值相关的临床研究一览?与肾病进展相关主要终点?ABCD研究(Appropriate BloodPressure Controlin DiabetesTrial)?MDRD研究(Modification ofDietary Proteinin RenalDisease Trial)?Bakris DiabetesTrial?Captopril Trial?Lebovitz DiabetesTrial次要终点?UKPDS(United KingdomProspective DiabetesStudy)?HOT研究(Hypertension OptimalTreatment Trial)?HOPE研究(Heart OutesPrevention Evaluation)?心血管试验?FACET(Fosinopril versusAmlodipine CardiovascularEvent Trial)?Syst-Eur(Systolic Hypertension in Europe)?SHEP(Hypertensioninthe Elderly)UKPDS重要发现严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响严格控制血压非严格控制血压(N=758)(N=390)血压控制目标(mmHg)150/85180/105实际血压控制水平(mmHg)144/82154/87与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低（%）死亡-32（-51-6）*糖尿病相关终点-24（-38-8）*中风-44（-65-11）*微血管终点-37（-56-11）*P0.05UKPDS严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P0.05病例数N1428Tight GlucoseControl强化血糖控制Tight BPControl严格血压控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症MDRD研究严格降压(?125/75mmHg)进一步延缓肾病进展普通降压严格降压(n=407)(n=430)病人年龄18-60岁?140/90(mmHg)?125/75(mmHg)?61岁?160/90(mmHg)?135/80(mmHg)用药情况n%n%ACE抑制剂1293221851*钙通道阻断剂1213017440*?-阻滞剂1243012830利尿剂1694221650*其他70178921*常规降压与严格降压组比较方差检验值P?0.05MDRD研究-16-14-12-10-8-6-4-200-250250-10001000-3000起始GFR(92mm HgMAP)结束GFR(92mm HgMAP)*与起始GFR下降比，P0.05;#与微量蛋白尿较少但GFR下降相比，P0.05;MAP:平均动脉压。 *#蛋白尿，mg/d?GFR,Ml/min糖尿病肾病/蛋白尿治疗指南一览治疗指南ADA,xxAHA,1999欧洲糖尿病政策组,1999WHO-ISH,1999JNC-VI,1997ADA共识,1993BP目标(mmHg)130/85130/85130/80130/85mmHg列入药物治疗?BP140-159/90-99mmHg与非DM重度高血压(BP180/110mmHg)同等治疗美国JNC V?1999WHO国际高血压协会中国高血压防治指南糖尿病肾病患者蛋白尿控制的目标？*从微量白蛋白出现即开始应用*用药目的降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展*近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展内容?糖尿病肾病发病机制和ACEI的作用机制对血流动力学的影响对ECM的影响对蛋白尿、高血压的作用?ACEI在防治糖尿病肾病中的临床研究血压控制的目标蛋白尿的目标?存在的问题及对策严格降压安全吗？GFR下降、SCr上升？高钾血症？肾功能不全患者怎样使用？严格降压安全吗？进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处?过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38）均表明:在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应单药治疗一般不能达到强化降压的目标在糖尿病和/或肾功能不全患者的降压方案中应首选ACE抑制剂，并在此基础上联合其它降压药物ACEI引起高钾血症？血肌酐133?mol/L(1.5mg/dL)长效ACEI心衰血肌酐133?mol/L同时使用利尿剂01234567相对危险ACEI与高钾血症的危险因素及相对危险度ACEI治疗出现高血钾的危险性:总体趋势发生率:-中-重度肾功能不全患者用ACEI或ARB阻断RAS系统后发生高血钾的危险性2%;增加幅度:-血肌酐在133-265?mol/L(1.5-3mg/L),ACEI可使血钾升高0.4-0.6mmol/L。 -应用最大剂量的ARB仅使血钾平均升高0.05-0.3mmol/L。 ACEI治疗出现高血钾的几个因素摄入过多:如大量进食干果、蔬菜和使用代钠钾盐;排出太少:GFR小于20ml/min时,血钾清除率下降.醛固酮产生减少和同时使用非类固醇类抗炎药;存在钾离子从细胞内向细胞外的转移ACEI引起血肌酐升高？长期应用ACEI引起的治疗开始时或持续存在的肾小球滤过率(GFR)下降是可逆的血压（mmHg)12511510595基线治疗1月治疗6年停用ACEI+可乐定(1月)*GFR(mL/min)90806560基线治疗1月治疗6年停用ACEI+可乐定(1月)*85707523例2型糖尿病接受ACEI治疗（平均5.6年）对血压和GFR的影响；停用ACEI后加用可乐定维持血压,但GFR恢复至基线水平*相比基线,P0.05*相比基线,P0.05256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)基线1234周(A)肾功能正常伴血容量减少，心衰或双侧肾动脉狭窄；(B)肾功能异常但无A组伴随情况；(C)正常肾功能者血肌酐水平.mol/L(mg/dL)开始使用ACEI或ARB AB C不同肾功能接受ACEI/ARB治疗后血肌酐水平的改变阻断RAS出现Scr急性升高时需要考虑的因素有效血容量下降过度利尿、非利尿作用所致的血容量丢失、肾病综合征、心衰使用非甾体类抗炎药(NSAID S)伴或不伴血脂异常的老人(65岁)基线血肌酐水平1.4mg/dL，伴或不伴 (1)DM (2)CHF (3)既往长期高血压史肾功能不全时怎样使用ACEI？CRF患者应用ACEI的策略1.对Scr133309?mol/L的慢性肾衰患者,应用ACEI对改善肾脏病的进展是有益的,控制血压的目标值为130/80-85mmHg;2.在应用ACEI中,若Scr不升高或升高30%可继续使用,观察Scr变化;3.应用ACEI中,若Scr升高?30%,降低ACEI剂量,加用其它降压药物,使BP维持靶目标,并使Scr升高309?mol/L(3.5mg/dL)时应用ACEI应谨慎终末期肾病能否应用ACEI*保护残留肾功能的重要性*ACEI应当使用，但需密切监测血钾The currentpractice ofavoiding ACEinhibitors insevere renalfailure,to preventfurther renalimpairment andhyperkalaemia,is nolonger justified.(Ruggenenti P,Lancet1999,354:359)严重肾衰患者应避免使用ACE抑制剂以防止进一步肾损害和高钾血症的作法已不再是正确的。 对肾功能不全患者的特殊考虑?肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量?肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑?增加ACE抑制剂剂量可能获得额外益处机制蒙诺唯一双通道代偿清除的ACE抑制剂蒙诺肾排泄44%肝排泄46%在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除DN患者ACEI的应用策略:开始ACEI治疗血肌酐无变化血肌酐增加大于或等于50%逐渐调整药物剂量直到血压达到130/85达到目标血压血压达不到控制目标23周后复查血肌酐继续应用ACEI;或加其它降压药,控制到目标血压排除低灌注状态34周后查电解质、血肌酐血肌酐增加30%2-3周后复查肌酐和电解质若稳定,每年复查1次;如果有低灌注状态,检查间隔应缩短将ACEI用量减半或加其它降压药控制到目标血压4周后复查;如果稳定,1年复查1次;如果30%,停用ACEI改用其它药物控制血压若肌酐增加30%,血压达到目标,每年复查1次肌酐如果肌酐增加30%,血压没有达到控制目标加其它药物使血压达到目标3-4周后复查血肌酐如果肌酐增加30%,ACEI减50%的量,并加用其它降压药做血管造影排除双侧肾动脉狭窄血肌酐30%,无电解质改变12周后电解质和肌酐微白蛋白尿血压超过目标值总结?糖尿病肾病发病机制和ACEI的作用机制对血流动力学的影响对ECM的影响对蛋白尿、高血压的作用?ACEI在防治糖尿病肾病中的临床研究血压的目标蛋白尿的目标?存在的问题及对策严格降压安全吗？GFR下降、SCr上升？高钾血症？肾功能不全患者怎样使用？ARB的作用机制血管收缩血压调节醛固酮分泌缓激肽P物质脑啡肽胃促胰酶CAGE CathepsinG交感神经激活血管紧张素原A IA IIARB非-ACE*ACE无活性的碎裂片段肾素AII受体(AT1亚型)Effects ofAT1-receptor blockadeon vasculartone andcell growthunder considerationof theadditional effectsof theAT2-receptor LosartanValsartan IrbesartanCandesartan ANGII ANGII AT2?Vasoconstriction?Growth?Growth?Differentiation?Regeneration?Vasodilation？?Vasodilatation?Growth inhibitionACEI与ARB比较ARB?完全阻滞Ag II生成（ACE和非ACE）?只阻滞AT1受体不阻滞AT 2、AT 3、AT4受体?不发生咳嗽?无Ag II、Ald逃逸ACEI?只阻滞ACE途径生成AgII?抑制所有AT 1、AT 2、AT 3、AT4受体效应?咳嗽相对常见?Ag II、Ald逃逸氯沙坦对2型DM和肾病患者肾功能和心功能的保护作用?BARRYM.BRENNER，MD et al?N EnglJ Med，Vol.345，No.12，xx方法随机、双盲研究，3.4年1513名2型DM合并肾病的患者纳入研究随机分为氯沙坦组(50to100mg/d)和安慰剂组结果:血Ccr升高2倍的