癌症疼痛的治疗及护理.doc

癌症疼痛的治疗及护理癌症疼痛是癌症病人，尤其是中晚期病人的一个主要且重要的症状，据WHO统计，目前全世界癌症患者中30%-50%伴有不同程度的疼痛，我国最近调查表明，癌痛比例为51%-61.6%，因此控制癌痛是极其重要的。（一） 癌痛的定义 国际疼痛学会所下的定义可作为研究癌痛的依据：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的准确词汇，因此，疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验，随着个人过去经历的不同，对疼痛的感受及其意义也不同。 总疼痛是各种原因所致的疼痛的总称，其中包括躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等，这反应了疼痛的复杂性。（二） 癌痛的分类1， 根据时间可分为急性和慢性疼痛（疼痛时间超过1月甚至3月或6月），慢性疼痛，尤其晚期癌症患者慢性疼痛的处理一直是医护人员所面临的难题，因为它需要对疼痛的程度及以情绪变化为特征的痛苦做仔细的评价。2， 根据疼痛病理生理机制可分为躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛。共同机制是：外周伤害性感受器和机械性感受器被化学刺激（肾上腺素、缓激肽等）或机械刺激（肿瘤压迫或浸润）所激活和致敏。3， 从药理学角度看，疼痛可以分为：阿片不反应疼痛：如肌肉痛和传入神经阻滞痛；阿片部分反应性疼痛：骨髓、神经压迫痛及其它甾醇类反应性疼痛；阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物：如肠痉挛性痛及胃挤压综合症；阿片反应性疼痛，能使用阿片类药物。由此可见，吗啡不是万能的，不是治疗疼痛的“灵丹妙药”，尽管吗啡对大多数患者有很好的效果。4， 癌痛的原因 WHO认为疼痛的原因有：直接由肿瘤侵犯引起，肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮肤及软组织的浸润和转移，占癌性疼痛的70%-80%。由肿瘤的诊疗措施所引起的，如诊断措施（腰椎穿刺、骨髓穿刺、穿刺活检等）、手术（切口瘢痕、神经损伤等）、化疗（栓塞性静脉炎、发疱性药物的外渗、中毒性周围神经炎）、放疗（局部损害如放射性皮炎、口腔炎、肠炎，周围神经损伤、纤维化等）、与感染有关的急性疼痛，如急性疱疹、神经痛等，占癌性疼痛的8%-10%。与肿瘤相关但不是由肿瘤引起的，如副癌综合征导致的骨关节痛、衰弱、便秘、压疮、肌痉挛等，占癌性疼痛的6%-8%。与肿瘤无关的疼痛，如骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等，占癌性疼痛的6%-8%。（三） 癌痛对身体的影响 疼痛将加重癌症本身带给患者的精神心理负担。Liebes-kind指出，疼痛及其他心情紧张因素能直接或间接抑制机体免疫功能而促进肿瘤生长和转移，而且，癌痛将对机体的各个系统产生广泛的影响，最终形成疼痛的恶性循环。 国内外研究表明，癌痛对患者的躯体、心理、社会人际方面及总体感觉等各方面产生广泛而深远的影响，从而全面影响患者生活质量。（四） 癌痛的临床评估1， 癌痛的临床评估是满意控制疼痛的最关键的一步，包括以下主要步骤：相信病人的疼痛主诉；收集疼痛主诉的详细病史，了解疼痛的强度、性质、时间、减轻或加重因素；评估影响疼痛的心理与社会因素；评价伴随疾病；进行仔细的医学检查（包括神经科学的检查）；申请并评价相应的诊断试验；初次评价后止痛方法因人而异；疼痛处理后的再次评估。其中，特别需要强调的是要相信病人的疼痛主诉，尽管有时候病人看上去不痛或没找到致痛的躯体因素，也不应该对病人的疼痛主诉打折扣。但有时病人可因诸多原因而故意隐瞒疼痛实情或夸大其词，此时医护患之间要建立真诚合作、相互信任的关系，并注意有无诸如愁眉苦脸之类的非口述疼痛行为或通常导致疼痛的病变。其次，医护人员要认识到：为促进肿瘤的诊治要同时治疗癌痛，疼痛的控制不会使病因的诊断含糊不清。2， 疼痛程度的的评估 数字评分法（NRS）：将一条10m长的直线划分为十等分，从左到右依次标有0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，其中0代表无痛，10代表患者能想象的最剧烈的疼痛，然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线上标记。为便于对比研究，一般将NRS中的0、1-3、4-6、7-10级分别对应于NRS中的0、1、2、3级。 脸谱表情测量图 依据图中6个不同表情的脸谱评估疼痛的程度，对某些无法理解数字的老人和儿童，此评估工具比使用数字法更合适。6个表情依次为剧痛、重度疼痛、中度疼痛、轻度疼痛、轻微疼痛、无痛。 疼痛处理效果评估：一般的，镇痛疗效分级包括：完全缓解（CR）：无痛或疼痛缓解100%；部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰或疼痛缓解大于50%；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但感有明显疼痛，睡眠受干扰或疼痛缓解小于50%（NRS）法；无效（NR）：与治疗前比较，疼痛无减轻。（五） 药物治疗1，镇痛剂分类及其概念 癌痛的药物治疗是最常用、最主要的方法，根据作用机制可分为：非麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药（包括弱、强阿片类药物）及辅助性药物。 耐受性及身体依赖性对于长期使用麻醉性镇痛药物的病人来说是正常的药理反应，都不能限制医护人员有效使用这些药物的权力。担心成瘾，慢性癌痛病人极少发生成瘾现象。只要适当并及时的用药，心理或身体依赖发生率小于1%，这是因为癌痛病人所要求的是镇痛效果而非精神上的享受，同时口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。国外有学者认为，疼痛本身就是精神依赖及呼吸抑制的拮抗剂。癌痛病人长期用药后大多出现药物耐受的首先信号，但易被错认为是药物成瘾，所以为了安全及合理地应用麻醉性镇痛药，必须对其临床药理学有所了解。2，WHO三阶梯镇痛法 根据疼痛的不同程度， 单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛病人（80%-90%）获得满意缓解。应用这些药物的五个重要原则是：、尽量口服：最方便，免于注射之苦；任何科的训练有素的医生都可实行；家庭医院均应用，保持患者独立性；能应付各种多发性疼痛；效果满意；副作用小（避免医源性感染；将耐受性和依赖性减少到最低限度）。所以这是一种简单、经济、科学的给药方法。透皮芬太尼贴剂（多瑞吉）镇痛疗效与吗啡相当，但毒副反应较少且轻，且作用更为持久、使用更为方便，而被推荐作为另一新的给药途径，在某些合适的病人中可作为一线药物。、按时给药：下一次剂量应在前次剂量效果小时前给予吗，维持有效血药浓度，可减少病人不必要的痛苦及机体的耐受性。、按阶梯给药：如果以前未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯镇痛方法（即按需给药）那么应开始第一阶梯治疗，只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯治疗，以此类推。评价疗效时应将“单阶梯治疗”和“三阶梯治疗”区分开来。用于轻度癌性疼痛的药物种类药物每次推荐剂量用法（口服）副作用代表药物阿司匹林25-100mg4-6小时/次便秘主要药物扑热息痛去痛片0.5-1g1-2片4-6小时/次4-6小时/次肝损害肝损害可选择药物布洛芬消炎痛栓剂散利痛用于中度癌性疼痛药物种类药物每次推荐剂量用法（口服）副作用代表药物可待因30-60mg4-6小时/次便秘主要药物强痛定曲马多30-90mg30-100mg4-6小时/次4-6小时/次便秘、肝损害、头昏、恶心呕吐头昏、纳差，恶心、呕吐、多汗、偶有心慌、气短可选择药物达宁用于重度癌性疼痛的药物种类药物每次推荐剂量用法（口服）副作用代表药物吗啡首次5-30mg，个体差异很大，应调整找出合适剂量，以完全控制疼痛为准4-6小时/次皮下或肌肉注射便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制主要药物哌替啶首次50-100mg3小时/次恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）可选择药物芬太尼及其贴剂辅助药物种类及其作用特点药物种类药物名称止痛作用抗忧郁作用抗焦虑作用肌肉松弛止吐抗癫痫解痉药苯妥英钠+a精神治疗药安定+皮质激素强的松地塞米松+c+c(+)(+)注：a.通常对针刺样疼痛有效c.通常对神经受压，脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效+.有效（+）可能有效 .无效癌性疼痛三阶梯疗法3.强阿片类非阿片类辅助药如果疼痛持续加剧2.弱阿片类非阿片类辅助药如果疼痛持续加剧1.非阿片类辅助药、按个体给药：所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量，标准的推荐剂量要根据疼痛的程度、既往使用止痛药情况、药物药理学特点来确定及调整。应从小剂量开始，逐步增加剂量一直获得满意的疼痛缓解。到目前为止，在癌痛处理中，文献中尚无吗啡极量的报道。(5)注意细节及实际效果：对使用止痛药者，要注意监护其可能出现的副作用并给予积极的处理。(六)毒副反应及处理1、便秘：几乎可见于全部患者，便秘的程度与阿片类剂量有关，有时其处理比疼痛治疗还要困难。可予乳果糖、番泻叶、艾者思等治疗或预防性给药。2、恶心、呕吐：发生率约30%，反复给予（如2-3天后）阿片类时机体对此副作用产生耐受性，若持续呕吐，则并非吗啡所致。可给予止吐药物对症处理。3、镇静及困倦：多数患者经过3-5日可减轻至消失。严重困倦又无疼痛时应考虑药物过量，应减量20%-30%。原则上以充分止痛又不引起困倦为宜。此外，还应与引起困倦的其他原因（如高钙血症）鉴别。4、错乱、幻觉、烦躁等精神症状：晚期癌症患者30%可有精神错乱，应注意鉴别。可减少剂量。5、瘙痒及荨麻疹：吗啡释放组织胺所致。6、呼吸抑制：按给药原则给予镇静剂量的阿片类不会引起呼吸抑制，反复给药时机体以对此副作用产生耐受性。通常疼痛消失之前，不会出现呼吸抑制。呼吸抑制是吗啡的一个最令人担心，最容易使人误解的副作用。病人出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。7、急性吗啡中毒：个体对吗啡毒性作用的敏感性差异大。通常未用过麻醉麻醉镇痛药的人，口服120mg以上或注射30m