肺功能对手术的预后评估-ppt课件

肺功能对手术的预后评估,周明娟,1,肺功能检查的临床意义,1. 早期检出肺、气道病变2. 鉴别呼吸困难的原因3. 评估疾病的病情严重程度4. 评定药物和其它治疗方法的疗效5. 评估外科手术耐受力6. 劳动强度、耐受力的评估7. 危重病人的监护,主要内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,主要内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,正常肺功能的决定因素,胸廓完整气道通畅呼吸肌健全胸廓及肺组织顺应性良好肺组织血流灌注良好,术后并发症的影响因素,个体差异（年龄、营养状况、体重指数）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间,术后常见心肺并发症(PPC),气胸血胸胸腔积液胸膜增厚胸膜粘连,肺炎肺不张急性呼衰急性心衰心律紊乱肺栓塞,症状咳嗽/胸痛/呼吸困难体查肺实变/炎症等指征体温超过38.5血象升高胸部X线影像肺不张/肺炎痰细菌培养阳性延长机械通气时间者,并发症,判断标准,术后肺部并发症发生率,(术前肺功能异常者),% %,115例肺切除手术患者PPC发生率：24.4,9,周明娟,临床内科杂志,2005年,23(2),102,死亡发生情况,术后并发症的影响因素,个体差异（年龄、营养状况、体重指数）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间术前肺功能情况,术后肺部并发症发生率,(术前肺功能异常者),% %,腹部手术肺部并发症发生率,1000例剖腹手术多变量分析,小结（一）,胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺部并发症（PPC）的重要危险因素常见的PPC：肺炎、肺不张、急性呼衰、急性心衰、心律紊乱、肺栓塞，等术前肺功能下降者PPC危险性增大,因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。,主要内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素 手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,肺活量的术后变化,在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变(数据以占术前测量值的百分数表示),%VC,胸部手术对肺功能的影响（术中）,开胸手术,胸壁完整性破坏,开放性气胸,术侧肺萎陷,纵隔移位/摆动,有效通气量减少,缺氧和二氧化碳潴留,通气/血流灌注比值降低,损伤大血管,低血压低血容量出血性休克,呼吸运动减弱,胸壁 支气管 损伤肺组织,血液携氧能力下降,损伤健康肺组织,患侧肺分泌物或肿瘤组织进入健侧肺,引起播散或增加阻塞,肺功能损害,17,胸部手术对肺功能的影响（术后）,伤口疼痛,用力呼吸/咳嗽,FVC下降,分泌物潴留,并发症（呼吸衰竭/肺不张/肺炎）,通气/血流比失衡,低氧血症,麻醉,胸廓完整性破坏,限制性通气功能障碍为主,胸膜粘连,胸腔积液积气,膈神经损伤肋骨切除损害肋间肌,胸壁软化,敷料包扎过紧,胸腔容积下降,95例肺切除手术前、术后3个月肺功能值比较 (xs),术前 术后预计值 术后实测值 实测值/预计值FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1 116.4MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8TLC 4.571.06*3.441.184.211.22 122.4TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2注：与术后实测组比较* P0.05， P0.01。,不同肺切除范围术后肺功能值下降程度的比较,周明娟，广东医学,2004,25(4),407-,部分患者术后肺功能改善 (xs, n=15),术前 术后FEV1 1.960.65 2.230.68FVC 2.600.53 2.770.59MVV 78.218.9 90.823.1PEF 5.261.15 6.430.96*DLCO 18.75.24 21.46.7DLCO/VA 4.450.99 4.261.05与术前肺功能组比较* P0.01， P60岁),术前肺功能检查的适应症,常用的肺功能检测指标,肺容量测定 （慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）肺通气功能测定 （静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、MVV）肺换气功能测定 弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法） 血气分析气道阻力测定 （体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）支气管反应性测定 （支气管激发试验、支气管扩张试验）气体分布测定 （闭合气量、核素肺通气功能）运动心肺功能测定 （平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动） 呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌电）,胸肺外科术前评估策略,肺功能(通气+换气功能）,32,肺通气功能检查最常用的肺功能检查方法,最大分钟通气量（MVV）,单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量,能耐受肺切除术的指标,一侧全肺切除：FEV12L，FEF2575%1.6L/s，MVV50%。肺叶切除：FEV11L，FEF2575%0.6L/s，MVV40%。肺段切除与肺楔形切除：FEV10.6L，FEF2575%0.6L/s，MVV35%。,Miller JI. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993,Miller评估标准：能耐受肺切除手术 全肺切除：FEV12L，MVV%55% 肺叶切除：FEV11L，MVV%40% 肺段切除：FEV10.6L，MVV%35%,FVC=80% 全肺切除FVC=50% 肺叶切除,DLCO50%，手术危险性高,PaO245mmHg，PPC发生率高,但单一血气分析测量值不能否定手术,肺弥散功能,PRQ=(FEV1-ppo%DLCO-ppo%)/A-aPO2 （其中A-aPO2是指肺泡动脉血氧分压差）认为PRQ20ml/min/kgVO2max75%pred手术危险较大：VO2max/kg15ml/min/kgVO2max60%pred禁忌手术：VO2max/kg10ml/min/kgVO2max1.0L,放射性同位素肺通气及灌注扫描,术后PFT=术前PFT*术后Q% Q=手术切除后余肺占全肺通气/灌注分布的比例,放射性同位素肺通气及灌注扫描,能同时或分别进行肺通气扫描和肺灌注扫描较准确预计术后肺功能，费用昂贵,根据术前肺功能及手术切除肺段数 建立术前后肺功能差值A与切除肺段数的线性回归方程 预计术后肺功能（PFT-PPO）=术前PFT-A,注意： 由于残肺有代偿功能，术前评估有可能低估实际术后肺功能情况,PPO预测手术风险,可以手术： FEV1-ppo40%PPC发生率高：FEV1-ppo40%DLCO-ppo40%VO2max-ppo40%禁忌手术：FEV1-ppo30FEV1-ppo35%且DLCO-ppo=3 分 = 重度,48,广州呼吸疾病研究所,术前肺功能指标,支气管舒张试验：舒张后FEV