肾病综合征护理查房3

,肾病综合征护理查房,主查 莫小玲被查 陆姝姝,内容提纲,汇报病史,基本情况 患者9-10床 张桂珍，女性85岁，因“全身水肿伴尿量减少2月”与2013-8-26入院中医诊断 水肿（阴水） 脾肾阳虚西医诊断 1、肾病综合征 CKD5期 2、肺部感染 胸腔积液 3、高血压3级 极高危 4、脑梗死后 5、左股骨颈骨折后,汇报病史,既往史：患者既往体质一般，有高血压史20余年，口服非洛地平降压，4年前头晕，在当地医院就诊，诊断脑梗死，治疗后好转，10年前因跌倒致左股骨颈骨折，保守治疗，目前不能独立行走，否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核病史，否认重大外伤、出血、手术史否认食物药物过敏史个人家庭史：患者出生并长期居住于浙江长兴，适龄结婚，丧偶，育有两子两女，均体健，经济状况一般,汇报病史,现病史 患者2月前，无明显诱因下出现双下肢水肿，当地医院就诊，查24小时尿蛋白3.0g，血白蛋白19.0g/L，以“肾病综合征”住院，因患者高龄伴肺部感染，未予激素治疗，予扩容利尿降压抗感染治疗，效果不明显，且尿量逐渐减少，约400ml/日，水肿加重，伴纳差、恶心呕吐，为进一步治疗，于2013-8-26来我院就诊，收住院入院患者时面色少华，神疲乏力，四肢倦怠，一身尽肿，腰以下为甚，按之凹陷，不易恢复，皮肤完整，脘腹胀闷，纳减便溏，腰酸冷痛，小便短少，舌质淡胖，苔白腻、脉细数，予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，抗感染、利尿消肿、降压、活血抗凝及中药汤剂灌肠以温补脾肾，通阳利水。,实验室检查,实验室检查,实验室检查,实验室检查,8-26 凝血 D-二聚体3.368-26 大便 OB-8-27 大便 OB 2+9-06 大便 OB4+,实验室检查,每日尿量,治疗,8-26 一级护理、低盐优质蛋白普食、凯兰欣抗炎、圧氏达降压、速尿、安体舒通、泽通配合白蛋白利尿消肿、碳酸氢钠纠酸、丹参酮活血、低分子肝素钠抗凝，奥美真护胃、中药灌肠，思密达口服止泻，胃复安临时肌注8-27欧贝静脉止吐8-28停丹参酮、低分子肝素钠8-29甲强龙40mgIV9-4右颈内三腔临时血透管并于9-4、9-5、9-6血透，低分子肝素钠带血透室用9-6改甲强龙20mgIV9-9口服去甲肾上腺素冰，输型9-10 雷公藤20mgTID PO9-13 自动出院，带药：安体舒通、速尿、氯化钾、圧氏达、泮立苏、强的松等,护理诊断,1、8-26 体液过多 脾阳不振，运化无权，肾阳虚衰，膀胱气化不利，使体内水湿滞留，泛溢肌肤所致2、8-26 营养失调 脾阳不振，脾失运化，不能输布水谷精微所致3、8-26 有皮肤完整性受损的危险 与水肿营养不良有关4、8-29 有感染的危险 与久病体虚，卫外不固，正不胜邪有关 5、9-4 知识缺乏 缺乏血透相关注意事项及使用激素的相关知识 6、9-6 潜在并发症 ：低血容量性休克 因外邪入侵致胃肠脉络受损，血随大便而下致气血亏虚 所致7、8-26 潜在并发症 ：血栓 下肢静脉血栓与血液高凝状态及股骨颈骨折长期卧床有关,1、8-26 体液过多 因脾阳不振，运化无权，肾阳虚衰，膀胱气化不利，使水湿内，泛溢肌肤所致。,目标 患者住院期间无皮肤破损发生措施 (1)休息：卧床休息，抬高双下肢，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠储留 (2)生活起居：慎起居，注意保暖，避免风邪外袭，外出戴口罩，避免去公共场所，病室向阳宜通风，避免潮湿阴冷，减少探视人数，避免交叉感染 (3)饮食护理盐的控制：a予低盐饮食即钠盐摄入控制在23克/每天，避免进食香肠、腊肉、罐头、腌制品、啤酒、味精等;b 尿量500ml/天时，控制饮 水量，饮水量视尿量而定，一般以总入量等于前一日总出量加500毫升为宜，日常饮水量不仅是指白开水，也包括了日常摄入食物中的隐性含水量。如二两米饭大约含有水6070毫升，而新鲜蔬菜的含水量则达到了65%90%。 (4)用药护理:a、避免皮内注射，尽量采用静脉输液。且穿刺尽量一次成功， 予9-2右经内CVC置管,b、遵医嘱使用利尿剂，监测电解质，观察疗效及不良反应及时告知医生：低钾肌无力、腹胀、恶心呕吐、心律失常；低钠：无力、恶心、肌痛性痉挛、嗜睡、意识淡漠；血容量不足：直立性眩晕、口干、心悸：低氯性碱中毒：呼吸浅慢、手足抽搐、肌痉挛、烦躁谵妄。 (5)记录患者尿量体重，观察水肿消长情况 （6）温和灸三阴交，阴陵泉利水消肿 评价：9-13患者无皮肤破损,2、8-26 营养失调 因 脾阳不振，脾失运化，不能输布水谷精微所致,目标：患者住院期间能正常进食，无恶心呕吐，营养状况有所改善如白蛋白指标升至正常范围措施：(1)饮食护理 a、饮食宜富于营养，多食用补中益气温阳之品，如大枣、牛羊肉等 b、患者恶心呕吐频繁，进食前，可在舌面滴少许生姜汁 C、予1.0g/(kg.d)优质蛋白饮食：即富含必要氨基酸的动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、牛肉d、补充足够热量及维生素 (2) 营养监测：记录进食情况，评估饮食结构是否合理定期监测血浆清蛋白、红蛋白 (3) 按摩足三里、内关、中脘等穴，以增强脾胃功能 (4) 耳穴压豆肺，脾，肾，胃,以健脾利湿消肿评价：9-13患者能吃完每餐的3/4，ALB:19.6g,3、8-26 有皮肤完整性受损的危险 与水肿营养不良有关,目标：患者住院期间无皮肤破损措施（1）皮肤护理：衣着柔软、宽松，卧气垫床，协助翻身，变换体位，灌肠后、大小便后及时清洗皮肤，六一散中药涂擦，收敛生肌，保持干燥，动作轻柔，勿损伤皮肤（2）给予卧气垫床（3）用药护理：尽量避免皮内、肌注，选择静脉用药，肌注时，先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压皮肤直至无液体渗出（4）可选食冬瓜等利水之品，也可用苡仁、大枣、扁豆、莲子煮粥食用，以健脾利湿。评价 9-13患者全身皮肤无破损,4、8-29 有感染的危险 与久病体虚，卫外不固,正不胜邪有关,目标：患者住院期间体温正常，无口腔皮肤黏膜改变措施（1）病室保持温暖舒适，温湿度适宜。每日艾灸消毒室内空气，开窗通风时避免对流风（2）严格遵守无菌技术，患者用具要消毒，加强个人卫生（3）随天气变化及时增减衣被，防止受凉感冒（4）加强口腔护理，每日用生理盐水清洁口腔34次。晨起、睡前、饭后用漱口液漱口，以保持口腔清洁（5）做好临时血透管的维护及宣教，妥善固定，如有潮湿、卷边及时告知更换评价患者住院期间无口腔黏膜、皮肤及导管感染发生,5、8-26潜在并发症：下肢静脉血栓 与血液高凝状态及股骨颈骨折长期卧床有关,目标：住院期间无静脉血栓发生措施（1）观察：肢体的皮肤温度、色泽、弹性；腿围和疼痛感觉有无异常（2）及时更换体位，避免长期久卧，鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式（3）指导患者主动被动运动：卧床下肢抬高20-30度，指导踝泵运动，教会患者家属按摩双下肢比目鱼肌和腓肠肌评价：9-13患者未发生静脉血栓,6、9-6 潜在并发症：低血容量休克 因外邪入侵致胃肠脉络受损，血随大便而下致气血亏虚 所致,目标：住院期间无低血容量性休克发生措施：(1)严密观察患者生命体征精神意识变化及尿量，必要时导尿，观察大便颜色、性状、量(2)观察患者甲床和皮肤色泽，肢体温暖或湿冷(3)饮食清淡易消化、避免粗糙、坚硬、刺激之品(4)遵医嘱用药：口服冰正肾，奥美真抑酸护胃，输血评价：患者未发生低血容量休克,7、9-4知识缺乏 缺乏血透相关注意事项及使用强的松的相关知识,目标：血透期间知道血透相关注意事项，出院前能说出强的松服用的相关知识措施 (1)血透期间定时接受透析，家属在等候室等候，不要进入血透操作区，以免增加感染 (2)保持血透管局部清洁干燥，如有卷边，潮湿及时告知护士，防意外拔管 (3)注意饮食，体重，控制水份和盐摄取每日水分摄取为每日尿量500cc水分，两次透析间以不超过23公斤为原则 (4)教会自我观察有无内外出血情形、大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等，如有黑便，持续腹痛、恶心，持续头痛，意识不清及时告知 (5)血透当餐降压药不服,(6)教育患者及家属出院后坚持持续服用激素，不得任意间断。（当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，咨询医生，遵医嘱加量服用。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应主动告知医生，以便及时合理使用激素。当病人外出旅行时，必需携带足量的激素以备急用 (7)为预防强的松不良反应，遵医嘱服用氯化钾口服液，碳酸钙维D3，为避免氯化钾口服液的刺激性反应可将氯化钾口