外科水、电解质和酸硷平衡失调final1631教程教案

外科水、电解质和酸硷平衡失调final1631教程教案 外科水、电解质和酸碱平衡失调湘雅二医院肝胆胰外科生命的起源-海洋洋老子:水为五行之首,万物之始;上善若水东汉医学家张仲景:水为何物?命脉也!明朝李时珍本草纲目:水被列为各篇之首,被称为百药之王.ARCHE万物之母水和电解质的生理功能水、电解质、有机物内环境稳定物质代谢正常进行生理功能正常发挥体体液液概述?正常体液容量、渗透压、电解质重要意义?体液水和电解质为其主要成分?体液量（占体重）男性60女性50新生儿80?组织间液功能性和无功能性细胞外液?功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用用?无功能细胞外液对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液体液的含量和分布 一、水的生理功能?构成组织的重要成分?调节和维持体温的恒定?参与体内物质代谢和运输养料料?润滑作用 二、水的和去路（动态平衡）饮饮水水 （1200）食食物物 （1000）代谢水（ （300）?水的动态平衡与临床的关系最最低尿量500ml/日生理补液量1500ml/日肾脏排尿（ （1500）皮肤蒸发（ （500）肺肺呼出出（ （350）粪便排出（ （150） 二、电解质的生理功能?构成组织与体液的成分?维持体液的酸碱平衡与渗透压?维持神经、肌肉的应激性?维持酶的活性?参与组成体内有特殊功能的化合物 1、构成组织与体液的成分体液Na+、K+、Cl-、HPO42-、HCO3-骨骼钙、磷电解质的生理功能 2、维持体液酸碱平衡与渗透压NaHCO3/H2CO3Na2HPO4/NaH2PO4细胞外液Na+、Cl-细胞内液K+、HPO42-血浆调节pH维持渗透压电解质的生理功能 3、维持神经、肌肉应激性?H MgKOH CaNaH MgCaOH KNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐K+Ca2+神经肌肉应激性肌肉无力电解质的生理功能 3、维持神经、肌肉应激性?H MgKOH CaNaH MgCaOH KNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期K+心率紊乱，使心跳停止于收缩期Na+Ca2+拮抗K+对心肌的作用电解质的生理功能 4、维持酶活性K+糖原合成酶激活剂Mg2+磷酸化酶激活剂Cl-唾液淀粉酶激活剂Cu2+唾液淀粉酶抑制剂电解质的生理功能 5、参与组成体内有特殊功能的化合物Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素碘参与合成甲状腺素（T 3、T4）Zn2+参与胰岛素合成磷酸参与核苷酸和核酸的合成电解质的生理功能体液交换离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-蛋白质HPO42+蛋白质?血浆渗透压290310mOsm/L电解质的含量和分布特点电解质的含量和分布特点?溶液呈电中性?细胞内外电解质的分布差异大?细胞内外的渗透压相等?细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大K+HPO42-Na+Cl-细胞内液外液钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From SabistonTextbook ofSurgery,17th ed 二、电解质的代谢?钾代谢?钠、氯代谢?钙、磷代谢（一）钾(kalium)代谢总量120g，需要量2-4g/天分布98%细胞内液，一半存在与肌肉组织中摄入蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运，通透、平衡速度慢。 （临床补钾严禁静脉推注而尽量口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。 ）排泄皮肤、肠道、肾脏，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”物质代谢糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞低血钾糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液血钾（二）钠natrium、氯chlorin代谢1.含量与分布健康成人，钠总量约60g，氯总量约100g。 血钠浓度为135?145mmol/L主要分布在细胞外液血氯浓度为98?106mmol/L2.NaCl(sodium chloride)的摄入成人每日最低需NaCl量55g g左右，主要膳食中的氯化钠。 一般进食可达77?15gNaCl，提倡吃得清淡些。 汗腺（显性汗）大量出汗时有33条排泄途径消化道严重呕吐、腹泻时肾脏主要排泄途径肾脏排Na+（Cl-）具有很强的调节能力3.NaCl的排泄肾脏排泄NaCl特点多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排（三）钙、磷代谢生理功能钙组成骨骼成分降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩参与血液凝固增强心肌收缩参与腺体分泌第二信使作用磷组成骨骼和牙齿成分核酸和磷脂的成分辅酶的成分能量载体组成参与维持酸碱平衡等。 （三）钙calcium、磷phosphor代谢含量与分布含量钙总量700-1400g磷总量400-800g分布骨骼、牙齿。 99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中0.1%钙0.2%磷体液平衡及渗透压调节 (1)?由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。 ?下丘脑垂体后叶ADH水调节尿量变化维持正常渗透压。 ?肾素醛固酮Na+调节尿Na+变化维持血容量。 体液平衡调节?下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统的调节?肾素-醛固酮系统的调节?心钠素调节（一）神经-内分泌系统的调节-渗透压?机体失水?高盐饮食?输入高渗NaCl细胞外液（晶体）渗透压丘脑下部渗透压感受器大脑皮层兴奋ADH分泌肾肾远曲小管、集合管对水的重吸收排尿量（二）肾素-醛固酮系统的调节-血容量肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮血容量肾远曲小管排钾泌氢，保钠保水H+-Na+交换K+-Na+交换血容量、渗透压调节?由神经内分泌系统调节，肾主要调节器官?体液渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素系统水调节尿量变化维持正常渗透压?血容量肾素-醛固酮系统Na+调节尿尿Na+变化维持血容量体液平衡及渗透压调节 (2)?一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。 ?当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。 酸碱平衡?酸碱物质的?酸碱平衡的调节?酸碱平衡的紊乱acid-base balance 一、体内酸性物质的酸能提供质子（H）的物质如HCl H2SO4H2CO3NH4类型及挥发性酸H2CO3CO2H2O CO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成 二、体内碱性物质的碱能接受质子的任何物质如:OHHCO3Pr1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐柠檬酸盐苹果酸盐2.药物或饮料中的小苏打（NaHCO3）2.代谢产生的NH3NH4，从而增加了体液中的OH-柠檬酸或苹果酸继续氧化、分解Na+（K+）HCO3-NaHCO3或KHCO3（碱性物质）H+酸碱平衡的调节1.血液的缓冲2.肺对CO2呼吸3.肾脏的排泄与重吸收人体调节酸碱平衡的系统（一）血液缓冲系统的调节.1.缓冲系统由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。 ?血浆中缓冲对NaHCO3Na2HPO4Na-蛋白质H2CO3NaH2PO4H-蛋白质?红细胞中缓冲对KHCO3K2HPO4KHb KHbO2H2CO3KH2PO4HHb HHbO2?碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱?血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2血液pH值与缓冲对比值的关系PH=pK+lg缓冲碱缓冲酸=6.1+lg201=6.1+1.3=7.4只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20/1，就可以维持血液PH不变HCO3-H2CO3 2、血液缓冲系统的作用（ （1）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）CH3COCH2COOH+NaHCO3CH3COCH2COONa+H2CO3CO2+H2O强酸弱酸是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）代表了机体缓冲酸的能力碱储（二氧化碳结合力）（二）肺脏对酸碱平衡的调节?肺通过呼吸频度、深度排出CO2和调节血液中CO2分压，维持HCO3-/H2CO3等于20/1，保持PH=7.4。 ?血液中P CO2H2CO3HCO3-/H2CO3201PH下降延髓呼吸中枢呼吸加深加快CO2呼出CO2分压H2CO3HCO3-/H2CO3=20/1维持PH=7.4?肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度，HCO3-的浓度主要通过肾脏来调节。 （三）肾脏对酸碱平衡的调节主要作用排出固定酸，保留并维持血中碱储量，以调节血液pH值。 H H+-Na+交换主要机制NH44+-Na+交换K K+-Na+交换 一、水、钠代谢紊乱水肿脱水（血浆胶体渗透压细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压）细胞外液容量减少?高渗性脱水?低渗性脱水?等渗性脱水水钠代谢紊乱水中毒体液代谢失调 (2)按水、钠丢失比例分成?高渗性缺水(Hypertonic dehydration)?低渗性缺水(Hypotonic dehydration)?等渗性缺水(Isotonic dehydration)?水中毒(Water intoxication)（一）高渗性脱水（缺水性脱水）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗高渗性缺水病因?缺水缺钠，血钠150mmol/L?水摄入不够食道Ca，重危病人胃肠内外营养支持。 ?水丧失过多高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法,糖尿病。 ?功能变化及症状失水细胞外高渗水自胞内到胞外细胞内容量ADH分泌肾重吸收水尿少脑细胞代谢障碍血血浆浆组组织织间间液液细胞内液（一）高渗性脱水口渴中枢口渴高渗性缺水病理 (1)?细胞外液缺水高渗细胞外液高Na+细胞内脱水。 ?细胞内脱水腺体分泌汗少、唾液少;下丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发热;脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。 高渗性缺水病理 (2)?细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADH肾重吸收水?细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收?二者共同作用尿少，尿比重1.030，氮质血症，代谢性酸中毒。 ?晚期血容量BP休克。 高渗性缺水病理 (3)主要特点?细胞内缺水为主?血容量之改变在晚期高渗性缺水临床表现?按症状和体征分三度度?轻度口渴，24(3)?中度口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，46(6)?重度精神神经症状（亢进）BP，6(9)高渗性缺水诊断?病史?临床表现?尿比重1.030?血血Na+150mmol/L?血液浓缩，RBC，Hb高渗性缺水治疗?补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCl?临床分度法轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2?公式法补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4?还应补给正常生理量20002500ml?男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。 50Kg6%3000ml，先补1/2，1500ml。 1500ml+20002500ml=35004000ml(5%GS或0.45%NaCl)（二）低渗性脱水（缺盐性脱水）呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤只补水分，忽视钠补充钠丢失H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态原因概念治疗失钠细胞外低渗水自胞外到胞内细胞外液、血容量无口渴细胞水肿早期排低渗尿心输出量循环衰竭、血压心率快、四肢厥冷肾血流量滤过率少尿、无尿血浆蛋白质浓度胶体渗透压水自组织间液到血浆皮肤松弛、眼窝下陷血血浆浆组织间液细细胞胞内内液液功能变化、症状（二）低渗性脱水低渗性缺水病因?缺水缺钠，血钠135mmol/L。 ?胃肠消化液持续性丧失:呕吐，胃肠减压，慢性肠梗阻。 ?大创面的慢性渗液。 ?应用排钠性利尿剂，未补钠。 ?输液时只补水未补钠。 低渗性缺水病理 (1)?细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水尿量使渗透压细胞外液细胞间液进入血，部分补偿容量。 ?机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保Na+、水。 低渗性缺水病理 (2)?血容量下降垂体后叶ADH肾重吸收水。 ?二者作用尿少。 ?血容量BP休克。 ?重点细胞外脱水为主，表现为血容量不足。 低渗性缺水临床表现按血钠水平分三度?轻度血钠130135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl0.5g/Kg。 ?中度血钠120130，、BP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl0.50.75g/Kg。 (0.7g/Kg)?重度血钠120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl0.751.25g/Kg(1.0g/Kg)低渗性缺水诊断?病史?临床表现?血钠135mmol/L，尿比重1.010?血液浓缩低渗性缺水治疗?等渗盐水（轻、中度）0.9%NaCl，5%GNS。 ?重度5%NaCl200300ml。 ?临床分度法轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。 ?公式法补钠量(mmol)血钠下降值(mmol/L)体重(Kg)0.6(女0.5)。 ?首日先补1/2，加补生理量20002500ml。 ?注意纠酸，补钾。 男，50Kg。 血132mmol/L，首日应补0.9%NaCl多少。 500.5=25g，先补1/2，12.5g4.5g=17g=1800ml0.9%NaCl。 等渗性缺水病因?缺水缺钠，血钠正常或略低。 ?消化液急性丧失肠外瘘，大量呕吐。 ?体液丧失在感染灶和软组织内肠梗阻，腹膜炎，烧伤。 ?外科最常见。 （三）等渗性脱水（混合性脱水）轻度腹泻、呕吐、出血、胃肠引流等丧失等渗液未及时补充既补水又补盐纠正血容量水和盐成比例丢失渗透压变化不大治疗原因概念（三）等渗性脱水丢失等渗体液肺、皮肤失水水丢失盐丢失口渴、少尿（高渗脱水症状）细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少（低渗脱水症状）功能变化及症状等渗性缺水病理和临床表现?高渗低渗?5%无血容量不足表现?5%休克。 等渗性缺水诊断?病史?临床表现高渗低渗?血Na正常或偏低，尿比重正常或偏高?血液浓缩等渗性缺水治疗 （1）?平衡盐溶液或等渗盐水?平衡盐溶液乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。 等渗性缺水治疗 （2）?临床分度法高渗低渗。 按高渗计算补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量等渗性缺水治疗 （3）临床表现法:5%，补15002000ml。 5%，补3000ml。 加补日生理量。 注注意?补等渗盐水高氯血症。 ?有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒?常缺钾，纠正缺水后血K+，应补钾。 缺水总结?决定缺水有无?确定缺水类型?确定补液性质?计算补液量（列表比较复习）体内钾的异常?98%在细胞内。 ?正常血钾浓度3.55.5mmol/L。 ?钾有许多重要的生理功能参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。 低钾血症(Hypokalemia)病因?摄入不足禁食、少食；补液未补钾。 ?丧失过多呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。 长期口服利尿剂。 长期服用盐皮质激素。 急性肾功能衰竭多尿期。 体内分布异常大量输注GS胰岛素。 硷中毒，H+K+交换。 低钾血症临床表现?神经肌肉应激性?心肌兴奋性，传导异常及节律异常?ECG“”波低、平、倒。 “”波出现。 低钾血症ECG?高钾血症ECG低钾血症诊断?临床表现?血钾3.5mmol/L?ECG，辅助诊断低钾血症治疗?积极治疗原发病，补钾。 ?尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。 ?采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。 ?日生理量34g/日一般低钾(2.5)46g/日严重低钾(2.5)68g/日严密监测下可达1216g日上述量含生理量。 补钾注意事项?严禁静脉推注?日总量8.og日?速度80滴分?浓度0.3%?尿量3040ml小时高钾血症(Hyperkalemia)病因?细胞内钾释放过多缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。 ?排钾受阻急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。 ?补钾过多及大量输入库血。 高钾血症临床表现?神经肌肉应激性。 ?心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。 ?ECG:“T”波高尖。 高钾血症的ECG高钾血症诊断病因血钾5.5mmol/L ECG辅助诊断高钾血症治疗原则?立即停止摄入钾?积极防治心律失常?迅速降低血钾浓度?及时处理原发病和恢复肾功能高钾血症降钾处理 (1)?促促K进入细胞内补硷立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴滴100200ml。 作用高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗抗K之心肌毒性作用。 输25%GS100300ml胰岛素，使K进入细胞内。 高钾血症降钾处理 (2)?利尿?透析高钾血症心律失常处理?补钙静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K的心肌毒性作用。 一、钙磷在体内的分布和生理功能（一）体内分布与存在形式?钙和磷是体内含量最高的无机物?钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等（二）生理功能钙磷共同的功能形成骨胳，起机体支架的作用 1、钙的功能?参与凝血过程（凝血因子）?维持神经、肌肉的兴奋性?调节代谢（酶的调节剂/第二信使） 2、磷的功能?以磷酸基形式参与物质和能量代谢?参与核酸及细胞膜的组成?调节代谢、维持酸碱平衡低钙血症(Hypocalcemia)发生于急性重症胰腺炎坏死性筋膜炎肾衰消化道瘘血钙2mmol/L神经肌肉兴奋性处理补钙口服钙剂静注10%葡萄糖酸钙高钙血症(Hypercalcemia)多见于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移癌临床表现为头痛四肢疼痛,还可出现多发性病理骨折.治疗处理原发病甲状旁腺功能亢进症-手术治疗体内镁的异常主要分布于骨骼内细胞内;生理功能:控制神经活动传递神经肌肉兴奋性肌收缩等正常浓度为:0.701.10mmol/L低镁血症(Hypomagnesemia)?血镁0.7mmol/L?神经肌肉兴奋性?诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。 ?补镁，缓补PH值范围 三、酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒（H H22CO33）代谢性碱中毒（NaHCO33）呼吸性酸中毒（H H22CO33）NaHCO33异常代谢性酸中毒（NaHCO33）H H22CO33异常代偿性酸、碱中毒酸碱平衡失调调节PH不变失代偿性酸、碱中毒酸碱平衡失调调节PH7.35或7.45酸碱平衡失调(Disturbances ofacid-base balance)?正常血清pH7.357.45?酸碱平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能酸碱平衡失调?pH HCO3aCO2为三大要素?HCO3代谢性因素，HCO3或代谢性酸（碱）中毒?aCO2呼吸性因素，aCO2或呼吸性酸（碱）中毒代谢性酸中毒-病因?丢碱过多肠、胆、胰瘘、肠梗阻?产酸过多严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎排酸受阻急性肾功能衰竭代谢性酸中毒病理生理?HCO3HCO3H2CO320/1血COPaCO2呼吸中枢呼吸深快COH2CO3?HCO3HCO3H2CO320/1肾保Na+排排H+，重吸收HCO3HCO3。 ?二者作用使HCO3H2CO3达达20/1代谢性酸中毒临床表现?呼吸深快，呼气有酮味。 ?面颊潮红，心率快，BP，N反射昏迷。 ?常伴缺水。 ?易发生心、肾功能不全。 代谢性酸中毒诊断?病史?呼吸深快酸中毒独有表现?动脉血气分析、pH正常或、HCO3PaCO2正常或偏低，BE?静脉血CO2CP代谢性酸中毒治疗 (1)?病因治疗?轻度(血浆HCO31618mmol/L)，处理病因，补等渗盐水可纠正。 ?中度以上(血浆HCO37.65)，补0.10.2mmol HCl呼吸性酸中毒 （1）基本原因各种原因致呼吸功能障碍?CO2排出?血H2CO3?如,脑膜炎、喉头水肿、异物堵塞气管、溺水、慢性肺气肿、气胸、急性肺水肿等等2）代偿机理血液H2CO3?、P CO2?、pH?肾肾泌泌H+?、泌NH3?NaHCO3重吸收?血中NaHCO3呈代偿性?尿液酸度?经肾代偿NaHCO3/H2CO320/1,pH正常，代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3/H2CO3?100150g NaCl45g Kcl34g可补510%GS15002000ml，5%G.N.S500ml，10%KCl30ml。 失衡的预防 (2)?发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)?出汗中度5001000ml大量10001500ml湿一套内衣裤1000ml?气管切开者1000ml日失衡的预防 (3)?术前大手术术前开始输液。 急症手术术前部分纠正。 ?术中加补蒸发、体温等丧失量。 ?术后头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。 失衡治疗原则和程序?解除病因?补充血容量?抗休克?纠正酸碱失衡?补充电解质?补充水及热量补液顺序?先浓后淡?先盐后糖?先快后慢?见尿补钾补液的具体方法?日需量生理量，全补。 ?继续丢失量在治疗过程中可测知量。 全补?既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。 ?全日补液量由上述三部分相加而得。 患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。 体查T37，P110次/分，Bp90/60mmHg，体重60kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差。 腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。 入院诊断黏连性肠梗阻。 Hb140g/L，HCT0.50，血清钠137mmol/L，氯10