腹腔镜胆囊切除手术标准课件

微创手术在我们科室的成长,磁县肿瘤医院副院长：杨智,提到微创手术，是个热门的医学讨论课题，它已经渗透到几乎每一个临床科室，每一个医学领域。 我们科室于2006年初首次开展了第一台腹腔镜胆囊切除手术，也是我们磁县第一台腹腔镜胆囊切除手术。最初我院开展腹腔镜手术得到河北医科大学第2附属医院，河南省武警总医院，邯郸市中心医院各位老师和同仁的帮助，我院至今已开展腹腔镜胆囊切除术245例，其中科室自己开展182例。,腹腔镜胆囊切除术,发展历程,发展历程,1901-George Kelling:用空气造气腹，观察狗腹腔；1918-O.Goetze:设计自动气腹针；1934-John Ruddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统；1938-Veress:设计弹簧气腹针；1952-Fourestier:制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置。,1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜；1960-Kurst Semm:设计自动气腹机；1987-Fhilippe Mouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术；1991-荀祖武等：在我国第一次报道电视腹腔镜胆囊切除术；1994-机器人手臂用于腹腔镜手术；1996-腹腔镜第一次通过因特网进行直播。,腹腔镜手术是什么？,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径310毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。,6,优点,1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称 2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。在胆囊疾病的治疗中具有越来越普及的趋势。,7,8,缺点？,9,1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。 2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。,单击此处添加标题,胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,10,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,11,适应症,12,禁忌症,13,相对禁忌证： 1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石并梗阻性黄疸 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 5腹外疝。 6病态肥胖。 7既往有上腹部手术史,14,绝对禁忌证： 1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹 和手术者。 2伴凝血功能障碍者。 3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、 穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。,15,5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 0.5cm 7严重肝硬化伴门静脉高压者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。,术前准备,1、手术前常规检查1） 血、尿、便常规检查。2） 出凝血时间、血糖、血型鉴定。3） 肝、肾功能、乙肝五项、电解质。4） 免疫系列（丙肝、艾滋病、毒） 5） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。6） 心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。,17,2、病人准备 1）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，可与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。,18,3） 术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。 4） 清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。,合并症的处理,19,1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC术。 2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空腹血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,手术介绍,20,手术介绍,21,手术室术前准备,22,心理护理 手术室护士于术前一天访视患者，了解病情，查看术前检查是否完善。向其介绍手术方式，麻醉及手术有关注意事项，与病人进行良好的心理沟通，消除患者紧张焦虑的心情。麻醉方式 静脉全身复合麻醉,23,体位 仰卧位 ，打孔成功后，采用头高足低 ，向左倾斜1015，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角,电凝器负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、血运丰富，靠近手术区域处,用物准备,24,专用器械,25,26,打结钳,直角钳,线剪,分离钳,27,阑尾钳,钛夹钳,持针器,细齿抓钳,28,组织剪,粗齿抓钳,电凝棒或蘑菇头,电凝钩,29,吸引头,超声刀,气腹管,光导纤维,术中配合,30,1、巡回护士配合 巡回护士配合检查各仪器是否处于完好备用状态，二氧化碳气源是否充足。患者入手术室后核对姓名、床号、ID号、住院号、手术名称、手术部位、手术方式等。给患者建立静脉通路，协助麻醉师进行全身麻醉，并在手术过程中注意观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量等，正确连接摄像系统、电凝线、气腹管、超声刀等设备.打开机器调节腹压，并备好7080的无菌水预热镜面用，根据手术过程按需添加用品。严格无菌操作，保证手术顺利进行。手术过程中要监督手术人员的无菌操作，严格控制非手术人员参观、流动，减少感染机会。,31,2、器械护士配合 熟悉手术步骤及器械的使用，提前30 min上台，将手术所需腔镜器械用灭菌注射用水清洗两遍,(特别是管腔内需用注射器冲洗)然后分类放置，在操作中要特别注意保护镜头,台上常规开1个电线套(用超声刀要多备一个)、1号卷线、11号刀片、吸引管(妇产科不用)、按需准备标本袋.,术者操作流程,32,消毒皮肤：准备卵圆钳两把，碘伏棉球若干。 (消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线),33,提前分钟洗手，与巡回护士共同清点纱布、器械。做到边清点，边检查器械性能，边排列。铺巾顺序：远侧-近侧 相对污染-清洁（四张治疗巾 中单 剖腹单两层）层数:4-6层,34,正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适,建立气腹: 將气腹针插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造气腹,35,腹腔穿刺，三孔或四孔法 A(观察孔) ：脐部 B(主操作孔)：剑突下 C(辅助操作孔) ：右侧肋缘下锁骨中线处 D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下,A,B,D,C,36,探查腹腔:递无齿抓钳，经辅助操作孔进入腹腔。递转换套管及电凝钩经主操作孔进入腹腔。二者合作进行探查，决定手术。,暴露肝、十二指肠韧带：递无齿抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解剖calot三角。,37,处理胆囊管及胆囊动脉：递电钩及直止血钳，游离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭，递微型剪刀剪断。,38,切除胆囊:夹闭胆囊管及胆囊动脉后，递电凝钩及转换器，顺行切除胆囊。 取出胆囊:递中号 血管钳夹住，尖刀切开小口，吸净胆汁，递取石钳取出结石，拉出胆囊。,39,冲洗检查:递冲洗管，接好冲洗装置，冲洗腹腔，检查创面及胆囊床有无渗血，胆漏情况,拔除套管，缝合穿刺孔:排尽腹内残气，拔出套管，递纱布止血，用三角针穿四号线，缝合皮肤，并用创可贴敷盖伤口,注意啦,40,1术中注意病人的安全 2术中注意保护好手术器械，切除胆囊时，要给无菌盐水纱布保护切口周围，防止胆汁或炎症污染腹腔,3调节好灯光 4防止引流管脱落 5术后平卧 6术后抬运病人时要注意病人的安全，防止液体的滑脱,手术处理,胆总管损失 遵照以下几点原则，损伤是可以避免的，解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的链接在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。,肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此，胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。穿刺损伤内脏 第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以植入腹腔镜。,脏器电灼伤 必须在直视下完成电凝，防止电灼伤一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔必要 时应在灼伤处行浆肌层缝合。胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔必要时置腹腔引流管。,术后胆漏 术后胆瘘需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的瘘口能自行愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是很严重的损伤，ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddis括约肌的阻力，建立旁道，加速漏的愈合。术后梗阻性黄疸 多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补，术后发现者根据情况引流或手术修补。,科室经验总结,我们9年来也总结了一些手术的经验和教训，也有了一些自己的认识，请各位专家教授批评指正。,经验往往来自教训，对于县级医院开展腹腔镜，有很多限制： 1.经济基础差，腹腔镜手术器械更新快，器械费用高。短期经济效益不高。 2.病源数量有限，医生手术熟练提高慢。 3.没有后盾，术中出现情况，没有技术支持。,截止首次腹腔镜切除胆囊到现在，我院开展的245例腹腔镜胆囊切除中，发生的并发症有： 1.胆总管损伤1例，患者为充满性胆囊结石，周围炎症粘连严重，分离困难，导致电钩分离过程中胆总管损伤，中转开腹行“T管”引流，术后恢复可，3周后拔除“T管”，痊愈。 2.胆囊破裂和胆石散落病例相对较多，开展手术至今有12例，多数在2006-2009年，近4年来发生明显减少，得益于手术熟练程度的提高。,3.术后胆囊床创面出血，患者为胆囊结石，结石为巨大结石，行腹腔镜胆囊切除后于术后第1天发现患者血压低，呈进行性加重，行腹部CT检查可见