新版病程记录书写要求及格式

1 第四章第四章 病程记录书写要求及格式病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括 患者的病情变化情况及证候演变情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近 亲属告知的重要事项等 第一节第一节 首次病程记录书写要求及格式首次病程记录书写要求及格式 一 首次病程记录书写要求一 首次病程记录书写要求 1 首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录 2 由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成 3 首次病程记录的内容包括 病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 等 1 病例特点 应当在对病史 四诊情况 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和 整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断 中医鉴 别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别 若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别 并对下一步诊治措施 进行分析 诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与 西医鉴别诊断 3 诊疗计划 提出具体的检查 中西医治疗措施及中医调护等 4 首次病程记录应高度概括 突出重点 不能简单重复入院记录的内容 抓住要点 有分析 有见解 充分反映出经治医师临床的思维活动情况 二 首次病程记录格式二 首次病程记录格式 年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点 初步诊断 中医诊断 疾病诊断 证候诊断 西医诊断 2 诊断依据 1 中医辨病辨证依据 2 西医诊断依据 鉴别诊断 1 中医鉴别诊断 2 西医鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 三 首次病程记录示例三 首次病程记录示例 2010 07 20 15 00 首次病程记录 病例特点 1 老年男性 慢性乙肝病史 15 年 肝硬化 5 年 2 发病急 1 小时前出现胸闷 恶心 口中咸味 随即反复吐出大量鲜血约 1000ml 伴 冷汗 心慌 四肢发凉 出汗 3 体检 T36 4 P130 次 分 R25 次 分 BP100 60mmHg 精神差 面色苍白 呼吸 急促 两肺呼吸音粗 心率 130 次 分 4 患者面色暗黑 肌肤甲错 胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹 舌质紫并见瘀斑 脉细涩微弱 初步诊断 中医诊断 吐血 瘀血内阻 西医诊断 1 急性上消化道出血 2 乙型肝炎肝硬化 失代偿期 诊断依据 1 中医辨病辨证依据 患者反复口吐鲜血 累计约 1000ml 伴有心慌 四肢发凉 冷汗出 诊为吐血 本病 病变部位主要在于肝脾 因肝主疏泄 司藏血 肝病则疏泄不行 气滞血瘀 进而横逆乘脾 脾主运化 脾病则运化失健 水湿内聚 进而土壅木郁 以致肝脾俱病 气机滞涩 日久由 气及血 脉络瘀阻而成 故见患者面色暗黑 肌肤甲错 胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛 纹 舌质紫并见瘀斑 脉细涩微弱 证属瘀血内阻 2 西医诊断依据 3 1 原有慢性乙型肝炎病史 并伴有肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉迂曲 突然出 现大吐血 2 心率 130 次 分 BP100 60mmHg 面色苍白 四肢不温 身体发凉 冷汗 3 辅助检查 2010 06 10 HBsAg HBV DNA 1 9 103CP ml 正常值0 5mv T 波低平 频发房性 期前收缩 入 院 诊 断 中医诊断 胸痹 西医诊断 1 缺血性心脏病 气虚血瘀 不稳定性心绞痛 房性早搏 2 高血压病 2 级 诊 疗 经 过 经用中药生脉散合桃红四物汤加减服以益气活血通脉 西药低分子肝素 肠溶阿 司匹林以改善血液循环 硝酸甘油 美托洛尔 依那普利以改善心肌供血 控制血压 降低心肌耗氧量 改善心律失常等治疗后 胸闷 胸痛及心慌感全部消失 出 院 情 况 无任何自觉症状 活动量较平时明显增加 血压降至 130 75mmHg 心率 68 次 分 心律齐 未闻及间歇 出 院 诊 断 中医诊断 胸痹 西医诊断 1 缺血性心脏病 气虚血瘀 不稳定性心绞痛 房性早搏 2 高血压病 2 级 出 院 医 嘱 1 适劳逸 避风寒 低脂低盐饮食 2 带药 依那普利 10mg qd 7 天 美托洛尔 12 5mg bid 7 天 肠溶阿司匹林 100mg qd 7 天 中药以生脉散加减 处方如下 人参 9g 麦冬 30g 五味子 9g 当 归 15g 丹参 30g 川芎 15g 桃仁 15g 葛根 15g 7 剂 每日 1 剂 水煎 300ml 早 晚两次饭后半小时温服 3 两周后来医院复查 医师签名 赵 40 第二十一节第二十一节 死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式 一 死亡记录书写要求一 死亡记录书写要求 1 死亡记录是指经治执业医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患 者死亡后 24 小时内完成 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡记录另立一页 2 死亡记录的内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点 记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 1 入院情况 包括主要症状 体征 有意义的辅助检查结果等 2 诊疗经过 住院后病情演变和诊治情况 重点记录死亡前的病情变化和抢救经过 3 死亡原因 指致患者死亡的直接原因 4 死亡诊断 包括患者死亡前诊断的各种疾病 二 死亡记录格式二 死亡记录格式 死 亡 记 录 姓名 入院日期 性别 死亡时间 记录具体到分钟 年龄 住院天数 入院情况 入院诊断 中医诊断 疾病诊断 证候诊断 西医诊断 诊疗经过 死亡原因 死亡诊断 中医诊断 疾病诊断 证候诊断 西医诊断 医师签名 41 三 死亡记录示例 内科 三 死亡记录示例 内科 死 亡 记 录 姓名 张 入院日期 2010 09 23 性别 男 死亡时间 2010 09 29 16 10 年龄 68 岁 住院天数 6 天 入院情况 患者因突发意识不清 1 小时入院 既往有高血压 糖尿病病史 10 年 入院 体检 T36 8 P92 次 分 R16 次 分 BP180 85mmHg 神志不清 时有躁动 气粗口臭 浅昏迷状态 被动体位 口角左偏 颈部抵抗感明显 双肺未发现异常 心率 92 次 分 律 齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 四肢软瘫 巴彬斯基征阳性 舌质暗红 苔黄腻 脉弦滑数 查颅脑 CT 示 脑出血 血糖 20 8mmol L 入院诊断 中医诊断 中风病 中脏腑 闭证 痰火瘀闭 西医诊断 1 脑出血 2 2 型糖尿病 3 高血压病 诊疗经过 住院期间经用 20 甘露醇 呋塞米 人血白蛋白脱水 减轻脑水肿 奥美拉 唑保护胃粘膜 防止急性胃粘膜病变 醒脑静 神经节苷脂改善脑细胞代谢 促进脑功能恢 复 积极维持水 电解质平衡及控制血压 体温等治疗后 病情无好转 于 2010 年 9 月 29 日 14 25 经胃管引流出大量血性液体 并出现鲜血便 其后血压快速降低至 80 55mmHg 考虑发生急性上消化道大出血 立刻给予加强胃酸抑制并加用止血药 升血压药物及快速输 血 输液治疗 但病情持续恶化 于 15 40 血压测不到 呼吸心跳先后停止 立即给予体 外心脏按压并建立人工气道辅助呼吸 又经反复应用肾上腺素 多巴胺等药物抢救治疗 30 分钟后 心跳呼吸始终不能恢复 瞳孔散大固定 于 16 10 死亡 参加抢救的医护人员 李 主任医师 王 住院医师 杨 主管护师 张 护士 抢救时患者爱人等在场 对诊断 治疗无异议 不同意做尸解 死亡原因 失血性休克 死亡诊断 中医诊断 中风病 中脏腑 闭证 痰火瘀闭 西医诊断 1 脑出血 2 2 型糖尿病 42 3 高血压病 4 急性上消化道大出血 李 王 第二十二节第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式 一 死亡病例讨论记录书写要求一 死亡病例讨论记录书写要求 1 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 2 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持 人小结意见 记录者的签名等 3 应记录每一位发言人的具体内容 重点记录诊断意见 死亡原因分析 抢救措施意 见 注意事项及本病国内外诊治进展等 4 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录 根据病情可简可繁 5 死亡记录应另立专页 主持人审阅签名 二 死亡病例讨论记录格式二 死亡病例讨论记录格式 年 月 日 时 死亡病例讨论记录 讨论时间 主持人 姓名 专业技术职务 参加人员 姓名 专业技术职务 具体讨论意见 主持人小结意见 主持人签名 记录者签名 三 死亡病例讨论记录示例三 死亡病例讨论记录示例 2010 03 16 16 00 死亡病例讨论记录 讨论时间 2010 03 16 9 00 主持人 刘 主任医师 43 参加人员 孙 副主任医师 周 主治医师 王 住院医师 进修医师 实习医 师多名 讨论意见 王 住院医师 报告病历 患者男性 75 岁 退休干部 1 周前因原发性肝癌 晚期 收入院治疗 入院时病人诉消瘦明显 肝区胀痛 不能进食 恶心欲吐 入院查体 T38 0 P85 次 分 R25 次 分 BP110 70mmHg 营养不良 精神差 皮肤粘膜轻度黄染 浅表淋巴结未及肿大 双侧瞳孔等大等圆 对光反射存在 胸廓对称 颈前胸前皮肤见蜘蛛 痣 双肺未见异常 心率 85 次 分 律齐 未闻及杂音 腹部饱满 剑突下隆起 胸腹壁静 脉轻度淤曲 可触及剑突及右胁下硬块 表面不平 质硬 触痛明显 硬块下缘在右锁骨中 线肋下 4cm 剑下 3 5cm 脾未触及 腹水征阴性 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱反射正常 巴彬斯基征 脑膜刺激征未引出 四肢检查肝掌明显 腹部 CT 检查示肝右 叶巨块型肝癌 边缘突出肝包膜 中心坏死 并肝硬化 其它检查谷丙转氨酶增高 碱性磷 酸酶轻度升高 血清白蛋白 32g L 球蛋白 38g L AFP 850ug L 凝血检查凝血酶原时间及 活化部分凝血活酶时间延长 病人既往有乙肝病史 20 年 肝硬化 5 年 肝癌 1 年 近 2 月 来右胁下肿块迅速增大 根据患者以上病情及身体状况特点 治疗采用静脉营养支持 保肝 利尿以及止痛等措施 病情相对稳定 2010 8 15 晚 8 时 无明显诱因突然右肝区加剧 并 很快波及全腹 止痛药不能缓解 床边腹部 B 超探查 提示肝癌破裂出血 腹腔穿刺抽出液 红色血性液体 不凝 病人面色发白 全身冷汗 四肢发凉 意识模糊 血压下降 考虑为 巨块型肝癌破裂出血 低血容量休息 立即予止血 扩容 升压等措施 病情无改善 血压 持续下降 呼吸微弱 2010 08 15 22 00 呼吸停止 血压 脉搏消失 双侧瞳孔扩大固定 立即予呼吸兴奋剂 肾上腺素 1mg 静推 胸外心脏按压 抢救半小时 心电图呈直线 于 10 30 临床死亡 以上病历报告内容记录时可省略 周 主治医师 本例患者为 75 岁老年男性 因晚期肝癌而入院 入院时一般情况较 差 主诉右胁部持续刺痛 查体见营养不良 皮肤粘膜轻度黄染 右肋下及剑下触及较硬包 块 触痛 腹部 CT 检查示肝右叶巨块型肝癌 边缘突出肝包膜 中心区坏死 入院后经对 症处理及静脉营养支持 患者病情一度稳定 恶心呕吐好转 并能进少量饮食 体温恢复正 常 肝区疼痛亦有明显减轻 住院以来 给予了积极 正确的治疗 提高的生命质量 孙 副主任医师 临床上 晚期肝癌患者常常伴发出血 主要有门脉高压食管胃底静 脉破裂出血和肝癌肝组织破裂导致的内出血 前者因为出血量大并从口中吐出鲜血 容易诊 断 后者则有一定的隐蔽性 诊断上要注意 当巨块型肝癌病人 突然出现肝区剧痛 呈刀 44 割样 并很快进入休克状态时 要考虑内出血的可能 腹腔穿刺抽出新鲜血液 不凝 以及 出现腹部移动性浊音或者迅速增大是重要诊断依据 此种病情多来势较快 变化急骤 一般 会因低血容量休克而循环衰竭 预后不良 是肝癌死亡的重要原因之一 刘 主任医师 同意以上各位医师的发言 本例有以下特点 1 老年男性 有乙 肝病史 20 年 肝硬化 5 年 2 诊断肝癌 1 年 近 2 月来肿块增大 并反复出现肝区疼痛 3 急性起病 突然发生肝区剧痛 呈刀割样 并很快波及全腹 4 病程中迅速出现低 血容量休克 结合腹部 B 超所见异常以及穿刺抽出新鲜血性腹水 肝癌破裂出血诊断成立 5 此病中医属脱症 因肿块破裂致血不循经 溢于脉外 气无所附 以致气随血脱 最 终阴阳离绝 变为不治 由于肝癌剧痛 亦会引起植物神经反应而出现面色发白及冷汗 所