胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断及鉴别诊断 兰州市第二人民医院 胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 20 在三级医院里更是占了20 30 急性胸痛的临床表现各异 病情千变万化 危险性也存在着较大的区别 多数情况下可能预示有严重的不良预后 比如急性冠脉综合征 主动脉夹层等高危疾病 而越是严重的疾病 其预后就越具有时间依赖性 即诊断越早 治疗越及时 预后越好 反之亦然 比如心源性胸痛 对这些预后不良的疾病 倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果 胸痛患者病因统计 病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20 60 69 45 神经源性43 6 5 14 肺源性4 4 4 5 胃肠道源性5 6 3 6 精神源性11 5 5 8 其他16 19 18 26 早期诊断危险分层正确分流科学救治 胸痛发病机制组织损伤 k h 组胺 5 羟色胺 缓激肽 p物质及前列腺素等 刺激肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉感觉纤维 支配气管支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维 胸痛 放射疼痛及牵涉痛 某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传入神经支配 当内脏出现组织损伤时 其痛觉冲动 大脑皮质 内脏局部疼痛及相应体表部位疼痛 炎症 肌肉缺氧 内脏膨胀 机械压迫 异物及化学刺激 外伤及肿瘤等均可引起胸痛 胸痛的病因 1 胸腔内结构疾病2 胸壁组织的疾病3 膈下脏器的疾病4 功能性胸痛 胸腔内结构疾病 心源性胸痛非心脏结构引起的胸痛主动脉病变肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病变 心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛 尤其是不稳定心绞痛 急性心肌梗死 即急性冠脉综合征 该类胸痛占急性胸痛病人的大部分 并且正在逐年增加 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛 其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈 非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏 气管 大血管 纵隔 食管等 在某些病理状态下都可以引起胸痛 主动脉病变 最严重的是主动脉夹层 可以表现为剧烈的胸痛 近年来该病的发病率似乎在增高 可能与高血压病 动脉硬化的发病率增高有关 另外 有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一 男性多见 90 病人有高血压病 肺部疾病 肺组织 气管 支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛 如急性肺栓赛 张力性气胸 大叶性肺炎 肺癌和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病 急性胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛 食管疾病 常见的有食管贲门失弛缓症 返流性食管炎 食管下段粘膜撕裂 mallory weiss综合征 等 其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在 而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解 因此 这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆 膈肌病变 食管破裂引起的纵隔气肿 纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤 肌肉 肋骨肋软骨 以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症 损伤或感染时 都可以引起胸痛 如肋软骨炎 带状疱疹等 乳腺疾病业可以引起同侧胸痛 由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点 即病变局部常有明显触动或压痛 反而言之 对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 膈下脏器中 在病理状态下能够引起胸痛的有胃 十二指肠 胰腺 肝脏 胆囊等 这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛 罕见情况下可以只表现为胸痛 此时容易造成误诊 一个老年男性病例 表现为阵发性的剧烈右胸痛 尤以夜间明显 最后确诊为胃十二指肠多发溃疡 经过抑酸治疗后胸痛未在发作 另外 结肠脾曲过长时 有些情况下也可以引起左侧胸痛 临床上称为结肠脾曲综合征 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 功能性胸痛占有相当的比例 常见的有心神经官能症 过度通气综合征等 胸痛的特征 1 疼痛部位与放射部位2 疼痛性质3 疼痛时限4 诱发因素5 缓解因素和伴随症状这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索 因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容 相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断 部位 1 部位位于胸骨后的胸痛 常提示是心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 食管疾病以及纵隔疾病等 2 以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛 急性心包炎 左侧肋间神经炎 肋软骨炎 带状疱疹等 3 胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎 急性肺栓塞 肋间肌炎 4 肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛 5 局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛 也可以是结肠脾曲综合征等 放射部位 与胸痛部位一样 放射部位也是提示胸痛病因的重要线索 放射到颈部 下颌 左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状 此外也可见于急性心包炎 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层 急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性 比如心脏缺血性胸痛 1 当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性 压榨性 闷涨感或是 重物压迫感 带子捆紧感 时 强烈支持是心肌缺血性胸痛 最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感 2 而刀割样锐 痛往往支持心包炎 胸膜炎和肺栓塞 3 主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛 具有较强的特征性 4 表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛 肋间神经炎 带状疱疹 食管裂孔疝 胸壁的疼痛往往定位明确 而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值 特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别 1 只是一瞬间或不超过15秒的胸痛 不支持心肌缺血性胸痛 而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛 食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛 2 持续2至10分钟的胸痛 多为稳定性胸痛 而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛 3 持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 骨骼疼痛 这些疾病的疼痛持续时间长 不易在短时间内缓解 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛 特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发 而休息或含服硝酸甘油后 由于心脏氧耗需求的减少 胸痛即可缓解 大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解 15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发 有时也可以自行发作 含服硝酸甘油后可以部分缓解 但起效较心绞痛要慢 除食管痉挛所致的胸痛外 其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关 深呼吸可以诱发其加重 屏气时可以减轻 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重 而功能性胸痛多与情绪低落有关 过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发 mallory weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生 由此可见 了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因 伴随症状 1 胸痛伴皮肤苍白 大汗 血压下降或休克可见于急性心肌梗死 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞 2 胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞 支气管肺癌等呼吸系统疾病 3 胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎 急性胸膜炎 急性心包炎等急性感染性疾病 4 当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能 如急性心肌梗死 肺栓塞 大叶性肺炎 自发性气胸 纵隔气肿等多种情况 5 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在 6 而当胸痛病人出现明显的焦虑 抑郁 唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能 对于急性胸痛病人 一般不可能进行全面 系统的体格检查 因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做 因此重要的是要有针对性 有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查 体格检查 首先要注意生命体征 包括血压 脉搏 呼吸 体温 怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压 多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现 颈部要注意有无异常血管搏动 有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞 肺栓塞等引起的急性右心衰 气管有无偏移是项简单有用的体征 但常易被忽视 胸部检查自然是重点 要注意胸廓有无单侧隆起 有无局部皮肤异常 有无触痛压痛 注意肺部呼吸音改变情况 有无胸膜摩擦音 心界大小 心音强弱 杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容 令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变 因此对鉴别诊断无太多帮助 腹部也需要关注 应注意有无压痛 尤其是剑突下 胆囊区部位 对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀 是否有下肢深静脉血栓形成的依据 必要的体格检查 辅助检查 1 血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查 2 心电图 肌钙蛋白 心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段 3 d二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值 4 动脉血气分析 胸部x线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭 5 大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡 6 腹部b超则可以帮助判断肝脏 胆囊和膈下病变是否存在 7 心脏超声 主动脉螺旋ct对主动脉夹层有很高的检出率 8 冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段 急性胸痛的处理原则和流程 对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则 其一 要快速排除最危险 最紧急的疾病 如急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸等 其二 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变 严防发生离院后猝死这类严重心脏事件 具体处理流程如下 1 首先判断病情严重性 对生命体征不稳定的病人 应立即开始稳定生命体征的治疗 同时开始下一步处理 2 对生命体征稳定的病人 首先获取病史和体征 3 进行有针对性的辅助检查 4 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗 如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗 对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等 5 对不能明确病因的病人 留院观察一段时间 一般多建议6个小时左右 胸痛的鉴别诊断 一 心血管系统疾病二 呼吸系统疾病三 消化系统疾病四 骨骼及胸壁病变五 精神心理疾病 心血管系统疾病 1 急性冠脉综合征2 急性主动脉夹层3 急性心包炎4 主动脉瓣病变5 肥厚型心肌病 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛 伴窒息感或紧缩感或濒死感 疼痛向肩背部 左上臂 下颌咽喉部或上腹部等处放射 持续时间大多在数分钟 伴有冷汗或恐惧感 舌下含化硝酸甘油可迅速缓解 不典型胸痛性质 老年 女性 糖尿病患者可仅有心前区 后背部闷痛不适 发作时心电图表现为st段下移 可有一过性心律失常 心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍 急性心肌梗死疼痛 多在心前区与胸骨后 也可位于上腹部及背部 疼痛性质为闷痛 压榨样痛 刺痛或绞痛及刀割样痛 持续时间多在30min以上 可达数小时可同时伴血压下降 心律失常 心力衰竭 心源性休克等 心电图动态演变过程 心肌生化标记物阳性 急性主动脉夹层 急性主动脉夹层 acuteaorticdissection aad 发病急骤 在心前区或胸骨后突然出现的撕裂样痛 可放射至头 颈 上肢 背 腰 中下腹甚至下肢 持续数小时至数天 硝酸甘油不缓解 患者大多有高血压或动脉硬化病史 且血压长期控制不达标 心电图无动态演变 x线见主动脉阴影增宽 主动脉强化ct可明确诊断 急性心包炎 胸痛较剧烈 多位于心前区 呈持续性痛 在体位改变 深呼吸或咳嗽时加重 前倾位时可减轻或缓解 常伴发热 心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的st段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 x线及心脏彩超可见积液 主动脉瓣病变 可出现典型的心绞痛症状 听诊主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 心电图表现为左室肥厚伴st t继发性改变 可有心房颤动或室性心律失常 超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法 肥厚型心肌病 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难 心悸 晕厥 听诊心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音 心电图在 avf及v4 6导联上出现深而窄的q波 相应导联t波直立 超声心动图可确诊 呼吸系统疾病 1 急性肺动脉栓塞2 自发性气胸3 肺炎4 肺癌 肺部转移癌及纵隔肿瘤5 胸膜炎 急性肺动脉栓塞 突然发生胸痛 呼吸困难 发绀 甚至出现休克症状 偶伴发热 咳嗽 咯血 可有胸膜摩擦音及湿性啰音 多有外伤 卧床 近期手术史 心电图呈s q t 图形 电轴右偏 可见肺型p波及右束支传导阻滞图形 x线楔状阴影 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症 d dimer大于500ug l 多排强化ct可确诊 自发性气胸 患者突感胸痛呼吸困难 深呼吸时胸痛加重 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷 查体患侧胸部饱满 气管向健侧移位 呼吸音减弱或消失 x线可见患侧透光度增高 无肺纹理可见 肺压缩 肺炎 患侧胸痛 可向肩部放射 起病急骤 伴高热 寒战 痰中带血 有些患者特别是老年人可以体温不升 x线或ct有淡薄或片状阴影 实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长 肺癌 肺部转移癌及纵隔肿瘤 胸痛无特异性 可同时伴咳嗽 咯血及发热 肿瘤压迫食管可引起吞咽困难 压迫喉返神经时声音嘶哑 x线和ct见浸润影 粟粒病灶和空洞 转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大 痰细胞学检查对肺癌有重要意义 胸膜炎 呼吸时刺痛感 伴咳嗽发热 心电图正常 胸片有助于诊断 消化系统疾病 1 反流性食管炎或食管痉挛2 食管裂孔疝和食管癌3 胆石症并急性胆囊炎 反流性食管炎或食管痉挛 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛 伴反酸 烧灼感或吞咽困难 卧位时加重 直立时减轻 食管镜检查可见食管黏膜充血 水肿 糜烂 溃疡 出血 有时可见龛影 食管滴酸试验阳性 食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难 因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛 心电图无缺血改变 钡餐可确诊 食管裂孔疝和食管癌 胸痛常位于胸骨后 多在吞咽时发作或加重 伴吞咽困难 中 晚期食管癌可见消瘦 贫血 锁骨上淋巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断 胆石症并急性胆囊炎 疼痛常为上腹及右胸下部 并向肩 背部放射 可伴寒战 高热 恶心及呕吐 b超及ct检查有助诊断 也可出现类似心绞痛发作所谓 胆心综合征 心电图可出现st t的改变 而长期误诊为冠心病心绞痛 但胆囊切除术后一切恢复正常 骨骼及胸壁病变 1 肋骨软骨炎2 肋间神经痛3 带状疱疹 肋骨软骨炎 触痛 疼痛与体位有关 心电图正常 肋间神经痛 刺痛或灼痛 并沿肋间神经分布 局部压痛 以脊椎旁 腋中线及胸骨旁较明显 肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性 常较剧烈 局部检查可发现肿瘤存在 带状疱疹 可引起剧烈的胸痛 病侧皮肤上出现多个散在 融的丘疹或小水泡疹 沿肋间神经分布 不越过中线 或仅累及对侧皮肤的小部分 心电图正常 精神心理疾病 1 自主神经功能紊乱2 抑郁症 自主神经功能紊乱 症状多但不典型 除了诉说胸痛外 还伴胸闷 心慌 头昏耳鸣或精神不振 常由精神刺激或生活压力大等诱发 有些患者伴长期失眠症 心电图可有轻微st t改变 或非特异性改变 抑郁症 胸部持续沉重感 与活动无关 心电图检查正常 要点复习 一 胸痛的可能病因二 胸痛问诊的重点及意义 部位和放射 性质 诱发因素 时限 缓解因素 伴随症状三 体格检查要点 胸痛的可能病因 1 胸内结构的疾病 心脏 ap ami 缺血性心脏病 心包炎 扩张型心肌病 非心脏结构 主动脉 主动脉夹层肺 肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜 胸膜炎消化道 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 胃十二指肠 胆道疾病膈肌 膈疝纵膈 肿瘤2 胸壁组织 皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 颈椎病3 膈下脏器 少见 胃 十二指肠 胰脏 胆囊 4 功能性疼痛 心神经官能症 x综合征 过度通气 胸痛问诊的重点及意义 一 疼痛部位提示 二 放射部位提示 三 疼痛性质提示 四 诱发和缓解因素的提示 五 持续时间提示 六 伴随症状的提示 疼痛部位提示 l 胸骨后 ap 主动脉夹层 食管疼痛 2 心前区 ap 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 3 胸部侧面 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 4 心尖区 左乳头下 功能性