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文档简介

附件3孕产妇检测咨询个案登记表咨询单位*：个人编码*： 性别*：男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_，年龄单位：岁月天）婚姻状况：1.未婚 2.已婚有配偶 3.离异或丧偶 4.不详 文化程度：1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5.大专及以上联系电话：_求询者类型*（单选）：1.有注射毒品史者2.有非婚异性性行为史者3.配偶/固定性伴阳性者4.有男男性行为史者5.有献血（浆）史者6.有输血/血制品史者7.母亲阳性者8.有职业暴露史者9.有手术史者10有性病史者11.其他_(请注明)12.不详既往是否接受过HIV抗体检测*：1.是，HIV抗体阴性2.是，HIV抗体阳性3.是，HIV抗体筛查阳性反应4.是，HIV抗体不确定5.是，不知道结果6.否本次是否进行HIV抗体筛查检测*：1.是2.否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：1.HIV抗体阳性反应2.HIV抗体阴性反应如果是HIV抗体阳性反应，填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_ （求询者家长姓名：_） 民族： _族身份证号码：职业： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 现住地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)户籍地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务*： 1.是（日期：_年_月_日） 2.否本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务： 1.是（日期：_年_月_日） 2.否本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料*： 1.是（_份） 2.否本次咨询/检测是否提供安全套*： 1.是（_个） 2.否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*： 咨询员：_填表日期：_年_月_日*号为必填项目附件4
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