第10章 护士资格精神障碍病人的护理 2.doc

第10章 精神障碍病人的护理 一、精神障碍症状学 1概念和特点 (1)异常的精神活动通过人的外显行为（如言语、书写、表情、动作等）表现出来，称为精神症状。精神症状是大脑功能紊乱的表现，是精神障碍临床表现的基本组成部分，也是精神疾病临床诊断的主要依据。 (2)精神症状的4个特点：症状的表现形式和内容明显与周围客观环境不相符。症状的出现与消失不能自控。症状给患者带来痛苦或不同程度地损害社会功能。症状一旦出现，难以通过转移令其消失。 2感知觉障碍 (1)感觉障碍 感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受性增高，多见于神经衰弱、癔症等。 感觉减退：是对外界一般刺激的感受性降低，多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍的患者。感觉缺失见于癔症，如失明、失聪等。 内感性不适：又称体感异常，是躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异常感觉，多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。 (2)知觉障碍 错觉：病理性错觉多见于感染、中毒等因素导致意识障碍（如谵妄）时多见。 幻觉：是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时客体人所出现的知觉体验。病理性幻觉多见于脑器质性精神病如颞叶病变，谵妄状态、也常见于精神分裂症。幻觉是临床上最常见和最重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉，最常见的幻觉为幻听。 (3)感知综合障碍：是指对客观事物能感知，但对事物某些个别属性产生错误的感知。多见于器质性精神障碍如中毒、颅内感染、癫痫等，也见于精神分裂症等。 3思维形式障碍 (1)思维奔逸：又称意念飘忽，指联想速度加快数量增多、内容丰富生动。患者除表现健谈、滔滔不绝之外，言语联想增快，并因谐音、谐意而转换话题，出现音联和意联，或者因周围环境的改变而改变言谈内容（也称随境转移）。多见于躁狂状态。 (2)思维迟缓和思维贫乏：思维迟缓即联想抑制，联想速度缓慢，患者表现为言语缓慢，语量减少，语调低沉，反应迟钝。常见于抑郁状态。思维贫乏指联想数量进一步减少，概念与词汇贫乏。多见于精神分裂症及精神发育迟滞。 (3)思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者说话东荡西游，对问话的回答不切题，检查者感到交谈对不上焦点。 (4)思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但是各句含义互不相关，变为语句的堆积。多见于精神分裂症。 (5)病理性赘述：患者讲话啰嗦，抓不住重点，不必要的细节和无关的枝节太多，以致掩盖了主要的内容。多见于痴呆、癫痫和其他脑器质性精神障碍。 (6)思维中断：又称思维阻塞，患者无意识障碍，又无外界干扰，思维过程突然中断，是诊断精神分裂症的重要症状。 (7)思维插入：指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入脑中。见于精神分裂症。 (8)思维化声：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到，多见于精神分裂症。 (9)思维扩散和思维广播：患者体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，感到自己的思想毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维广播。见于精神分裂症。 (10)病理性象征性思维：为概念的转换，以具体事物来代替某一抽象概念。这一转换是患者所独有的、不经解释旁人无法理解。多见于精神分裂症。 (11)语词新作：患者自创文字、图形、符号，并赋予只有患者本人才能理解的内容。或将不同意思的字融合、浓缩、拼凑在一起。多见于精神分裂症青春型。 (12)逻辑倒错性思维：主要特点是推理完全不合逻辑，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。一般见于精神分裂症。 (13)强迫观念：又称强迫性思维，指患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可以表现为强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑。强迫思维常伴有强迫动作，见于强迫症。 4思维内容障碍 患者表达的思维内容明显违反客观现实。妄想是最常见的思维内容障碍。妄想是一种病理信念，其内容与事实不符，与患者的文化水平及社会背景也不符。但患者坚信不疑，难于通过摆事实、讲道理的方法加于纠正。内容均涉及病人本人，总是与个人利害有关。具有个人独特性，不为任何集体所共有。 (1)被害妄想：患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。 (2)关系妄想：患者将环境中与他无关的事物认为与自己有关，常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。 (3)物理影响妄想：又称被控制妄想。患者体验到自己的意志、思想、言语、情感和行为被某种外力所控制，丧失自主支配的能力。 (4)夸大妄想：患者病态地夸大自我的重要性。坚信自己有非凡的才智、地位、权势、财富和足以改变人类命运的发明创造。不持久、不荒谬的夸大妄想可见于躁狂发作，持久而荒谬的夸大妄想多见于精神分裂症。 (5)罪恶妄想：又称自罪妄想，是患者毫无根据地坚信自己犯了严重的错误甚至罪孽，罪大恶极死有余辜。见于抑郁症，老年期精神障碍，也可见于精神分裂症。 (6)疑病妄想：患者毫无根据地认为自己患了不治之症，到处求医，虽经反复、详细的医学检查排除了疾病也不能纠正其想法。多见于精神分裂症，更年期、老年期精神障碍。 (7)钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，反复纠缠不休。多见于精神分裂症。 (8)嫉妒妄想：患者无中生有地认为配偶对自己不忠实，另有外遇，因此采取种种手段搜集所谓证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。 5情感障碍 (l)情感性质的改变 情感高涨：情感活动明显增加，表现为与环境不相符的过分愉快。往往同时伴有联想奔逸，言行增多。多见于情感性精神病躁狂症患者。 情感低落：以持续的与所处境遇不相称的情绪低落，历时数周、数月甚至更长时间为特征，其中最为重要的特点是患者有丧失感，严重者悲观绝望甚至出现自杀观念和企图，常伴有思维迟缓、动作减少和食欲减退等。一般见于抑郁症。 焦虑：病理性的焦虑是指缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为惶恐不安，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作称之为惊恐发作，常体验到濒死感、失控感、伴有呼吸困难、心率加快等自主神经紊乱症状。多见于焦虑症、恐惧症、更年期精神障碍。 恐惧：表现为紧张、害怕，但一般针对特定的对象、场景或人，并有回避行为，多见于恐惧性神经症。 (2)情感波动性的改变 情感不稳：主要是情感的变化大，与周围环境不协调，表现为喜怒无常，情感反应极端变化，常夹杂一些古怪动作。多见于精神分裂症的青春型，可见于人格障碍、脑器质性精神障碍。 情感淡漠：是情绪反应的降低，对周围事物不关心，失去兴趣，对亲人的情感冷淡，即使目睹惊险、悲惨、欢乐事件亦无动于衷。对自己的精神病症也无所谓。情感淡漠最常见于精神分裂症衰退期患者。 易激惹：是一个相当常见的情绪症状，患者因小事而引起较强烈的情感反应，耐受性降低，持续时间较短暂，表现为情绪反应过于强烈，主要为易怒，也包括易悲、易喜等。 (3)情感协调性的改变 情感倒错：是指情感表现与其内心体验或处境不相协调，该高兴时反而悲伤。多见于精神分裂症。 情感幼稚：指成年人的情感反应如同小孩，反应迅速而强烈，幼稚而缺乏理性，没有节制和遮掩。见于癔症和精神分裂症(医学教育网整理)。 6意志障碍 意志是人们自觉地确定目的，并支配其行动以实现预定目标的心理过程。意志与情绪密切相关，互相渗透。 (1)意志增强：指患者呈现病态的自信和固执的行动。常见于偏执性精神病、精神分裂症等精神障碍。 (2)意志减弱：指患者病态的缺乏主动性和进步性，缺乏克服困难的决心和力量。意志减弱常见于精神分裂症、抑郁症、药物成瘾等精神障碍。 (3)意志缺乏：指患者的意志要求显著减退或消失。患者的生活处于被动状态，处处需要别人的督促和管理，常常伴有情感淡漠和思维贫乏。常见于精神分裂症和痴呆。 (4)木僵：一种以缄默、随意运动减少或缺失以及无精神运动反应为特征的状态。严重时患者保持一个固定姿势，不语不动，不进饮食，不自动排便，对任何刺激均不起反应。精神分裂症、抑郁症与心因性精神病有功能性木僵；多种器质性脑病如病毒性脑炎、一氧化碳中毒性脑病、上段脑干肿瘤、脑部外伤、脑变性疾病、脑供血不足等也可出现器质性木僵。矛盾意向是指患者对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感，但患者并不感到不妥。是诊断精神分裂症的重要症状。 (5)蜡样屈曲。在木僵的基础上出现，患者的肢体任人摆布，即使不舒服的姿势也可以长时间维持不动。如将仰卧患者的头部抬高，患者也可以不动，称为空气枕头。 7自知力缺乏 自知力又称内省力，是指病人对自身精神状态的认识和判断能力。精神病人一般均有程度不同的自知力缺陷，随着病情的发展和加重，病人往往对自己的精神症状丧失了判断力，否认自己是不正常的，甚至拒绝治疗。因此，自知力缺乏是精神病特有的表现，也是判断精神疾病病情是否痊愈的重要指标之一。 二、精神分裂症病人的护理 精神分裂症是一种病因不明的常见重性精神病。具有认知、情感、意志和行为等多方面障碍，以精神活动脱离现实与周围环境不协调为主要特征。多在青壮年起病，病程迁延呈慢性化倾向。一般无意识和智能障碍。 1病因 可能的病因包括生物学因素和心理社会因素。生物学因素包括遗传特质、神经病理学及大脑结构的异常、神经生化方面的异常（多巴胺假说、氨基酸类神经递质假说、5-羟色胺假说）、神经发育（子宫内感染与产伤、神经发育不良与神经退行性）。心理社会因素包括婴儿和幼年期的生物心理社会因素等。 2临床症状 精神分裂症的临床症状极其复杂多样，不同阶段、不同类型的临床表现存在很大差异，其特征性症状是“精神活动的分裂”。即精神活动与周围环境不协调，以及认知、情感、意志、行为之间的互不配合。 (1)常见症状 幻觉：最常见的是幻听，主要是言语性幻听（命令性幻听、评论性幻听、思维鸣响）。幻视较少见，可以出现幻嗅和幻味，幻触很少见。精神分裂症的幻觉内容都与患者本人有关。 感知综合障碍：包括3类。a.精神人格解体：感到精神活动不存在或不属于自己。b躯体人格解体：躯体某部分不存在或不属于自己。c现实人格解体：对环境缺乏真实感。 妄想：最常见的症状之一。以关系妄想、被害妄想和影响妄想最常见。此外还可见疑病、钟情、自责自罪、嫉妒等妄想。妄想可分为原发性和继发性，继发性妄想常发生于幻觉等基础上。精神分裂症的妄想以原发性妄想为主，且为本病的特征性症状。 紧张症候群：言语运动受抑制，程度不一，从运动缓慢、少语少动（亚木僵状态）到肢体固定于某一姿势，不语不动，不饮不食，对环境变化毫无反应（木僵状态）。患者肌肉紧张，肢体可任人摆放于某固定姿势长时间不动，呈“蜡样屈曲”。 自知力缺如：绝大多数患者认为自己的病态体验不是自己有病，而是由于某些人的恶意加害于他。 (2)思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病的特征性症状。其特点是在患者意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。 破裂性思维：最典型的表现，语句文法正确，但语言之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系。 “词的杂拌”：言语支离破碎，甚至个别语句之间缺乏联系。 思维中断：在无外界因素影响下思维突然中断。 思维云集（强制性思维）：涌现出大量思维并伴有明显不自主感。 象征性思维：有些患者用一些很普通的词或动作，表示其特殊的、除患者自己外别人无法理解的意义。 语词新作：将2个或几个完全无关的词拼凑起来，赋予其特殊意义。 (3)情感障碍：以情感淡漠，情感反应与思维内容以及外界环境不协调为主。 情感淡漠：全面的情感丧失和不能感到快乐，对于其切身利益相关的事物缺乏应有的情感反应，对人对事都显得情感平淡，无动于衷。 情感不协调：患者对于客观刺激做出不相称的情绪反应，如获悉亲人亡故却兴高采烈，哭着向人们叙述他感到非常高兴的事。 (4)意志行为障碍：最常见的症状是意志的下降或衰退。表现为活动减少，行为孤僻被动、退缩，意志低下，对生活毫无所求，随遇而安。严重者日常生活都懒于料理。部分患者的行为与环境不配合，例如吃一些不能吃的东西（如肥皂、污水、粪便），或伤害自己的身体等，称意向倒错。 思维、情感、意志活动3三方面的障碍，导致患者精神活动与环境明显脱离，互不协调，构成了精神分裂的主要特征。 3治疗要点 治疗以抗精神病药物的应用为主。急性阶段以药物治疗为主；慢性阶段用药物维持治疗控制精神症状的同时，加强社会心理康复训练可起到重要作用。 (1)药物治疗：强调早期、低剂量起始，逐渐加量，足量、足疗程的“全病程治疗”原则。急性期23个月，巩周期46个月，剂量不变。维持期应个体化，第一次发作维持治疗12年，第二次或多次发作维持治疗时间应更长一些，甚至是终身服药。多采用单一用药。常用药物有以下几种。 氯丙嗪：有明显的镇静、控制兴奋以及抗幻觉妄想作用。适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性楚弛分裂症患者。 奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。此外对心血管系统、肝和造血系统的不良反应较氯丙嗪轻。适用于老年、躯体情况较差的患者。 三氟拉嗪：药物无镇静作用，具有兴奋和激活作用。除有明显抗幻觉妄想作用外，对行为退缩、情感淡漠等有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。 (2)电抽搐治疗：对控制言语运动兴奋，解除木僵、拒食及伴有严重自杀企图的抑郁状态或经多种抗精神病药物治疗效果不明显的患者有良好效果。 (3)心理治疗：在应用药物治疗的同时，必须重视环境影响，情绪因素以及发挥人在治疗中的主观能动作用。 4护理问题 有暴力行为的危险。不合作。生活自理能力缺陷。思维过程改变。有自杀、自伤、伤人和外走的危险。饮食障碍。社交障碍。睡眠形态紊乱。角色紊乱；语言沟通障碍等。 5护理措施 (1)基础护理 生活护理：做好晨晚间护理，对行为退缩、生活懒散和兴奋不合作的患者，应采取协助、督促、指导的方法，做好日常个人卫生及生活的护理。为患者创造良好的睡眠环境，减少或去除影响患者睡眠的诱发因素。训练患者养成规律的排便习惯。 饮食护理：提供易消化、营养丰富的饮食，注意水分的摄入。对拒食患者要尽量劝说进食，必要时给予鼻饲或静脉补充营养物质。提供充足的进食时间。对年老体弱、行动不便及因兴奋躁动而被保护的患者需协助进食。有异食的患者要限制其活动范围，防止进食异物。对于木僵患者，可将饭菜放置于患者床旁，保建环境安静，避开患者视线，观察其进食情况。 (2)安全护理：严密观察、定时巡视，对极度兴奋、躁动、冲动、伤人、毁物的患者要隔离，必要时采取保护性约束。对有严重自杀观念的患者设专人护理，24小时监护。对不合作的患者要适当限制其活动范围。有冲动行为的患者安置于重病室；对有敌意的患者，防止其伤人、自伤等；对有抑郁的患者，应置于护理人员观察的环境中，避免独处或单独活动。加强病区环境检查，病区各室随手锁门；在患者入院、外出返院及家属探视后，护理人员必须做好物品检查，防止危险品带入病房；尽量避免患者使用危险物品；定期检查患者的床单位，防止患者在精神症状支配下存放危险物量和藏药。 (3)症状护理 对以幻觉妄想为主要表现的患者：与患者建立良好的护患关系，了解患者幻觉和妄想的种类及内容，耐心倾听患者的叙述，不要引导患者重复病理体验，防止发生意外。 对以兴奋为主要表现的患者：要掌握其病情变化，不激惹患者，运用良好的言语有效阻止患者伤人及冲动破坏行为，必要时采取保护性约束，帮助患者控制冲动行为。 对以木僵为主要表现的患者：要主动关心照顾患者，细心观察病情变化。要认真做好基础护理，防止躯体合并症的发生。如果患者出现蜡样屈曲症状，应及时将患者的照体放置于舒适的功能位置。 对意志行为抑制的患者：应为患者制定长期的生活自理能力训练计划，督促患者按计划训练，以达到适应社会生活的目的。同时加强基础护理，保证患者的基本需要。 (4)用药护理：口服药物后要认真检查患者的口腔，防止患者将药物藏于舌下，并注意观察用药后的不良反应。 (5)康复护理 入院期：为患者制定住院期间的康复计划，督促、训练患者每日完成个人生活料理。 治疗期：适当地指导患者参加一些简单的工娱疗法，以转移患者的病态思维。 康复期：安排适当的康复活动和生活技能训练。如书法绘画、文艺体育活动、手工制作、炊事作业及外出郊游、购物等，为患者回归社会打下基础。 6.健康教育 (1)患者教育：介绍疾病的有关知识；帮助患者正确认识和识别药物的不良反应，明确坚持服药、定期门诊复查的必要性；纠正不良生活习惯，提高综合性自我护理能力。 (2)家属教育：指导家属学习有关疾病知识及如何预防疾病复发的一般常识；教会家属为患者创造一个良好的家庭护理环境；指导家属学会简单的观察、识别、判断疾病复发的方法，嘱其保管好药物并督促和监护患者按时按剂量服药；应告诫家属，已婚患者在精神症状未缓解前不宜生育子女。 三、抑郁症病人的护理 抑郁症是自杀率最高的精神疾病。多数青壮年起病，主要表现为情绪低落，兴趣缺乏，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。 l病因 遗传因素。应激性生活事件(医学教育网整理)。 2临床表现 抑郁发作通常以典型的情绪低落、思维迟缓、意志活动减退“三低症状”，以及认知功能损害和躯体症状为主要临床表现。 (1)情绪低落：临床最突出的症状是持久性的情绪低落。表现为“六无”症状，即无乐趣、无希望、无精力、无办法、无意义和无用处。抑郁情绪会随时间、地点等发生变化，波动性较大，但多数时间情绪低落。 (2)思维迟缓：思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，对答困难。 (3)意志活动减退：表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不愿和周围人交往，常疏远亲友、回避社交。甚至伴随自杀观念和行为。自杀观念与行为是抑郁患者最严重也是最危险的症状。 (4)躯体症状：常检查和治疗不明原因的疼痛、疲劳、睡眠障碍、喉头及胸部的紧迫感、便秘、消化不良、肠胃胀气、心悸、气短等病症，但多数对症治疗无效。大部分伴有睡眠障碍，通常入睡无困难，但早醒，故称为清晨失眠症、中途觉醒及末期失眠症，醒后又处于抑郁心情之中。 (5)认知功能损害：表现为近事记忆力下降，注意力障碍，警觉性增高；抽象思维能力差，学习困难，眼手协调及思维灵活性等能力减退。 3治疗要点 一般为心理治疗与药物治疗相结合。 (1)心理治疗：一般以心理咨询的形式展开。 (2)药物治疗：应遵循足量、足疗程的治疗原则。一种药足量治疗68周仍无效，才可考虑换药。抗抑郁药治疗无效的主要原因是没有遵循足量和足疗程的原则。 选择性5-羟色胺回摄取抑制剂。为临床治疗抑郁症的首选药物，氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，具有抗抑郁作用，不良反应较轻，仅有轻度的胃肠反应。 其他药物。文拉法辛、米氮平等。 4护理问题 有自杀的危险与情绪低落有关。睡眠形态紊乱与情绪改变有关。个人应对不良与情绪低落有关。 5护理措施 (1)安全护理：垩密理塞病情变化及异常言行，防止患者发生自杀、自伤行为。具体措施见精神分裂症的安全护理。 (2)生活护理：对意志行为减少、懒于生活料理及有躯体不适的患者，要做好生活护理，以维持日常生活的需求。 (3)心理护理：应建立起良好的治疗性护患关系，鼓励病人诉说不良感受。了解病人的兴趣、爱好，引导其关注周围和外面的世界。协助患者阻断负向想法，增加正向的看法。学习新的心理应对方式，为患者创造和利用各种个人或团体人际接触的机会，以协助患者改善处理问题、人际互动的方式，增进社交的技巧。充分利用病人家属的作用，共同面对病人面临的问题。 6健康教育 (1)患者教育：介绍疾病的有关知识，指导患者掌握疾病复发的先兆症状及如何预防复发。帮助患者掌握药物的不良反应和预防措施，鼓励患者明确坚持用药、定期门诊复查和咨询、主动参加家庭和社会活动、锻炼自理能力和社会适应能力的重要性。教育患者正确面对和恰当处理现实生活中的各种应激源。 (2)家属教育：指导家属掌握有关疾病的知识和复发的一般常识，为患者创造良好的家庭环境和人际互动关系。指导家属帮助患者管理药物并监护按时服药，密切注意患者的病情变化和药物不良反应，保护患者不受冲动或自伤行为的伤害，增强患者战胜疾病的信心。 四、焦虑症病人的护理 焦虑症是以焦虑情绪为主的神经症。以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张与运动性不安。两种主要的临床形式为广泛性焦虑和惊恐障碍。35岁以下年轻女性高发。 1病因 遗传因素。苯二氮卓受体系统异常。其他。不良事件、应激因素、躯体疾病等。 2临床表现 (1)广泛性焦虑症：又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。 精神症状：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。自由浮动性焦虑（担心缺乏明确对象和具体内容）和预期焦虑（对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼）。 躯体症状：胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现。常伴自主神经症状，如心慌、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹泻、尿频等自主性焦虑。 运动症状：表现为运动性不安，坐卧不宁，患者搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐。有的患者舌、唇、指肌震颤或肢体震颤。 其他症状：常合并疲劳、麴郁、强迫、莫名恐惧、惊恐发作及人格解体等症状。 (2)惊恐障碍：又称急性焦虑障碍。在无特殊的恐惧处境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。 典型表现：突然出现强烈恐惧，伴濒死感或失控感及自主神经功能紊乱症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等。患者感到心悸，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因之大声呼救或跑出室外。 发作一般历时520分钟，很少超过l小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过，但可突然再发。 发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境（不可预测性），大多数患者在间歇期主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同（如广场恐惧症）。 3治疗要点 以心理治疗为主，配合药物治疗。 (1)心理治疗 心理疏导：内容应包括对疾病性质的讲解，消除患者的疑虑。指导患者进行一些简单实用的应对焦虑的方法，改变某些不良的生活方式等。 认知疗法：对患者进行全面的评估后，帮助患者改变不良认知或进行认知重建。 行为疗法：运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者，可以应用系统脱敏（暴露）治疗。 (2)药物治疗 苯二氮卓类：抗焦虑作用强，起效快。监床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗量，维持26周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。 丁螺环酮：对广泛性焦虑有较好疗效，但起效慢。较少产生依赖及戒断症状。 -肾上腺素能受体阻滞药：普萘洛尔（心得安）常用。可减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状。 4护理问题 焦虑与患者广泛持久的紧张、不安定、环境改变、对疾病知识不了解有关。恐惧与担心再次发作、紧张、不安、害怕进入公共场所、社交场所有关。睡眠型态紊乱与焦虑、抑郁情绪、睡眠、生活环境的改变、不适的躯体症状有关。舒适的改变与胸闷、心悸、气短、出汗、坐立不安、烦躁、睡眠的改变有关。自我保护能力改变与病情发作时患者自我保护能力不足、对环境不熟悉、生活方式的改变、提供照顾的物理环境不合适有关。部分自理能力缺陷与焦虑、紧张、恐惧、不能料理日常生活有关。 5护理措施 (1)焦虑 对患者的焦虑程度及躯体情况进行全面细致的评估。 加强心理护理，歧支持和疏泄疗法为主帮助患者了解疾病，消除疑虑。 教导放松技巧，鼓厉病人以语言表达的方式倾诉焦虑感受。患者焦虑发作时，可指导患者用分散注意力的方法缓解症状。 帮助病人认识焦虑时所呈现的行为模式，鼓励患者回忆或自己描述恐惧时的感觉，以减少患者的心理负担。 帮助其尽快适应新的环境，减少压力。鼓励患者参加工娱治疗和各项文体活动，以分散其注意力。 教会患者掌握应对焦虑的方法。 接触患者时一定要尊重、同情、关心和理解患者，与患者建立信赖协调的护患关系。 (2)恐惧 评估患者恐惧的程度，分析引起恐惧的原因。 患者有恐惧感时，及时给予帮助，适时地陪伴患者，给患者以安全感。 帮助其学习减少恐惧情绪的应对技巧。转移情感分散恐惧程度。 增强患者的应激能力。 (3)生活护理：维持正常的作息，协助生活自理。在患者保护力下降的时候，做好安全护理。 6健康教育 (1)患者教育：讲解相关疾病知识，取得患者的充分配合。教会患者自我放松技巧及分散注意力技巧。 (2)家属教育：讲解疾病的相关知识，取得家属的支持。教会家属如何营造轻松的家庭环境，简单的心理治疗技巧。 五、强迫症病人的护理 以强迫症状为主要临床表现的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。发病高峰为青少年期，年龄为1520岁，男性多于女性。 1病因 遗传因素。5-羟色胺系统功能增高。选择性基底节功能失调。个性特点、不良事件、应激因素等。 2临床表现 多在无明显诱因下缓慢起病。 (1)强迫观念 强迫性穷思竭虑：对一些常见的事情、现象或与己无关的事情反复思考，自知毫无现实意义，但不能自控。 强迫怀疑：对已完成的某件事的可靠性有不确定感，需要反复检查、核对。如门窗是否关好等。 强迫性对立思维：脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的。 强迫思想：常反复地想一些厌恶的词或短句。 强迫回忆：不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。 强迫意向：感到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己心愿的事情（如病人在天桥上看到下面的火车开过来，就出现想跳下去自杀的念头，但并未发生相应的行动）。 (2)强迫动作和行为 强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好等，严重者检查数十遍还不放心。 强迫洗涤：多源于怕受污染而患上某种疾病，表现为反复洗手、洗衣物、消毒家具等。 强迫性仪式动作：常以一些无实际意义的仪式动作来完成某些非常简单的生活行为。 强迫询问：不相信自己，常反复询问他人（尤其是家人），以获得解释与保证。 强迫计数：不可克制的计数，如反复数高楼大厦的窗、电线杆等。 3治疗要点 (l)心理治疗：提高患者对自己的个性特点和所患疾病的正确客观的认识，对周围环境、现实状况有正确客观的判断。鼓励患者减少精神上的负担和焦虑。行为疗法、认知疗法、精神分析治疗均可用于强迫症。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。 (2)药物治疗：氯米帕明为常用抗强迫药物，一般23周开始显效。一定要从小剂量开始，46周左右无效者可考虑改用或合用其他药物，治疗时间不宜短于6个月，部分患者需长期用药。选择性5-羟色胺重摄取阻滞药（氟西汀等）也可用于治疗强迫症，不良反应较少。 4护理问题 焦虑与患者广泛持久的紧张、不安定、环境改变、对疾病知识不了解有关。皮肤完整性受损与反复洗涤损伤皮肤、缺乏皮肤护理知识有关。知识缺乏与缺乏相关的疾病知识有关。 5护理措施 (1)一般护理：建立有效的护患沟通，及时掌握病情的变化。注意语言的使用，防止伤害病人的自尊心。 (2)睡眠紊乱的护理 评估患者睡眠紊乱的程度，分析其诱发因素。 帮助患者掌握促进睡眠的方法，如睡前饮热牛奶，热水泡脚，听轻音乐，不看令人兴奋的小说、电视，不喝咖啡、浓茶，不吸烟等。 创造良好的睡眠环境，减少不必要的外来刺激。保持环境的安静、温湿度适宜，提供适宜的照明。选择合适的被褥、枕头和舒适的体位。 鼓励参加各种各样的文化活动，如唱歌、步行、跑步、打太极拳、练健美操等。 必要时遵医嘱给予镇静药物辅助睡眠。 (3)强迫洗手症的护理 指导患者使用性质温和的、对皮肤刺激性小的肥皂，水温要适宜，不可过热或过冷。 尽可能避免让患者在有水的地方停留过长的时间，以减少患者洗涤的次数和时间。以免烫伤或冻伤患者皮肤。 为患者制定每日的活动计划。 6健康教育 (1)患者教育：讲解疾病的相关知识，帮助分析疾病发生的主要原因。帮助病人找出自身性格上的弱点。指导病人完善人格的科学方法，寻求良好的支持系统的帮助。 (2)家属教育：了解疾病的相关知识，找出家庭生活环境及教育方式中的缺陷，建立良好健康的家庭教育环境。教育家属简单的心理治疗方法。 六、癔症病人的护理 癔症又称歇斯底里，系由于精神因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现有癔症性精神障碍（又称分离症状）和癔症性躯体障碍（又称转换症状）两大类症状，而这类症状的发生没有器质性病变做基础。多发病于1630岁，女多于男。 1病因 精神因素，特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要因素。遗传因素。 2临床表现 临床表现极其多样化，症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。 (1)癔症性精神障碍（分离性障碍）：对过去经历与当今环境和自我身份的认知部分或完全不相符合，是癔症较常见的表现形式。 意识障碍：包括周围环境意识障碍和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以矇眬状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有患者表现为癔症性漫游：自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。 情感爆发：癔症发作的常见表现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、呼天撞地，甚至撕衣毁物、碰壁撞墙，有尽力发泄情绪的特征。历时数十分钟，可自行缓解，事后部分遗忘。 癔症性遗忘：并非由器质性因素引起的记忆缺失。又称阶段性遗忘或选择性遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的，往往与精神创伤有关。 癔症性漫游：又称神游症。此症发生在白天觉醒时，患者离家出走，无任何目的漫游。在漫游过程中患者能保持基本的自我料理，一般历时数小时至数天，清醒后对发病经过不能完全回忆。 癔症性痴呆：为假性痴呆的一种。 癔症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的麦现形式。通常在有意识矇眬或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。 (2)癔症性躯体障碍（转换性障碍）：精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出来。其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。 运动障碍：较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失声、缄默等。 感觉障碍：包括感觉过敏、感觉缺失（局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致）、感觉异常（如咽部梗阻感、异物感，又称癔症球；头部紧箍感，心因性疼痛等）、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。 3治疗要点 癔症的症状是功能性的，因此以心理治疗为主。药物治疗主要是适当服用抗焦虑、抗抑郁药。 (1)暗示治疗：治疗癔症的经典方法。诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。 (2)催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态及情绪受到伤害或压抑的患者。 (3)行为治疗：多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例。(4)其他心理治疗：可采用解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素。 (5)物理治疗：针灸或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失声或肢体抽动等功能障碍，都有良好效果，可以选用。癔症的诊断一旦明确，应尽可能避免反应检查，过多、不必要的检查往往会使病情更加复杂。 4护理问题 恐惧与担心再次发作、紧张、不安、害怕进入公共场所、社交场所有关。睡眠型态紊乱与焦虑、抑郁情绪、睡眠、生活环境的改变、不适的躯体症状有关。自我保护能力改变与病情发作时患者自我保护能力不足、对环境不熟悉、生活方式的改变、提供照顾的物理环境不合适有关。知识缺乏：缺乏相关的疾病知识。有受伤的危险与癔症发作时意识障碍有关。有失用综合征的危险与癔症性瘫痪有关。 5护理措施 (1)心理护理：主要的护理措施之一。要掌握和能很好地应用各种有关的暗示方法和技巧协助医生、患者。 (2)对有暴力行为危险（对自己和他人）的患者：避免用过激的言词刺激患者。对有强烈自杀企图行为的患者，遵医嘱给予保护性约束。提供安全的治疗环境，必要时清除所有的危险品，24小时专人陪护。对极度兴奋、躁动、强烈的情绪反应的病人要严密监护。 (3)对有受伤危险（出现漫游等行为）的患者：最好能做到有专人看护，不让病人独居一室，晚上房门要上锁。不在病人居住的房间内放置危险物品，以减少不安全隐患。为病人佩戴可以表明身份的证件，以防走失后意外发生(医学教育网整理)。 (4)对有失用综合征的患者：出现癔瘫时，要帮助患者认清这种病症的性质。以坚定患者战胜疾病的信心，赢得病人的合作。每日做皮肤受压部位的按摩护理，防止压疮的发生。 6健康教育 (1)患者教育：要帮助病人充分认识自己，挖掘出自身性格上的弱点及与疾病的关系。教会病人一些科学的、适用的方法完善性格，处理紧张的人际关系。指导病人用理智而不是用情感处理一些麻烦的问题。 (2)家属教育：要有针对性的帮助病人家属了解有关癔症的常识，使病人能从中获得更有效的帮助。教会家属在发作时的有效处理方法。 七、睡眠障碍病人的护理 1概述 非器质性睡眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）。 2临床表现 (l)失眠症：一种以失眠为主的睡眠质量不满状况，其他症状均继发于失眠。至少每周发生3次，并至少已持续1个月。不是由于躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠，如难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，不能使人精神振作，难以恢复精力，或白天困倦等。对睡眠时间、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损，如记忆力下降，注意力不集中，疲乏困倦，工作或学习效率下降，情绪不稳等。 (2)嗜睡症：白天睡眠过多，不可抑制的嗜睡、睡眠过多或睡后不能解除疲劳，可伴有抑郁情绪，主观体验是精神委靡不振。与睡眠不足、药物、乙醇、躯体疾病无关，也不属于某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）继发的症状。几乎每天发生，并至少已持续1个月。 (3)睡眠-觉醒节律障碍（非器质性睡眠-觉醒节律障碍）：睡眠-觉醒节律与正常情况不符，包括睡眠节律颠倒和非24小时的睡眠-觉醒节律，引起患者对睡眠质量的持续不满状况，几乎每天发生，并至少已达1个月以上。 (4)睡行症、夜惊、梦魇 睡行症：睡眠过程中在尚未清醒时就起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠与清醒的混合状态。发作时一般不说话，询问也不答话，多能自动回到床上继续睡觉。通常发生在睡眠的前1/3时段的深睡期，醒来均不能回忆。发作时其防卫能力低下，极易出现危及忠者安全甚至生命的情况。多见于儿童、少年。可反复发作，持续数分钟至数十分钟。 夜惊：一种常见于幼儿的睡眠障碍，通常在夜间睡眠后较短时间内发作，表现为睡眠中突然惊叫、哭喊，可伴惊恐表情和动作，部分人有恐惧性幻觉、定向障碍。常伴心率增快、呼吸急促、瞳孔扩大、出汗等自主神经功能亢进症状。每次发作持续110分钟。对别人的试图干涉缺乏反应，发作后几乎完全遗忘。 梦魇：从夜间睡眠或午睡中被噩梦突然惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生于睡眠的后半夜。 3治疗要点 (1)失眠症 病因治疗：积极寻找引起失眠的原因并对症处理。 药物治疗：合理使用镇静催眠药物，一般选择半衰期短、不良反应和依赖性较少的抗焦虑、镇静催眠药物，疗程最好l2周。 心理治疗：消除紧张焦虑情绪及自我放松训练。 (2)嗜睡症 药物治疗：白天可使用中枢神经兴奋药，如哌甲酯。 调整作息：白天主动安排短时小睡，可减少嗜睡发作的频率。 (3)睡眠，觉醒节律障碍：注意生活规律，辅以药物治疗。如晚上可用苯二氮卓类或其他镇静催眠药以维持正常的睡眠时间，白天可用小剂量中枢兴奋药物维持正常的日常活动。 (4)睡行症、夜惊、梦魇：偶然几次发作无须药物治疗，频繁发作者可在睡前服用地西泮，可控制或减少发作。尽量减少白天和睡前的精神应激因素，有预防发作的效果。 4护理问题 睡眠障碍与疾病有关。焦虑与睡眠障碍有关。 5护理措施 (1)安全护理和生活护理 创造良好睡眠条件：消除环境中的不良刺激，提供促进睡眠的措施。听轻音乐。指导患者使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 帮助患者养成良好睡眠习惯：要按时入睡和起床，早睡早起。尽管晚上睡眠不佳，早晨仍要按时起床。缩短清醒时卧床时间，避免在睡前饮用咖啡、浓茶等。改进睡眠习惯比应用镇静催眠药更为有效。 鼓励患者白天进行适当的体育锻炼。 晚间用药时要及时查对医嘱，了解有无禁忌用药，药物剂量是否合适。 (2)心理护理 应做好睡前心理护理，注意疏导和消除患者由失眠产生的焦虑情绪。 协助患者找出失眠原因。 支持性地疏导、鼓励、安慰患者，特别是对长期失眠、多次复发者，还需结合更多的有关预防措施和行为治疗。 6健康教育 (l)向患者介绍有关睡眠方面的知识，如饮食、锻炼、药物使用以及环境因素（如光、声及温度）对睡眠的影响等知识。 (2)教会患者放松技巧。可采用肌肉放松、呼吸放松、想象放松、生物反馈放松等。 八、阿尔茨海默病病人的护理 阿尔茨海默病（简称AD），又称老年痴呆症，是一种渐进性大脑退行性疾病。目前在老年人群中AD已成为仅次于心脏病、恶性肿瘤和中风的第四位死亡的原因，其发病率随年龄增长而显著升高。 1病因 与遗传因素及个性特点、重大不良事件、应激因素等社会心理因素相关，与脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养不良、噪声或躯体活动过少也有一定关系。起病在65岁以前者称早发型痴呆，也称“早老性痴呆”，多有同病家族史，病情发展较快，常有失语和失用。65岁以上发病者称晚发型痴呆，多为散发，病变发展较慢。 2发病机制 (1)大脑皮质萎缩：以前额叶、颞叶及顶叶受累最多，特别是海马结构。 (2)神经元改变：数量减少或丧失，星形细胞增生，大量神经元细胞缠结、老年斑或神经原纤维结，是其特征性的病理改变。 (3)突触变性和消失：出现较早。 (4)神经元颗粒性空泡变性：见于海马的锥体细胞。 (5)胆碱能功能受损：胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。 3临床表现 通常起病隐匿，表现为进行性病程，无缓解。 (l)认知功能障碍：核心症状，主要表现为是记忆障碍。其特点为近事遗忘首先出现，短时记忆、记忆保存和学习新知识困难。表现为忘性大、丢三落四，严重时刚说过的话转眼就忘记。随着病情发展，出现远期记忆障碍，记不清自己的经历，记不清亲人的姓名及关系。 失语：言语功能发生障碍，找词困难，用词不当，张冠李戴，病理性赘述。进而发展到人名和物名呼出困难，语法错误，语句颠倒，最终不知所云。 失用：尽管不存在运动障碍，但习惯性动作如分别时手的挥动、调理动作、穿衣、绘画等均不能很好完成。 失认：虽然无感觉障碍，但可出现各种触觉、听觉、视觉和体像失认症。 高级皮质功能障碍：智力障碍，工作能力下降，稍微复杂便不能完成。较早出现抽象思维、概括、综合分析、判断、计算等