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脑血管疾病 内科教研室王郦 神经系统的组成 神经系统是由脑 脊髓和它们发出的神经组成 脑 大脑 对各系统的信息进行整合和归纳 传出兴奋信息 整合协调动作和自主神经系统额叶顶叶颞叶枕叶 中央前回为运动中枢 身体各部均有代表区域 分布特点为 左右颠倒 上下倒置 面积与运动精细程度相关broca区 优势半球额下回 损伤引起运动性失语 中央后回为感觉中枢 分布特点与运动中枢相似优势半球角回 命名性失语 wernicke区 优势半球颞中回后部 损伤引起感觉性失语 视觉中枢 间脑 是脑干与大脑半球连接的中转站 结构上分为丘脑 下丘脑和第三脑室丘脑 各种感觉 除嗅觉 进入大脑皮质前最后一个换元站 损害是可出现各种深浅感觉异常 下丘脑 调节体温 体重 代谢 内分泌 饮食 生殖 睡眠周期等重要生理活动 及调节情绪 行为反应 脑干 由中脑 脑桥和延髓组成包含iii xii对颅神经 上下传导束及脑干网状结构脑干网状结构 维持觉醒与意识 参与调节呼吸 循环 消化等内脏活动 控制运动与感觉功能 小脑 运动调节中枢维持躯体平衡 调节肌张力和协调随意运动受损后会出现共济失调 平衡障碍及构音障碍 概述 脑的动脉血液供应 颈内动脉系统主要分支 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉和大脑中动脉主要供应眼部和大脑半球前3 5部分 椎 基底动脉系统主要供应大脑后2 5部分 丘脑 小脑及脑干 willis环 由双侧大脑前动脉 颈内动脉 大脑后动脉 前交通动脉和后交通动脉组成 是颈内动脉与椎 基底动脉系统之间 特别是双侧大脑半球之间的血液供应有重要的调节和代偿作用 脑血流及其调节 人脑重量只占体重的2 3 而脑组织耗氧量占全身耗氧量的20 25 正常成人脑血流量约为800 1000ml min 占每分心搏出量的20 其中1 5来自椎 基底动脉 4 5来自颈内动脉 脑组织能量来源主要依赖于糖的有氧代谢 而葡萄糖和糖原储备甚微 因此 脑组织对缺血 缺氧性损害十分敏感 血流完全阻断5min以上脑细胞就发生不可逆性损害 脑血管疾病分类 根据发病急缓 短暂性脑缺血发作 tia 24h 急性缺血性 脑梗死脑血栓形成脑卒中腔隙性梗死脑栓塞出血性 脑出血蛛网膜下腔出血慢性 脑血管性痴呆等 脑血管疾病危险因素 不可干预的危险因素 年龄性别遗传因素 可干预的危险因素 高血压糖尿病血脂异常吸烟心脏病其他 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 tia 是指脑动脉一过性供血障碍引起的短暂发作的局灶性脑功能障碍 每次发作一般持续数秒至数十分钟 24小时内完全恢复 但可反复发作 病因及发病机制 微栓子形成脑血管狭窄基础上的血流动力学改变 临床特点 好发于50 70岁多有脑血管病危险因素起病突然持续数分钟至数小时 多在1h内恢复 最长不超过24h不遗留任何后遗症反复发作 每次发作症状基本相似 临床表现 颈内动脉系统tia的表现短暂性偏瘫 面瘫或单个肢体无力面部 单个肢体或偏身麻木对侧同向性偏盲 单眼一过性失明优势半球受累可出现失语症 椎 基底动脉系统tia的表现眩晕 恶心 呕吐 一般无耳鸣 最常见 吞咽困难 构音障碍平衡障碍交叉性瘫痪猝倒发作 为脑干网状结构缺血而致 辅助检查 头颅ct mri检查多正常常规化验对于查找病因有帮助颈动脉血管b超 tcd或dsa可发现血管狭窄 诊断 主要依靠病史排除其他疾病后可诊断tia 治疗 tia必须紧急治疗 目的是预防其发展为脑梗死 药物治疗抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷抗凝治疗 针对房颤患者扩张血管治疗危险因素控制手术治疗 预后 未经治疗的tia 1 3发展成脑梗死1 3可反复发作1 3可自行缓解 脑梗死 定义 是各种原因导致脑动脉血流中断 局部脑组织发生缺氧缺血性坏死 而出现相应的不可逆神经功能缺损 临床上最常见类型为 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的临床类型是指在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓 闭塞 造成该动脉供血区血流中断 局部脑组织发生缺血缺氧 坏死 而出现相应的临床症状 最常见病因为动脉粥样硬化 临床表现 多见于中老年 常伴有脑血管疾病危险因素常在安静状态下或睡眠中起病有1 3患者的前驱症状表现为反复出现tia多有明确的定位症状和体征 可进行性加重 数小时或数天后达到高峰发生脑干梗死或大面积脑梗死时 会出现意识障碍 不同部位脑梗死的临床表现 颈内动脉系统脑梗死 以大脑中动脉病变最多见 对侧偏瘫偏身感觉障碍双眼对侧同向性偏盲双眼向病灶侧凝视单眼一过性失明broca失语 三偏症 常由大脑中动脉主干闭塞引起 椎 基底动脉系统脑梗死交叉性瘫痪或感觉障碍双侧视野同向偏盲 黄斑回避 大脑后动脉眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤声音嘶哑 饮水呛咳共济失调 辅助检查 血液化验 心电图 有利于发现脑梗死危险因素头颅ct 在起病24h内多无影像学改变 24h后梗死区出现低密度灶 与脑出血鉴别的重要检查 mri 起病数小时后t1显示低信号 t2高信号 弥散加权像 dwi 可在数分钟后即检测出缺血病灶 血管b超 颈动脉b超 tcd血管成像 cta mra dsa 大面积脑梗死 左为起病24小时 右为起病后72小时 右侧基底节脑梗死 治疗 重视超早期 6h 治疗 在此时间窗内可考虑溶栓治疗缺血半暗带 指急性梗死病灶中央坏死区周围的脑组织 由于存在侧支循环 有大量存活的神经细胞 如能在短时间内 3 6h 恢复其血流 该区的脑组织损伤是可逆的 这是超早期溶栓治疗的病理学基础 急性期治疗抗血小板治疗或抗凝治疗调控血压 bp在180 110mmhg以下不需降压治疗 如大于200 110mmhg给与缓慢降压治疗控制血糖 调节血脂评价吞咽功能 必要时需鼻饲预防并发症 坠积性肺炎 深静脉血栓 褥疮等 6 脑保护治疗7 中医治疗8 血管介入治疗9 外科治疗病情稳定后尽早进行康复治疗 包括肢体复健 语言治疗等 脑栓塞 是指血液中的各种栓子进入脑动脉 栓塞脑血流 当侧支循环不能及时代偿时 该动脉供血区脑组织缺血性坏死 从而出现相应的脑功能障碍 占脑卒中的15 20 病因与发病机制 心源性脑栓塞 心脏瓣膜病和心内膜病变 心律失常 房颤 心脏手术 先天性心脏病 心脏肿瘤等非心源性脑栓塞原因不明 临床表现 任何年龄均可发病 多有风心 房颤 大动脉粥样硬化等病史发病无明显诱因 迅速发生 数秒或数分钟内达到高峰颈内动脉系统占80 椎 基底动脉系统占20 左侧大脑中动脉区域最为常见多数患者有程度不等的意识障碍临床症状取决于栓塞部位30 可发生继发出血 临床症状加重可合并其他部位栓塞 肺栓塞 肾栓塞等 辅助检查 头颅ct或mri检查心电图 超声心动图检查dsa检查 左侧大脑中动脉栓塞 诊断 根据临床表现的特征 结合栓子来源的证据和影像学检查可诊断脑栓塞 如并有其它器官的栓塞则更支持诊断 治疗 脑栓塞治疗与动脉血栓性脑梗死治疗基本相同 应注意 对大脑中动脉主干栓塞者 应在严格掌握适应证的前提下争取在时间窗内实施溶栓治疗抗凝治疗为首选 预防复发继发性出血时应立即停用溶栓 抗凝 抗血小板等药物感染性栓塞禁用溶栓或抗凝治疗原发疾病治疗 脑出血 脑出血 非外伤性脑实质内的自发性出血 临床上又称为原发性或自发性脑出血脑出血最主要病因是高血压合并细小动脉硬化最常见发病部位为壳核 此处为豆纹动脉供应区域病死率为急性脑血管病中最高 临床表现 多见于50岁以上 多有高血压病史多在活动中或情绪激动时突然起病数分钟至数小时内达到高峰 血压常明显增高出现头痛 呕吐 肢体瘫痪 意识障碍 脑膜刺激征等临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位 基底节出血 占脑出血的70 常累及内囊小量出血主要表现为三偏症出血量大会引起颅内压增高 损伤丘脑 下丘脑 脑干等 最后引起脑疝而死亡 辅助检查 头颅ct 确诊脑出血的首选头颅mri 可发现ct不能确定的脑干或小脑小量出血脑脊液检查 只在无ct检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行 可发现脑压增高 csf呈洗肉水样 须注意脑脑疝风险 疑诊小脑出血不主张腰穿 诊断依据 中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经功能缺失症状 以及严重头痛 呕吐及意识障碍等 常高度提示脑出血可能 ct检查有助于确诊 治疗 控制脑水肿 颅高压是降低病死率的关键急性期治疗一般治疗脱水降颅内压调控血压 与脑梗死原则相同 止血剂和凝血剂手术治疗恢复期治疗 控制高血压 预防复发 蛛网膜下腔出血 病因 最常见原因是颅内动脉瘤 其次是脑动静脉畸形 病理 血液进入蛛网膜下腔后 主要沉积在脑池底和脊髓池中 外溢的血液可引起脑膜刺激征和弥漫性颅内压增高 可引起急性阻塞性脑积水和交通性脑积水 临床表现 各年龄组均可发病 以中青年发病为多突发起病 情绪激动 剧烈运动等是常见诱因剧烈头痛 呈持续难以缓解 不能忍受 可放射至枕部或颈后补 多伴有恶心呕吐 可有意识障碍或精神症状数小时后出现脑膜刺激征20 患者眼底出现视网膜前的玻璃体下片状出血 并发症 再出血 多发于起病4周内 第1天内风险最大脑积水 多发于病后1周内 部分在2 4周 脑动脉痉挛 可在发病早期或1 2周出现 可继发脑梗死 辅助检查 头颅ct是首选头颅mri脑脊液检查 ct已确诊者不作为常规检查 要注意腰穿有诱发脑疝的风险 csf压力增高 呈均匀一致血性脑血管造影 可确定有无动脉瘤及血管畸形等血管病变 ct显示sah脑池内高密度影 dsa显示后交通动脉动脉瘤 诊断 急骤出现剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 眼底玻璃体下片状出血 检查无局灶神经系统体征时 应高度怀疑sah ct检查证实蛛网膜下腔和脑池高密度出血影或csf检查压力增高和血性脑脊液时 即可临床确诊 鉴别诊断 颅内感染 常有头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 伴有发热 起病较缓 csf提示感染 头颅ct检查正常脑出血 常出现急性头痛 呕吐 伴有局灶神经症状 但脑膜刺激征较轻 ct检查有脑实质出血偏头痛 可有剧烈头痛 呕吐 少数有肢体偏瘫 但脑膜刺激征阴性 病情可反复发作 头颅ct检查正常 治疗 急性期治疗原则是制止继续出血 降低颅内压 去除病因和防治并发症绝对卧床休息 尽量避免一切可能引起颅内压增高的诱因 生命体征监护降低颅内压止血药物防治脑血管痉挛防治脑积水血管内介入或手术治疗 脑卒