全胃肠外营养.ppt.ppt

departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 全胃肠外营养totalparenteralnutrition departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑 1 transplantation2 medicalimagination3 icu4 key holesurgery5 tpn departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 全胃肠外营养 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 依靠全胃肠外营养 tpn 长期健康生存 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 全胃肠外营养 1992年4月8日 蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养 tpn 孕育的第一人 载入吉尼斯世界纪录 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 全胃肠外营养 全胃肠外营养 totalparenteralnutrition tpn 又称静脉高营养 intravenoushyperlimentation ivh 即不经口也不经胃管或胃肠造口 而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn的实现 营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果 各种静脉营养制剂 尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发 tpn departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn输入途径 1 经周围静脉 pvc 2 经中心静脉 cvc 3 经周围置中心静脉 picc departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn适应证 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性呕吐 7天3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或mods 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证 4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等 5 严重营养不良 蛋白质 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍 无法耐受肠内营养 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 应用tpn对治疗有益 大手术 创伤的围手术期 肠外瘘 炎性肠道疾病 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 应用tpn对治疗有益 4 5 6 妊娠剧吐 持续5 7天以上的呕吐者 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn禁忌证 胃肠道功能正常 适应肠内营养 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 需急诊手术 不因应用tpn而耽误时间 不可治愈 无存活希望 临终或不可逆昏迷病人 1 2 3 4 ifthegutworks useit departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 葡萄糖1 肠外营养的主要能源物质 2 机体所有组织 器官都能利用葡萄糖 3 高浓度 25 50 葡萄糖渗透压高 对静脉壁刺激性大 不能经周围静脉输注 4 来源丰富 价格低廉 监测方便 5 50 70 的非蛋白热量 7g kg d departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 脂肪乳剂1 高能物质 每克氧化产热9 3kcal 为葡萄糖的2 3倍 20 30 的非蛋白热量 应激状态可达50 2g kg d 2 颗粒直径 0 6 m 几乎无渗透压并发症 3 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用 单脂肪乳剂为非蛋白能源时 可发生酮症 4 价格昂贵 约为葡萄糖的15倍 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 脂肪乳剂6 脂肪乳剂最大用量为2g kg d7 lct包含efa mct不含efa 代谢过程不依赖肉毒碱 8 对肝功能不良病人 选用lct mct乳剂 1 1 9 鱼油 一3脂肪酸 具有调节免疫功能 减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能 10 一般主张采用双能源系统 11 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶 很少利用脂肪供能 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 氨基酸1 是肠外营养的唯一氮源 2 蛋白质含氮量 16 蛋白质系数 6 25 成人在基础需要量的情况下 每日最低供应量为氮0 1 0 2g kg d 即复方氨基酸0 7g kg d 3 实际上 由于希望得到较好的正氮平衡 每日至少应供应复方氨基酸1g kg d 4 热量与氮之比为100 150 1 此时氨基酸利用最佳 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 氨基酸5 分平衡型和特殊型 6 芳香氨基酸 aromaticamino acids aaa 包括苯丙氨酸 酪氨酸和色氨酸 主要在肝脏代谢 支链氨基酸 branchedchainamino acids bcaa 包括缬氨酸 亮氨酸和异亮氨酸 属eaa 主要在肌肉代谢 可通过血脑屏障 在肝性脑病时应用 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn组成 1 谷氨酰胺2 水 电解质和微量元素3 维生素 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn每日推荐剂量 能量 20 30kcal kg d 水 30 40ml kg 每1kcal kg d给水量1 1 5ml 葡萄糖 2 4g kg d 脂肪 1 1 5g kg d 氮量 0 1 0 25g kg d 氨基酸 0 6 1 5g kg d 电解质 钠80 100mmol钾60 150mmol氯80 100mmol钙5 10mmol镁8 12mmol磷10 30mmol脂溶性维生素 a2500iud100iue10mgk110mg水溶性维生素 b13mgb23 6mgb64mgb125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugc100mg微量元素 铜0 3mg碘131ug锌3 2mg硒30 60ug钼19ug锰0 2 0 3mg铬10 20ug铁1 2mg departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c 全营养混合液 totalnutrientsadministration 全营养混合液 totalnutrientsadministration 三升袋 把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内 再同时输入 各营养素同时进入体内 各司其职 最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn并发症 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn并发症 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn并发症 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c tpn监测 1 全身情况2 电解质3 肝功能4 肾功能5 营养指标6 血糖 departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c discussionincases a40yearmale recurrentfistulaformationinthedistaljejunum hehaslost6kgin2weeks acentralpncatheterisplacedandyouareaskedtowriteatpnorder thepatientweighs70kg departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c estimatedneeds calories30kcal kgx70kg 2100kcalprotein1 2g kgx70kg 84gfluids30ml kgx70kg 2100ml departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c step1 addprotein 1 84gofprotein2 4kcal gx84g 326kcal3 2100kcal 326kcal 1774kcalmorerequired departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c step2 addlipids 1 1 1 5g kg2 70kgx1g kg 70g3 70g 700kcal4 1774calories 700kcal 1074kcalremaining departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c step3 addcarbohydrate 1 1074kcalremaining2 1074 3 4kcal gcarbohydrate 295gdoublecheckformaximalcarbohydrateinfusion295gcarbohydrate 70kg 4 21g kg d 7g kg d departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c step4 determineavolume 1 70kgx30ml kg 2100ml2 addmultivitamins3 addtraceminerals4 adddrugsifnecessary departmentofgastrointestinalandthyroidsurgery 1staffilliatedhospitalofk m c step5 determinethecomponents whatifthetpnformasksmetoa