高钙血症资料.ppt

高钙血症 钙是人体含量最多的金属宏量元素 人体内99 以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中 血液中钙含量极少 仅占人体钙含量的1 血液中的钙以蛋白结合钙 复合钙 与阴离子结合的钙 和游离钙 离子钙 的形式存在 参考值 总钙 2 25 2 58mmol l离子钙 1 10 1 34mmol l 血钙调节机制 血钙调节机制 1 甲状旁腺素a 促进成骨和溶骨 b 增加肾 近曲 远曲 小管和髓袢上升段队钙离子的重吸收 c 激活1 羟化酶 促进1 25 oh d3合成 间接促进肠道对钙磷吸收 2 1 25 oh d33 降钙素 血钙调节机制 2 1 25 oh d3a 促进小肠队钙磷吸收和转运 b 具有溶骨和成骨的双重作用 钙磷充足时 主要促进成骨 钙不足时 促进溶骨 c 促进肾小管上皮细胞队钙磷重吸收 血钙调节机制 3 降钙素a 直接抑制破骨细胞的生成和活性 抑制骨基质分解和骨盐溶解 增强成骨作用 降低血钙 血磷浓度 b 直接抑制肾小管对钙磷重吸收c 抑制1 羟化酶而间接抑制小肠钙磷的吸收 高钙血症定义 血清总钙超过2 58mmol l称为高钙血症 轻度 血总钙值低于3mmol l 中度 为3 3 5mmol l 重度 大于3 5mmol l 大于4 5mmol l可出现严重脱水 高热 心律失常 意识不清等 称为高血压危象 患者易死于心脏骤停 坏死性胰腺炎和肾衰竭等 高钙血症的发生机制 高钙血症的发生机制 溶骨作用增强肾功能损害摄入过多吸收增加其他 溶骨作用增强 1 甲状旁腺功能亢进 原发和继发 2 恶性肿瘤3 其他内分泌疾病 溶骨作用增强 一 原发性甲状旁腺功能亢进症病因 1 腺瘤 75 80 2 增生 10 20 3 腺癌 1 2 腺瘤 增生 腺癌组织学不易区分 需行病理明确 原发甲旁亢可呈家族性发病而不伴有其他内分泌疾病 溶骨作用增强 大多甲旁亢患者的病程缓慢 甲旁亢患者的血清钙升高 血清磷降低 血pth升高 24h尿钙正常或升高 高尿磷 pth促骨溶解 血钙升高 促vd3活化 钙吸收增加 加重血钙增高 肾小管对无机磷再吸收减少 尿磷排出增多 血磷下降 溶骨作用增强 定位诊断方法有b超 ct 特别是99mtcmibi 甲氧基异丁基异腈 扫描 其灵敏度高达90 90 的甲状旁腺位于颈部的正常位置 但也可异位于咽后 食管后 食管旁 气管 食管沟 甲状腺内 颈动脉鞘 胸腺 心包内 因此 在进行定位诊断时除颈部外 还应注意胸部 以发现位于纵隔内的肿瘤 溶骨作用增强 甲状旁腺病变引起自主性持续过量的甲状旁腺激素 pth 分泌可导致 1 破骨细胞数量和活性增加 促进骨吸收 使骨钙释放入血 2 促使肾小管对钙重吸收增加 3 刺激肾脏合成1 25 oh 2d 从而增加肠道钙的吸收 溶骨作用增强 二 恶性肿瘤恶性肿瘤 白血病 多发性骨髓瘤 和恶性肿瘤骨转移是引起血钙增高的最常见原因 65 的乳腺癌病人有骨转移 多发性骨髓瘤和burrkitt淋巴肉瘤亦多有骨转移 这些肿瘤细胞可分泌破骨细胞激活因子 激活破骨细胞 肾癌 胰腺癌 肺癌等即使未发生骨转移亦可引起高钙 与前列腺素的增多导致溶骨作用有关 溶骨作用增强 肿瘤细胞所分泌的甲状旁腺激素相关蛋白 pthrp 引起 后者的受体结合域氨基酸序列与pth相同 能结合pth受体 起到类此甲旁亢作用 溶骨作用增强 三 其他内分泌疾病1 甲状腺功能亢因为过多的甲状腺激素对骨骼有直接作用 可加快骨转换 增强成骨细胞和破骨细胞活性 且破骨细胞活性增加更为显著 使骨吸收增加 血钙升高 溶骨作用增强 2 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤患者可出现轻度到严重的高钙血症 可能机制包括 最多见与合并原发性甲旁亢的meniia型有关 也偶有切除了嗜铬细胞瘤后高钙血症即缓解的报道 近期研究证实嗜铬细胞瘤可产生pthrp 儿茶酚胺介导的甲状旁腺分泌pth致甲旁亢 儿茶酚胺介导的骨吸收 溶骨作用增强 3 肾上腺皮质功能减退症 有报道在原发和继发性肾上腺皮质功能低减病人 尤其在阿狄森危象时出现轻度高钙血症 机理可能为血容量减少 血液浓缩 血浆白蛋白升高致血总钙增多 有些患者游离钙水平也升高 pth pthrp 1 25 oh 2d均受抑制 扩容和糖皮质激素治疗很快就可使血钙恢复正常 肾功能损害 肾功能损害急性肾衰竭的少尿期 钙排出减少而沉积在软组织中 多尿期时沉积于软组织中的钙大量释放 摄入过多 摄入过多静脉输入钙过多 饮用大量牛奶等 吸收增加 吸收增加大量应用维生素d 维生素d中毒等 维生素d的生理需要量为400 600u 日 正常人发生高钙血症所需摄入维生素d量通常为生理需要量的100倍以上 在治疗骨质疏松 甲旁减 骨软化和肾性骨病时 由于vitd使用不当或个体敏感性不同可导致高钙血症 此外vitd中毒可出现在vitd衍生物的治疗中 如1 25 oh 2vitd 维生素d中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成高钙血症 进而诱导肾小球滤过率减少 肾钙清除减少 从而加重高钙血症 其他 1 制动2 维生素a摄入过多3 应用噻嗪类药物4 结节病和其它肉芽肿病 其他 1 制动 失重 宇航员 长期卧床 尤其是paget s病等具有高骨转换率的患者长期卧床可出现高钙血症 制动数日到数周后可能增加破骨细胞骨吸收 减少成骨细胞骨形成 研究表明年青患者在完全制动的头几周至数月有约30 的骨钙丢失 制动诱导快速骨丢失的机制尚待研究 开始正常负重活动后 骨吸收 高血钙及高尿钙均可迅速逆转 但被动的运动锻炼不起作用 其他 2 维生素a中毒 维生素a的每日允许推荐剂量为50000iu 日 大剂量维生素a摄入 50000iu 日 数周至数月 可导致高血钙 临床罕见 但目前维生素a类似物的广泛使用 如用顺维甲酸治疗痤疮及其它皮肤病 用全反式维甲酸治疗血液系统恶性肿瘤 均可导致维生素a中毒性高钙血症的频发 其机理可能为过量维生素a刺激破骨细胞骨吸收 其他 噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收 造成轻度高钙血症 停药后一般能好转 其他 结节病和其它肉芽肿病 10 结节病患者经过常规生化检测发现有轻到重度高钙血症 以往认为高血钙和高尿钙的发生可能是结节病患者对维生素d过于敏感所致 夏季过多接受日照或少量服用维生素d均可引发结节病患者的高钙血症 近期研究发现有高血钙的肉芽肿病患者血中的1 25 oh 2d水平增高 可能是结节病和其它肉芽肿组织中的巨噬细胞或与肉芽肿组织有关的其它细胞产生过量1 25 oh 2d的结果 对机体的影响 胃肠道 高血钙可引起厌食 胃肠道蠕动减弱 恶心 呕吐 腹胀 便秘 全身软弱无力 反射迟钝 吞咽困难等 高血钙刺激胃黏膜 使胃泌素分泌增加 胃酸增高 患者常有消化性溃疡 在高血钙刺激下 胰管内钙盐沉积 引起阻塞 可导致胰腺炎 对肾脏的影响 高钙对肾脏的影响与其发生的快慢 高钙严重程度相关 急性高钙血症可引起肾小管 髓袢升支 远曲集合管 上皮细胞退变坏死 而近曲小管不受影响 由于管型 碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张 急性高钙血症可以导致gfr下降 这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关 对肾脏的影响 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤 肾功能不全 并且有明显组织学改变 主要特征为肾间质钙盐沉着 nephrocalcinosis 其沉着部位可不同 常累及髓质和皮髓质交界处 偶在皮质 早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到 b超 x线片均不能显示 后期钙盐沉积增加 在x线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在 高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管 对肾小球 近端小管的影响轻微 对肾脏的影响 高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性 表现为肾绞痛 血尿或继发尿路感染 反复发作可引起肾功能损害 导致肾功能衰竭 骨骼系统 早期仅有疼痛 局部压痛 长期患病可出现椎体压缩 骨骼畸形 易发生病理性骨折 过高的pth会引起纤维囊性骨炎 远端指骨骨膜下吸收 锁骨远端变细 颅骨斑点样脱钙 牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等 骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降 而松质骨一般正常 患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高 神经肌肉系统 高血清钙可引起乏力 倦怠 健忘 注意力不集中 忧郁和精神疾病等症状 严重的可出现精神障碍 木僵 昏迷 心血管系统 高血钙在心血管系统 主要表现为高血压 血管钙化 对心肌影响 心肌兴奋性和传导性降低 心电图表现为q t间期缩短 房室传导阻滞 诊断思路 诊断思路 当临床上遇到高血清钙患者时 首先应仔细询问病史 包括高钙血症的临床表现 病因和用药 特别是有无自行购买服用各种含钙制剂 如有 则在停服钙剂后复查血清钙 检测血电解质的同时 应测定血pth和24h尿电解质和肾功能 血清白蛋白 球蛋白等 诊断思路 若血pth升高或正常 而尿钙也升高 就应考虑原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症 若尿钙低于正常 则考虑家族性低尿钙性高血清钙 诊断思路 如患者血pth降低 有条件者可测pthrp 从病因上首先考虑实质性肿瘤 如肺癌 乳腺癌和血液系统肿瘤等 血常规 血沉和血清蛋白电泳 及胸片等影像学检查有助于提示和发现肿瘤 如无肿瘤依据 则应考虑内分泌疾病 如甲状腺功能亢进 肢端肥大症等 并进行相应的激素测定 高钙血症处理 病因治疗最有效的办法手术治疗甲状旁腺危象多数系腺瘤所致 且一般病程较晚 肿瘤体积较大 易定位 因而更趋向于作单侧探查 手术时机掌握在血钙下降到相对安全的水平时 血液净化治疗对症处理药物 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状 通常对轻度高血钙 无临床症状的患者 一般不积极采取控制血钙的措施 对有症状 体征的中度高血钙患者 需立即进行治疗 然而对于无症状的中度高血钙 需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗 如为可治愈的甲旁亢 则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极 在血钙大于3 5mmol l时 不管有无临床症状 均需立即采取有效措施降低血钙 一 扩容 促尿钙排泄1 生理盐水 高钙血症时由于恶心 呕吐 多尿引起的脱水非常多见 因此 不论何种原因的高血钙 均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量 开始24 48小时每日持续静点3000 4000ml 可使血钙降低1 3mg 生理盐水的补充一是纠正脱水 二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近 远曲小管对钠和钙的重吸收 使尿钙排泄增多 协和23例高钙危象患者治疗 首先补充生理盐水 近几年静脉补充量为2000 4500ml 日 同时口服盐水1000 4000ml 日 每例盐水入量总计3000 6000ml 日 但单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常 还必须采用其它治疗措施 小儿 老年人及心肾肺功能衰竭者补液应慎重 2 利尿 细胞外液容量补足后可使用速尿 速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段 抑制钠和钙的重吸收 促进尿钙排泄 同时防止细胞外液容量补充过多 速尿应用剂量为20 40mg静脉注射 当给予大剂量速尿加强治疗 80 120mg 每2 3小时 时 需注意水和电解质补充 目前 利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用 一般仅用1 3天 在抗骨吸收药物起效后即可停用 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄 加重高血钙 因此绝对禁忌 定期监测血 尿电解质 以决定钠 钾 镁的补充量 二 抑制骨吸收药物的应用由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理 因此 目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙 此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱 1 二膦酸盐 静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法 高钙血症一经明确 必须尽早开始使用 因为二膦酸盐起效需2 4日 达到最大效果需4 7日 约60 70 患者血钙能降至正常水平 效果可持续1 3周 二膦酸盐胃肠道吸收率很低 因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药 将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点 维持4小时以上 以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害 2 降钙素 可作用于破骨细胞上的降钙素受体 抑制破骨细胞骨吸收 同时能减少肾小管钙的重吸收 增加尿钙排泄 起效快 但效果不如二膦酸盐显著 使用降钙素2 6小时内血钙可平均下降0 5mmol l 但不能使大多数患者的血钙水平降至正常 常用剂量为 鲑鱼降钙素2 8u kg 鳗鱼降钙素0 4 1 6u kg 均为皮下或肌肉注射 每6 12小时重复注射 停药后24小时内血钙回升 重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果 即多次注射 作用渐弱 不适于长期用药 这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降调节作用有关 三 糖皮质激素通过多种途径达到降血钙的目的 如抑制肠钙吸收 增加尿钙排泄等 有研究报道还能使产生1 25 oh 2d的肉芽肿病患者血中的1 25 oh