病人评估与再评估制度（JCI评审版本）.doc

病人评估与再评估制度（JCI评审版本） 1.目的确保对病人及时准确的评估与再评估，全面了解病人的基本情况，掌握病人的医疗与护理需求，做出正确诊断与治疗和护理要求，制定出适合于病人的诊疗方案和护理方案，使病人得到满意的服务。 2.适用范围:所有来院就诊的病人。 3.定义病人评估是指对病人的生理、心理、社会、经济、病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对疾病严重程度及病情变化等做综合评价，拟定下一步对病人的诊断和治疗。 4.职责全体医护人员完成相应职责范围内的病人评估。 5.标准5.1病人评估管理制度是我院对病人实施基于医疗、护理专业的评估和再评估制度。 5.2进行病历书写及病人评估的医生、护士为本院注册执业医师、注册执业护士及相关专业人员，且通过院内相关培训。 5.3按照国家相关法律法规和医院相关制度与流程的规定，根据专业规范与标准，每一位病人都要进行初始评估与再评估，病人评估范围包括门诊病人评估与再评估、紧急病人评估与再评估、住院病人评估与再评估、麻醉前评估及再评估、手术评估、出院评估、营养评估、心理评估、功能评估、疼痛评估、坠床/跌倒评估，压疮评估等。 5.3.1门诊病人评估5.3.1.1门诊病人首次在本院就诊时，医生要询问病人的既往史，如高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史、生育史，家族遗传病史，食物及药物过敏史等并记录在门诊病历上。 5.3.1.2对门诊病人的评估分为初诊评估和复诊评估。 初诊评估是指病人就某一疾病初次就诊时的评估，复诊是指同一疾病一个月内再次就诊评估。 门诊评估内容包括对有发热、阴道出血、腹痛、心血管病史、现发热和高危病人初次就诊时监测的体温、脉搏、血压，记录在门诊病历上，并签名。 医生在病人初次就诊时记录书写内容包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查（阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果）、疼痛、营养、跌倒、功能需求、接受健康教育能力评估、诊断、治疗意见、医师签名等。 5.3.1.3门诊病人再评估（复诊）门诊病人每次复诊、查看结果、治疗时都要对病人进行再评估。 内容包括除包含初始评估的主要内容外，还应有上次诊疗后的变化和治疗反应，阳性体征的变化和新的发现，其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录、上次门诊不能确诊者请上级医师会诊情况。 5.3.1.4输液观察病人离院前再评估门诊病人因治疗需要于输液大厅或观察室停留，离院前应由护士进行再评估，内容包含离院前跌倒、疼痛评估、生命体征与有无不适情况，若有异常时，随时请医师處理。 若无异常情况，护士评估生命体征与情况稳定可准许离院。 5.3.2急诊病人评估5.3.2.1急诊病人的医疗评估和护理评估应当根据病人的需求和病情决定，按照医院对于急诊病人的相关规定进行，实行紧急病人优先处理的原则。 5.3.2.2急诊病人初始评估非抢救急诊病人评估内容按“急诊妇产病人病历”执行，进入紧急处置室的病人，医生、护士对病人的评估要尽量简单、有效，但至少要问简要病史、进行体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、重要器官功能检查、诊断、抢救措施等并做好记录。 医生记录在急诊病历上，护士记录在“急诊产科、妇科病人护理记录单”。 同时按“急诊产科、妇科病人护理记录单”内容完成初始评估，医护记录时间应当具体到时、分。 5.3.2.3急诊病人再评估紧急患者在转入病房、产房、手术室及外院时进行再评估5.3.3住院病人评估参照卫计委病历书写基本规范、住院病人初始评估包括医疗评估和护理评估两大部分。 5.3.3.1医疗初始评估5.3.3.1.1内容是书写入院记录，在病人入院后24小时内完成。 入院记录的要求及内容包括病人主诉、现病史、既往史、用药史、体格检查、个人史与家族史、专科情况、辅助检查与初步诊断。 5.3.3.1.2首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病史特点、体格检查（阳性体征和有鉴别诊断意义阴性体征），相关辅助检查结果、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 初始医疗评估应能够确定病人的医疗需求，填写“医患记录单”。 5.3.3.1.3主治医师在病人入院后48小时内评估病人，并在病历中记录评估内容(主治医生查房记录)，包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主、副主任医师在病人入院后72小时内评估病人，并在病历中记录（主任医师查房记录）内容包括对病情分析和治疗意见等。 5.3.3.1.4病人在入院前30天内在本院或其他医院完成的评估结果，如门急诊病历记录、检验报告、放射影像资料及其报告等原始资料应妥善保存、复印或记录在病历中。 5.3.3.2护理初始评估5.3.3.2.1根据“病人初始护理评估单”内容，急诊病人入院立即完成初始评估，一般病人入院8小时内完成初始评估。 5.3.3.2.2按照“病人初始护理评估单”评估要求完成新生儿、产科、妇科病人初始评估并记录在相应初始护理评估单上。 5.3.3.2.3通过初始评估，完成对病人心理、营养、疼痛、跌倒/坠床、压疮、动能障碍等筛查与评估并记录于病人初始护理评估单。 病人一旦被护理评估筛查确定为以上人群时，护士应及时报告主管医生。 主管医生要及时了解初始护理评估单内容，同时主管医生在48小时内根据病人的情况决定是否需要邀请心理、营养师与康复科对病人进行进一步的心理、营养、功能等评估。 同时与主管医生及护士沟通，制定相应的治疗计划。 特殊人群包括终止妊娠、临产、受性侵、受虐待、传染病等，护士做好这部分人群的筛查，并记录在住院特殊人群评估单上，对这些病人要给予特殊的照顾，使他们能够受到公平的治疗。 5.3.3.2.4需使用约束具的病人初始评估按“病人使用约束具管理制度”执行，并记录于相应护理评估单。 5.3.3.2.5当病人转科时，转入科室护士不需要重新进行初始评估，可共享首次住院科室的病人初始护理评估信息。 所有再次入院的病人均需重新进行初始评估。 5.3.3.3医疗再评估医生对住院病人再评估记录在病程记录中。 5.3.3.3.1医疗再评估按病历书写规范要求进行患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及授权委托人告知的重要事项等。 5.3.3.3.2主治医生根据病人病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率对危重、抢救病人，根据病情随时进行评估、记录，每天至少一次，记录时间具体到时、分；对新入院3天以内、手术后3天以内、级护理病人、当天开具新医嘱或者检查出报告的病人、病情尚未稳定的病人等，至少每天1次进行评估、记录；住院超过30天的病人必须重新再评估。 5.3.3.3.3在下列情况下，须对病人随时评估并记录病人诊断改变或治疗计划改变；病人需要紧急进行手术、特殊检查或治疗；判断药物或其它治疗是否有效及病人是否能转院或出院。 5.3.3.3.4主任（副主任）医师一般每周12次评估病人。 5.3.3.3.5经护士评估，有特殊情况，需要医生进一步评估的，医生应在24小时内进行评估。 5.3.3.4护理再评估护士对住院病人的再评估记录在护理记录单上。 5.3.3.4.1对所有住院病人定期进行再评估。 5.3.3.4.2病危、病重、病情变化、手术、特殊医嘱及转科病人及时再评估并记录。 5.3.3.4.3住院超过30天的病人必须重新再评估。 5.3.3.4.4转科病人必须重新再评估。 5.3.4手术病人评估5.3.4.1所有手术病人(包括紧急手术)，在手术前必须进行评估，以确定手术的必要性和可行性。 一般手术应在病历中记录术前小结或讨论。 紧急手术在手术前至少应当记录术前诊断和简要病情。 5.3.4.2麻醉医师5.3.4.2.1初始评估患者基本信息、既往史、一般情况、心理状态、文化程度、实验室检查数据、ASA分级、麻醉风险，依照以上评估结果拟定麻醉计画书。 5.3.4.2.2再次评估择期手术麻醉实施前10分钟内进行诱导前评估，包含生命体征、禁食禁水情况、肺部呼吸音，依照以上评估结果决定是否施行麻醉。 手术过程中随时评估，至少每5分钟评估一次并记录。 麻醉术后72小时内评估麻醉後一般情况与不适，查看有无麻醉相关并发症。 在紧急情况下，初始评估和诱导前评估可以紧接着进行或同时进行，但要分开记录。 5.3.4.3手术医生一般手术应在病历中记录术前小结或讨论。 急诊抢救和紧急手术在手术前至少应当记录术前诊断和简要病情。 5.3.4.3.1择期手术前48小时完成初始评估包括各项术前检查、术前讨论、术前小结、手术同意书.5.3.4.3.2住院急诊手术前必须完成首次病程记录、术前常规检查，术前小结、手术同意书。 5.3.4.3.3直接由急诊送入手术室的病情特别紧急的病人，手术性质属于紧急手术，首次病程记录可在术后6小时内补写完成。 5.3.4.3.4生命垂危须紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中有随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。 首次病程录可以在术后6小时内补记。 5.3.4.3.5再次评估见术后病程记录书写要求。 5.3.4.4手术护士5.3.4.4.1择期手术病人，接到手术通知单12小时（局麻除外）内值班护士按手术病人术前访视护理记录单、手术病人交接记录单内容对病人进行初始评估。 5.3.4.4.2手术后第2天值班护士按手术病人术后访视记录单再评估。 5.3.4.5镇静评估评估内容包含患者一般情况、实验室数据、生命体征、ASA分级、麻醉风险与执行前再评估。 在手术室按“中深度镇静/静脉麻醉工作制度”要求对病人进行有关的评估与再评估。 5.3.4.6麻醉恢复室评估手术病人术后是否进入麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。 进入麻醉恢复室病人的评估由麻醉恢复室护士进行监护和评估，评估应在病人进入恢复室后立即进行。 评估内容按照“麻醉恢复记录单”进行，并填写麻醉恢复室评估记录单。 病人进出麻醉恢复室的时间应记录。 同时做好病人的疼痛评分并记录。 5.3.6出院评估5.3.6.1住院期间根据病人病情变化，医生及时修改出院计划，并记录在服务计划书中。 依照出院计画于出院前，医师应在执行一次全面性的评估，确保病人的情况稳定适合出院。 5.3.6.2病人住院期间给予多学科患者/家属宣教计划，以满足出院后的自我照顾需求。 5.3.6.4医生按要求书写出院小结，一式两份，一份放病历中，一份提供给病人或授权委托人，必要时提供一份给社区卫生服务中心或提供持续医疗服务的医生。 5.3.7营养评估5.3.7.1初始评估门诊医生负责对门诊就诊病人营养筛查，住院病人由病房护士完成，利用身高、体重产生的BMI值对每一个病人进行简单的营养初筛评估，孕妇由医师依照其妊娠周数与体重增加情况判定是否为营养高风险族群。 5.3.7.2营养高风险筛查标准禁食或禁水3天以上、妊娠剧吐、特殊饮食习惯、妊娠合并症、妊娠期间依照其妊娠周数判定体重不足或快速增加。 5.3.7.3再次评估通过营养筛查出高风险病人，由医生评估后需请营养师会诊，营养师接到会诊要求后72小时或根据病情需要进行再评估。 5.3.8心理评估5.3.8.1每一个入院病人都要进行心理方面的初始评估，由病区护士根据住院产妇患者评估单对每一位病人进行简单的初筛评估，必要时请外院专科医生会诊。 5.3.8.2各专科护理评估单中已经详细列出心理高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时应予记录，管床医生根据病人实际情况邀请心理医生或心理专业护士进行进一步的心理评估。 如医生认为病人不需要进一步的心理评估时，应在病程录中记录并说明原因。 5.3.8.3心理高风险筛查标准紧张、抑郁、恐惧、恶性肿瘤、大手术前焦虑、恐惧、产后抑郁、慢性疼痛焦虑、有心理评估要求、有自杀倾向。 5.3.9功能评估5.3.9.1每一位入院病人都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据巴士量表对每一位病人进行简单的初筛评估。 5.3.9.2巴士量表已经详细列出功能高危因素，护士在评估过程中发现高危因素时应该记录，主管医生根据病人实际情况邀请功能康复科医生进行进一步的功能评估。 如医生认为病人不需要进一步的功能评估时，应在病程录中记录并说明原因。 5.3.10疼痛评估对所有住院、门诊、急诊、新生儿都需进行评估，对进行过有创性诊疗操作后的病人都要进行疼痛的评估。 疼痛的评估处理按照病人疼痛评估制度执行，门诊由医师执行评估，住院与新生儿由护士每天两次评估（早上八点、晚上八点），若疼痛分数大于等于四分以上，为四小时记录一次疼痛筛查，并需通知医师，并依医嘱处理。 若医嘱给予口服药需一小时后再评估，针剂药物需30分钟后再评估，对评估结果与处置应记录于护理记录单。 5.3.11跌倒、坠床评估对所有门诊、急诊、镇静麻醉病人及进行过有创性诊疗操作后的病人都要进行跌倒的初筛。 门诊病人跌倒筛查由门诊医生执行并记录在门诊病历上；急诊及所有住院病人的跌倒、坠床筛查由护士执行分别记录在“急诊病人护理初始护理评估单”、“住院病人初始护理评估单”。 跌倒、坠床的再评估按照预防跌倒、坠床管理制度执行。 5.3.12Braden压疮发生危险评估与再评估护士对所有住院病人进行Braden压疮发生危险评估的筛查，Braden压疮发生危险再评估按照预防压疮管理制度执行5.4对于某些特定的病人群体如年老体弱者、终止妊娠病人、临产妇女、受虐待和被忽视的受害者、阴道出血病人，在评估过程中尽量给予特别关注。 5.5医生、护士对病人进行语言、牙齿、听力等方面筛查，决定是否请相关专业人员进行进一步评估。 5.6相关医务人员互相协作对病人进行评估。 病人需求复杂或不明确时组织治疗小组会议、病情讨论或查房。 5.7评估与再评估应反映病情与治疗的复杂性，必要时应有病人和家属的参与。 5.8医务人员应当利用、分析评估与再评估中获得的资料，并根据病人需求的轻重缓急和对治疗的反应，制定相应的治疗措施，选择最佳的治疗手段。 5.9评估结果应当按照国家有关规定、卫计委病历书写规范及医院相关规定的要求记录在病人的病历中。 5.10评估应当考虑到病人的某些需求，如教育、出院计划及其它专科会诊的需求。 尤其对需持续医疗护理的病人，应尽早制定出院计划，教育病人和家属出院后进行照料护理与康复锻炼的技能。 5.11病人在外院的评估结果要在入院时进行回顾和/或核实。 对30天以上的医疗、护理评估的更新或对部门医疗评估进行重新评估。 5.12应在规定的时间内完成评估和再评估，并记录在病人的病历中。 对于急诊或紧急病人，应根据病情需要提前完成评估和再评估。 6.流程6.1病人评估工作流程图7.表单7.1病人评估项目一览表8.相关文件8.1病历书写基本规范8.2电子病历基本规范8.3病人疼痛评估制度8.4预防跌倒、坠床管理制度8.5预防压疮管理制度附件11病人评估工作流程图附件22病人评估项目一览表被评估人群评估人初次评估时间再评估时间记录评估表单门诊病人门诊医生门诊就诊时门诊复诊时门诊病历门诊护士发热病人、腹痛、阴道出血病人、产妇初次就诊时病人复诊时门诊病历手术病人？心理、营养住院医疗护理初评估（8小时内）请心理、营养专业人员进行专业评估心理高危