住院病历质量评价标00.doc

住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项首页医疗信息缺五项乙级传染病漏报扣2分西医主要诊断选择错误乙级缺签名2诊断未填写或有缺陷每项0.5院内感染栏未填写2手术未填写或有缺陷2药物过敏栏空白或填写缺陷2除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷0.2/项二、入院记录201、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录； 2、一般项目填写齐全； 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查缺入院记录或未及时完成乙级患者一般项目填写不全0.2/项主诉有缺陷或不能导出第一诊断1-3分主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清2现病史主要疾病发展变化过程描述不清2既往史有缺陷或空缺1-2个人史有缺陷或空缺1-2婚育史有缺陷或空缺1-2家族史有缺陷或空缺1-2体格检查有缺项2体格检查阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征有遗漏每项扣2缺入院记录或未及时完成乙级患者一般项目填写不全0.2/项主诉有缺陷或不能导出第一诊断1-3分主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清2现病史主要疾病发展变化过程描述不清2既往史有缺陷或空缺1-2个人史有缺陷或空缺1-2婚育史有缺陷或空缺1-2家族史有缺陷或空缺1-2体格检查有缺项2体格检查阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征有遗漏每项扣2专科情况应记录未记录每项扣2专科情况记录有缺陷1辅助检查有缺陷或空缺0.5-2初步诊断有缺陷或空缺（待查病历未列出可能性较大的诊断）每项扣1-2三、病程记录45首次病程记录首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；（10分）日常病程记录1、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。首次病程记录空缺或未按时完成乙级首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划乙级首次病程记录中病例特点书写不规范、不完善扣3分初步诊断不规范每处扣1分诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析扣3分中医辨病辩证依据与西医诊断依据不全面不准确扣1-3分中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误扣1-2分诊疗计划中检查、中西医诊疗措施及中医调护等内容不具体每项扣1分病程记录标题不规范每处扣1分病情变化未记录或无分析每处扣2分中、西医治疗措施未记录每次扣2分中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录每次扣2分理、法、方、药有缺陷乙级主病主症辩证有明显缺陷乙级检查结果异常缺分析、处理每次扣2分特殊检查（治疗）操作未记录每次扣3分医嘱更改未记录理由每次扣2分有抢救医嘱无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性名职称扣3分交（接）班记录有缺陷或空缺扣1-3分转出（入）记录有缺陷或空缺扣1-3分阶段小结有缺陷或空缺扣1-3分会诊记录有缺陷或空缺扣1-3分缺死亡病例讨论记录乙级特殊检查（治疗）操作未记录或缺陷扣1-3分缺出院前1天病程记录扣2分缺副主任医师以上职称人员查房记录乙级三级医师未按时查房每次扣2分上级医师首次查房有缺陷每级扣3分日常查房记录未按时记录每次扣2分缺出院前上级医师同意出院记录扣2分 新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录乙级术前讨论记录有缺陷扣1-3分术前缺术者及麻醉师查房记录扣2分麻醉记录有缺陷或空缺扣1-5分 缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求乙级手术记录内容有缺陷每处扣2分术后病程记录有缺陷或缺陷扣1-3分四、出院（死亡）记录5内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱出院（死亡）记录有缺陷扣1分死亡记录中病情演抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷乙级五、辅助检查5住院48h以上有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV缺与诊治相关的报告单每张扣2分有医嘱缺辅助检查报告单每张扣1分报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处六、基本要求51、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟拷贝病例有原则性错误乙级病历缺页乙级摹仿或代替他人签名乙级计算机打印病例缺医师手写签名每处扣1分字迹潦草难认扣2分病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）每项0.2/项医嘱单缺签名或有非医嘱内容1/处其他七、知情同意书10手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等，特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等有创检查（