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调动医务人员积极性还需发力（年终专稿）成就盘点 医务人员积极投身医改 “不能获得全国几百万医生配合和支持的医改难以成功！”2008年，北京协和医院主任医师尹佳的振臂一呼，迅速赢得了无数网友的鼎力声援。“提高医疗服务价格，让医生从自己的劳动中获得合理收入。”尹佳说，之前说过的话，今天仍然要继续说，但现在自己思考更多的是如何找到改变现状的出路。随着医改逐步进入深水区，越来越多的医务人员不再对当前的改革漠不关心或消极等待，而是选择像尹佳一样，积极为医改建言献策。 “医务人员主动参与和配合医改的积极性在进一步发挥。他们是当之无愧的医改主力军。”中华医学会党委书记、国务院医改专家咨询委员会委员饶克勤说，和2005年相比，我国医疗服务利用量迅速增长，全国医疗机构门诊人次数增加了近50%，全国医疗机构出院人次数增加了近一倍。同期，全国卫技人员仅增加29%，医院患者爆满，医务人员的工作负荷明显加大。2011年中国卫生人力发展报告披露，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，远超过每周40小时的法定劳动时间；平均每月要值7个夜班。 同时，在医改推进的过程中，各医疗机构普遍开展预约诊疗服务，改善就医环境，优化诊疗流程，延长门诊时间，开通双休日及节假日门诊，推广优质护理服务，三级医院还鼓励、支持医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。“这些便民惠民措施的推行，都离不开广大医务人员的积极参与和倾心付出。”饶克勤说。 “数以亿计的老百姓受益基层医改，基层医务人员也从中受益。”国家发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚日前在接受媒体采访时说，基层医改成效已经显现，人事分配制度改革推进，财政补偿能力提高，医务人员结构优化、活力增强、待遇提高。基层医务人员月均工资增加了600元左右，有15个省基层医务人员收入水平超过了当地公务员收入。村卫生室被纳入基本药物制度和新农合实施范畴，从而增加了村医补助，保障了村医待遇。这些举措都极大地调动了基层医务人员参与医改的积极性。 “调动积极性”缺乏顶层设计 记者：医改的目的是既要使老百姓得实惠，也要让医务人员受鼓舞。医改实施近3年来，医务人员的积极性是否得到了有效调动？ 饶克勤：“如何调动医务人员积极性”尚未破题。随着医改的推进，医务人员的付出越来越多，但却没有得到相应的回报。如果医改不去改善和调动医务人员的积极性，那么医改就不会成功。如何建立一个好的激励机制和约束机制，使医务人员获得合理待遇，让他们安心为病人提供诊疗服务，同时约束其在诊疗过程中的不合理行为，是深化医改要深入研究和及时解决的问题。 刘晓程：在医院还没有建立起一个良性补偿机制之前，医生就无法得到合理的待遇。在国外，医院的人员支出一般占总支出的60%以上，而在我国，这个比例还不足30%。推进医药分开无疑是一件好事，但如果只提医药分家，却不明确承诺如何对医院由此减少的收入和形成的亏损作出补偿，那么不但不能激励医务人员的积极性，反而会大大削弱医院的自我补偿机制，这种做法无异于釜底抽薪。（下转第2版）（上接第1版） 尹佳：在目前的医改方案中，并没有看到关于如何调动公立医院医务人员积极性的具体设计。今年6月，科里的青年医生小青对我说，她已被新加坡国立医院聘为住院医，要带全家去新加坡发展。小青是我从内科多位竞争者中精心挑选的医生，来我科后多次送她到国外学习，还为她做了长远的事业发展规划，应该说她的机会要远胜于她的内科同学，但最终还是作出了这样无奈的选择！她的辞职对我触动很大，以至于伤心落泪。小青已经是离开我院到新加坡发展的第30位青年医生了，我们应该尽快想出办法，把更多的“小青”留下来。 “医生不值钱”的时代该终结了 记者：关于公立医院改革试点的指导意见提出合理确定医务人员待遇水平，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。对于“医生收入到底是高还是低”这个问题，答案众说不一。医务人员的“合理待遇水平”究竟该如何界定？ 李路路：为什么医务人员对于收入分配状况存在诸多不满？这是因为在社会转型过程中，收入不平等不仅来自于高低收入之间的差距，还来自于收入分配缺乏公平性与合理性。人们在收入分配上的“相对不公平感”，可能是在与其他职业群体相比后产生的“相对剥夺感”，也可能在是和自身付出相比后，认为实得收入和应得收入之间存在差距。虽然对于医生的收入水平并没有绝对的标准，但以上两点应该作为“合理”的参照线。 医生的社会地位属于中产阶级的中上层，其收入应高于公务员群体和事业单位的平均水平。同时，医生从事的是一个高劳动强度、高风险的职业，他们的经济收入、福利待遇必须体现他们应有的价值，和他们承担的责任相匹配。如果医生的收入长期偏低，势必会影响医疗队伍的稳定。少数医务人员的“灰色收入”，不能成为维持医务人员偏低收入水平的理由，而是应该通过改革，把不合理的“灰色收入”转变成合理的“阳光收入”。 尹佳：“以药补医”本身就是一个错误的逻辑，因为医生是不需要“补”的！“以药补医”的做法让医生的劳动价值得不到应有的体现，也让医者感觉不到做医生的尊严。医务人员是拥有高知识、高技术的社会精英群体，他们有能力养活自己。正视医务人员劳动与服务价值，并以合适价格购买医疗服务才是医改的核心。如果“以医补医”能够顺利开启，医生通过诊疗病人获得的阳光收入能够维持有尊严的生活，相信更多的青年医生会选择留下来，更多的精英人才会选择学医。 在肯定了医生提供的医疗服务所创造的价值之后，需要解决的就是谁来支付的问题了。我认为应该建立多层次的医疗保险，由保险来支付诊疗费用。国家、集体、个人都应为医疗保险支付费用，个人对医疗服务的要求越高，支付的比例也应随之提高。 医生还在做体制的“替罪羊” 记者：形象屡遭抹黑，社会地位下降，医患失和、医生还在做体制的“替罪羊”除了经济收益不理想，执业环境的恶化也在困扰着医务人员。究竟谁该为此负责？又该如何改变现状？ 饶克勤：政府职责不明，投入严重不足，致使公立医院不得不以创收为导向。在以药补医的机制下，公立医院失去了控费的动力，医院净收益越高，医疗费用也就越高，医院目标与社会目标相互冲突。而医务人员收入与开多少药、开多少检查挂钩，这种扭曲的激励机制必将导致医疗行为改变，加剧利益目标冲突，进而导致医患关系恶化，患者对医疗行业满意度下降。 李路路：医生职业之所以被外界“妖魔化”，主要有两方面原因。一是确实存在一小部分医生缺少医德，利欲熏心，这也和社会转型期整个社会的道德滑坡密切相关。当代中国变化的速度太快，市场经济促进了经济增长，提高了生活水平，但也使一部分人在追逐金钱的过程中失去信仰。另一个重要原因则是政府投入严重不足，医疗体制改革尚未成型，医院和医生必然会在市场化机制的惯性作用下继续追求利益最大化。 对于公立医院的公益性要求，决定了医疗服务要以相对低廉的价格提供给老百姓。但同时，提供服务的人的价值和地位也必须得到应有的体现，这就要求国家必须承担起购买医疗服务的责任，即通过对国民收入的再次分配，将一部分收入转向医疗卫生行业，以满足其发展的需要，向行业劳动者支付合理的劳动报酬。而再次分配的倾斜程度，则取决于民生事业在国家财政投入中究竟占到什么分量。 让医生由“单位人”变“社会人” 记者：在关于公立医院改革试点的指导意见中，“探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动”，被列入“改革公立医院内部运行机制”的内容。在我国，医师多点执业如何真正付诸实践？ 刘晓程：实行多点执业意味着医院是固定的，医生是流动的。医院就如同一个飞机场，要做的是修好跑道，建好航站楼，医生则是自由选择停靠点的飞机。只要医院拥有良好的医疗环境和设备，优质的护理队伍，采用合理的诊疗流程，就可以吸引到大量的好医生。 但是，允许医师多点执业，若不伴有大医院管理体制及人事制度的配套改革和整体突破，只能是一句空话。只有改变体制，使医生由“单位人”转化成为独立的“社会人”，多点执业才有可能成为现实。 尹佳：大医院的医师已经在超负荷运转，再谈多点执业恐怕难以胜任。以我所在的科室为例，9名在职医生，3名退休返聘医生，3名在职护士，6名退休返聘护士，在即将过去的2011年，共同完成了84000余人次的门诊，比2010年又增加了20%。医生在本院已经承担了这么大的工作量，实在很难再有精力去多点执业。同时，如果医生的劳动价值得不到合理体现，多点执业对于好医生的吸引力也会大打折扣。健康报：根治过度医疗需要追本溯源不可否认，过度医疗是一种极不正常却又普遍存在于国内医疗行业，且长期难以得到根治的现象。它不仅加重了患者的医疗负担，还会给患者的健康带来种种威胁和损害，进一步恶化本就已经非常紧张的医患关系，所以特别为公众所痛恨。因此，有关部门出台相关的措施，整治过度医疗现象，当然让公众满怀期待。 可是，这类针对医务人员工作中的行为规范能否让过度医疗得到有效遏制呢？笔者颇为怀疑。要知道，在医疗行业中，有关部门出台的诸如此类规定其实已经不少了，然而，效果却往往不尽如人意。譬如，抗生素被滥用现象并非始于今日，严格的管理规定、严厉的处罚措施也出台了不少，然而，公众还是能够在药店里无需处方就能买到各种抗生素，各种高级抗生素在医疗机构中被过度使用、甚至滥用的现象依然没能得到根本的改观。 该意见稿中分别对管理人员、医师、护士、医技人员、药学技术人员及其他人员提出明确行为规范，其中要求医师应使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，不过度医疗。可是，如何界定适宜的诊疗技术和药物呢？这就是一个不小的难题。 从事临床工作的人都会对这样一个说法深有体会患者不会按照医学教科书来生病。这种说法之所以深入人心，是因为它道出了医学的本质和困境。一方面，人类目前掌握的医学知识以及对疾病的认识还是很有限的。按照医学教科书上的诊疗方法并不能包治百病，在临床上要懂得适当地变通和创新。另一方面，即便是患一种疾病的患者，由于体质和病因等差异，病程既有共性也有个性。我国古代医学家就提出了一些至今仍然指导着临床的医疗原则，诸如：异病同治、同病异治、三因制宜等等。这就是说，根据疾病的辨证情况，同一种病应采用不同的治法，不同的病也可以同一种治法。三因制宜则强调医生治病要充分考虑到患者体质、地域以及季节气候的差异性，灵活地对症施治。 此外，过度医疗现象其实是医疗体制弊端的集中反映。国内二级及以上公立医院运行成本中政府财政拨款不到10%，这笔钱甚至不够支付在编职工的基本工资。而一线医护人员的基本工资又定得相当之低。如果不能医疗服务创收，绝大多数医护人员光靠着基本工资生活将难以为继。可见，只要大中型公立医院一直背负着沉重的运营压力，不管是医务人员行为规范，还是临床路径管理，都很难消除各种过度医疗现象。 显然，卫生管理部门仅靠出台“医生不得过度医疗”这样的规定，是无法根治过度医疗的。要彻底整治过度医疗，还得追本溯源、标本兼治。一方面，有关部门应该增加对公立医院的投入，积极推进公立医院改革，彰显公立医院公益性，让医院、医生“不用去赚钱”。另一方面，还应该充分遵循医疗行业本身的特殊性，尊重医务人员的主观意愿和职业尊严。如此，才能让整治过度医疗现象的措施更为科学、合理，具有可操作性，从而获得预期的理想效果。医生，别把病人直接交给机器！近日，香港屯门医院发生一起医疗事件。一名患者因头部外伤送院急救，经脑扫描，未见颅脑异常。但两天后，病人情况急转直下，第三天因脑出血身亡。医生在第二次脑扫描后发现，病人脑部早有出血现象，无奈急诊时颅脑出血微量，“高科技”查不出来。 为什么会这样？追究医生“看漏眼”或许还不够。事实上，全球医学界眼下正弥漫着一股紧张气氛。有医生警言：医学正走向一个危险方向过分依赖高科技，查体、问病史等所谓原始的医患互动正被抛弃，早期诊断、发现疾病的机会正被高科技“绞杀”。 照此发展，屯门医院的医疗事件恐怕仅是个开头。 “医生触摸”成奢侈品 在最近一次演讲中，美国斯坦福大学医院内科医生阿布拉罕韦尔盖塞提醒大家：“当你缺胳膊、断腿地出现在医院里，相信我，只有经过一系列骨科扫描检查后，医生才会相信你断肢了！” 韦尔盖塞所言有戏谑成分，但也并非妄语。上海瑞金医院肾脏内科主任陈楠教授接到新病例，总是习惯性地先进行查体（体格检查）。有一次，陈楠受邀前往某地的医院会诊疑难病例，当病人脱下裤子后，她发现病人腿部有严重畸形，可再翻阅院方提供的病例报告，上面清楚地写着：“经查，双腿无明显异常”。 “这个结果是怎么得出的？你们都没有看过病人的身体吗？都没有观察到病人的走路姿态有异常吗？”陈楠很生气。 迷信高科技，以至于“医生的触摸”成了奢侈品。这令许多老教授忧心。他们乐见高科技的成果，CT、B超、核磁共振，某种程度上确实帮助医生发现“看不见的病变”。但，高科技也会“骗人” 一个40岁的女病人，神志不清，血压急剧下降，送院急诊。紧急注射药物，生命体征逐渐平稳。因为担心肺部有血块，急诊科医生为她安排了CAT扫描，结果出人意料：病人胸部有肿块乳腺肿瘤，并且已经扩散到全身。 “翻看病史，过去几年她至少辗转了四五家医院，竟没有一家想到要触摸病人的身体，而查体能发现大部分乳腺肿瘤的先兆。”韦尔盖塞担心，在美国这样一个以发达医学诊断设备著称的国家，医疗检查的流程被不断缩短医生往往省略查体、询问病史等步骤，直接把病人送交仪器设备诊断。在此期间，医生弄丢的不仅是省却检查的费用，也是早期发现疾病的机会。 机器看不出的蛛丝马迹 韦尔盖塞给“病人”造了个新称呼：“iPatient”，即“病人”的实体逐渐消失，取而代之的是由各类检查报告、体征数据拼成的“电子病人”。事实上，病人的这种感受更为强烈：心电图取代了医生拿着听诊器做心脏叩诊；医生连患者的肚子都不会碰一下，就直接开出腹部B超检查单；床旁查房逐渐减少，医生们“退居”会议室，对着电脑上的电子报告讨论病例。 有医生告诉记者，医生们着急的不只是日渐丢失的“医患关系”，还有医患互动，而这有时是治疗的关键因素。 冉志华，如今是上海仁济医院消化科副主任、上海交大医学院教授，当他还是住院医师时，病房里曾接诊一名肝硬化病人，腹部隆起，肝腹水情况严重。奇怪的是，用药多日，病人的肝腹水迟迟没有消退迹象。为了弄清原因，彼时的冉志华遵循老医生指导，查房结束后留在病房里“找线索”。 很快，午饭时间到了，病人的老伴儿端来了自家烧好的红烧肉。在和家属的闲聊中，冉志华得知一个细节：病人这两天生病胃口不好，体贴的老伴儿在红烧肉里多放了一点盐“吊味”问题就出在这里！“食盐的主要成分是氯化纳，而氯化钠有储水功能，1克氯化钠大约可以储200毫升的水。”医学书上的常识点醒了冉志华，他赶紧告诉病人，“限盐”才能缓解腹水情况。 某种程度上，医生好像侦探，有时发现一条病人“没有透露”的细节，可能让治疗方案顿时走出迷雾。但要做到这一点，前提是悉心观察，最好还要与病人“交心”。 一个癌症病人首次化疗后出现呕吐，是什么原因造成的？第一次化疗没处理好引发呕吐，还是病人条件发射地呕吐？此类情况每天在医院里上演，短期内虽不会致命，但弄清原因才能更好地对症治疗。而这显然不是高科技机器所能辨识的。“了解病人的心理状况、性格特点、家庭背景等等，或许能找到答案。” 从医20余年，冉志华始终坚信老一辈医生的教诲：真心关切病人这也是许多老专家最担心年轻医生会弄丢的“财富”。 为了给年轻医生多一点提醒，中山大学附属第一医院骨科首席专家李佛保最近特别撰文指出,在治病中，病因学占20%，发病学占20%，而安慰学占40%。这个老专家每天查房有个习惯，先问病人“昨晚睡得好不好，哪里痛？”在他看来，现代医学看似很高级，但其实并不如大家想的那么好，那么准确。“照片（子）不知道病人的痛苦，验血不知道病人的温度，CT不知道病人哪里麻木，核磁共振不知道病人的肌力，而PET-CT见人不见心。这样就会造成一个后果，医生的手术刀在病人面前不知哭，病人在ICU里想哭都哭不出。”血荒“顽症”凸显信任危机血荒年年有，今年更严重。连日来，国内多个省市的血液储备纷纷告急。“血荒”真成“顽症”？记者调查发现，“血荒”既有医疗服务增长导致临床用血量增加的原因，也暴露出公众对义务献血信任度不足，血液筹集机制尚待改进等深层次问题。 要手术先“自筹”？北京市从7月就出现“季节性缺血”，有患者反映“北京各大医院闹血荒，患者要手术，亲人先献血”。傅先生年届八旬的父亲跌伤，好不容易找到北京一家三甲医院准备手术，没想到医院竟然“没血”。院方告知，病人手术至少需要使用1200毫升血浆，患者家属需“自筹”。傅先生和他的亲属分别提供400毫升血液后，还缺400毫升。此时有“高人”指路：血不够可以“买”。一打听，每100毫升竟要1500元。 上海市血液管理办公室的主页上，A型、O型血轻度紧缺的黄色预警一直醒目滚动着。上海市175家用血医院都在根据预警减少源头支出，但只是缓兵之计。临近年底，各类手术需求囤积，血液供不应求、择期手术需要排队的局面更加严峻。我国目前的血液紧缺波及面越来越大，包括历来被认为无偿献血做得很好的城市也出现紧缺。根据卫生部数据，近年来国内血站的年供血量以12.6%的速度递增，临床用血中自愿无偿献血比例达到99%。但即便如此，临床用血告急情况依然难以避免，一方面用血需求增长远高于采血量增加；另一方面患者涌向大城市求医也造成了区域性“血荒”矛盾突出。 献血率缘何走低？ 数据显示，目前我国人口献血率只有8.7，低于世界高收入国家的45.4和中等收入国家的10.1。部分城市血液需求增量明显，血液采集“靠天吃饭”。北京90%以上的无偿献血来自街头流动采血点，采集渠道过于单一。截至今年9月底，北京市医疗机构诊疗累计人次达1.15亿人次，与去年同期相比增加10.48%，临床用血量以每年10%至15%的速度增加，采血的增长态势却遭遇“瓶颈”，供需矛盾凸显。 在我国，无偿献血集中在大学生、军人等群体；加上有献血指标因素，许多单位和个人对献血觉得是完成任务，不会想到主动奉献。复旦大学附属华山医院血液科副主任医师陈勤奋介绍说：“和国外择期手术一半以上用血量靠自身输血不同，许多患者会反对我都要手术了，还要让我先出血啊?其实，自身输血在安全性等方面优势明显。” 公民普遍存在社会诚信下降的担忧，这种不信任感直接冲击无偿献血等公益性事业。除了献血影响身体甚至容易感染疾病等错误观念和忧虑，在今年上海进行的“不献血十大原因”的千人调查中，“担心血液被牟利”名列第二，凸显出大众对于采供血环节的信任危机。记者在采访中还了解到，行业内个别机构的运作存在问题，直接挫伤公众献血积极性。除了全额财政拨款，也有的采供血机构是差额财政拨款，甚至有个别自收自支搞经营。 业内人士指出，目前自愿献血最大的激励因素是献血者可以免费用血，这样的制度激励对于大学生和外来人员吸引力很大，但是随着医保覆盖面和报销额的提高，免费用血的激励措施正逐步失灵；更有无偿献血者反映，免费用血手续繁琐。现在依然缺少措施，可以广泛调动起全民和企事业单位参与献血的积极性。 需回应公众疑虑 要缓解“血荒”，必须提高献血率和公众献血热情，首要面对的问题就是有效回应公众疑虑，公开透明献血事业和血液使用情况及相关信息。上海市血液中心主任、世界卫生组织输血合作中心主任朱永明等专家建议，有关部门应发布及时、准确和有效的回应信息。长远来看，仍需积极争取社会广泛参与、支持无偿献血。除了深入宣传发动外，方便和优化献血环境，做好血液“开源”和“节流”，也是破解“血荒”的有效抓手。“我们将依靠新技术，延长血液保存时间丰季多储存。”北京市红十字血液中心主任刘江表示，为了延长血液的“保质期”，从去年开始，北京市已经将应用于RH阴性稀有血型保存的超低温冷冻红细胞技术应用于普通血型。这意味着原本只有35天保存期的血液，将能在零下80的超低温环境下冷冻储存数年。此外，京沪等地正纷纷开展建立献血网络平台、预约献血等探索。专家建议，血液募集是公益事业，其检验、储存的成本究竟多少，应有更精细化的核算，也应逐步向公众开放查询。同时，逐步改进现行的献血者可以免费用血的激励机制，建立无偿献血长效机制医调委的公信恰恰在于不能太专业近日，广东省医疗纠纷预防与处理办法（草案）公开征求公众意见。草案明确，广东各地级以上市都要设立医疗纠纷人民调解委员会。对此，媒体认为医调委要实现初衷，必须具备独立、权威和一定权力三个条件，要建立一支专业、精干的调解员队伍，并改变医疗事故鉴定由卫生行政部门主导的格局，尽快完善医疗责任保险，从而为彻底解决医患纠纷探寻更完善的路径。（11月23日南方都市报） 医患纠纷采用人民调解机制解决医患纠纷，有利于缓解司法压力，降低纠纷解决成本；有利于克服专业局限，让调处客观公信公正；有利于减少医患对抗，提高纠纷处理效率；有利于化解医患矛盾，保护医患双方隐私；更契合了国人拒斥“官司”的心理，值得好好研究和探索。 实际上，采用人民调解机制解决医患纠纷，也是国外的先进经验之一。1997年，美国仲裁委、律师协会、医药协会等发起成立美国国家医疗纠纷解决委员会，探索以非诉讼的方式解决医疗纠纷，目前承担了约85%左右的医疗纠纷处理。韩国通过医疗法明确提出“调解优先原则”，并鼓励和支持消费者保护院等社会组织参与调解，目前70%左右的医疗纠纷案件通过调解方式得以平息。我国台湾地区2000年通过的医疗纠纷处理法将“调解强制，仲裁任意”确定为医疗纠纷处理的基本原则。 我国的医调委建设之路刚刚起步，需要完善的地方很多。比如，主体问题，虽然文件强调是人民调解委员会，但并未明确挂靠单位。从其他地方实践来看，要么独立成为政府的一个办公室，要么挂靠在卫生局，要么挂靠在司法局，其群众性自治组织的性质无法得到充分体现。又如，工作经费的落实问题，文件也未说明，其他地方多是靠政府支持，保险公司扶持，医疗机构赞助等方式，经费的来源问题势必会影响群众对调解委员会的中立公信的质疑。又如法律效力问题，法律规定尚处于空白，调解协议不具有强制执行力，当事人如若不愿履行，则使得调解协议实质失效，重新进入司法诉讼必然会造成社会资源的无谓浪费，等等。 实际上，核心的问题还是在于公信问题，为了解决这一问题，几乎所有声音都强调要“建立一支专业、精干的调解员队伍”。目前各地人员构成几乎都是医学专家、法官、检察官、警官以及律师、公证员、法律工作者和人民调解员等，这种人员构成看似专业和权威，但患者往往并不买账。原因无非是两个，一个是公权力本身的公信力不足，二是专家的社会良心信任度不高。如果不解决这两个困扰，即使调解委员会作出的裁决是公平合理的，患者一方也未必内心认可其公平、公正。 因此，医疗纠纷人民调解委员会要注重体现人民性，不要过分地强调专业主义，要在专业与群众之间构成平衡。在这一点上，普通法系国家实行的人民陪审员制度，是有借鉴意义的。普通法系国家的陪审员，不需要懂法律，也不需要看法条，凭自己的价值标准判断就可以了。普通法系国家之所以强调陪审员的非专业性，就是注重让精英法律连接民意，各色各类普通人简单想法的加总，就是某种程度上的整个社会价值判断的浓缩。医疗纠纷人民调解委员会的结论，不仅要说服患者本人及其家属，也需要说服社会公众，没有社会公众的参与，制度设计本身不能称为完美。 医疗纠纷人民调解委员会人员的构成，也不妨采取专业和非专业各占一半，甚至非专业多于专业的结构，在专业意见出来之后，先看看非专业人员能否理解和接受，这既为反思专业意见本身提供了一个机会，也为如何做通患者及其家属的思想认识工作提供了一个认识窗口。管理念好“四本经”医院管理纷繁复杂，作为一院之长到底应该管好什么，实践中感到，最根本的一条是要跳到圈外管圈内，摆脱繁情琐事的困扰，专心致志念好顶层设计、要素建设、中层团队、文化塑造“四本经”。用战略眼光谋划顶层设计。院长抓大事，首先要抓的就是医院“顶层设计”，这关系到医院发展的方向、高度和速度。确立一个科学的、恰当适用的、有前瞻性的“顶层设计”，应当体现5个特性：客观性和实用性。规划要有实施价值和实现的可能，既切合医院的实际，又符合发展环境的需求。科学性和前瞻性。战略规划应符合时代发展规律，符合医院建设标准的高度和先进性要求。阶段性和时限性。要有阶段性目标和完成目标的时限性。目标性和操作性。规划的目标要具体、明确，并体现出易操作性和易管控的特性。概括性和宏观性。涵盖医院所有的建设要素和阶段性大项工作，具有战略思路和目标原则的指导意义。用科学理念推进要素建设。当前，国内各大医院步入激烈竞争、快速发展时期，推进医院要素建设必须树立“求新、求快、求强、求变”的发展观念。将“四求”理念落实到要素建设的具体层面，说到底就是要遵循客观规律，顺应时代要求，明确要素建设的具体思路，即质量要从基础抓，始终把功夫用在经常性管理、制度规范、质量文化、管理“系统”的建立和完善上，用在关键环节管控上，要依靠临床科室抓质量而不是领导机关。技术建设可以实施“跳跃式发展”。人才要从身边抓，确信人才就在身边，视人人为人才，帮助人人成才。学科要从特色抓，走“差异化”战略。骨干设备抢先抓，既要“以设备保障学科”，当医院和重点学科基本成形而骨干设备还没配齐时，尽快为重点学科配齐骨干设备以满足发展需求；又要“以设备带动学科”，通过抢先引进最新型设备来推动学科跳跃发展。服务要从观念抓，要把服务内涵定义在“给自己增加更多的麻烦，给别人带来更多的方便”，要把服务标准定义在“做患者还没有想到的，但却是最需要的服务”，要把服务目标定格在培养患者忠诚度、社会信誉度上。环境要从需求抓，医院环境改造一定要按照实际需求去设计、实施，不能任凭个人的好恶，更不能朝令夕改。用执行能力检验中层团队。中层执行力是医院实现各项目标的关键，要建立以执行力为核心的中层干部考评体系。选人用人要以执行力为重要条件，绩效考核要以执行力为重要标准，工作问责要以执行力为重要内容。要建立以提高执行力为主线的中层干部培训机制，必须通过经常性的培训，增强各级“不找借口完成工作”的意识，增强“做有创意的事”的本领，把创意体现在所有工作中，工作绩效体现在创意中。要以医院或学科发展最急需、最关注的目标为主体，层层分解任务目标，层层明确责任，层层限定时限，定期考察进度，考核质量。用核心价值塑造文化品牌。实践证明，医院文化既不是与生俱来的，也不是一成不变的，不仅需要总结、提升和弘扬，更需要人为地大力塑造。“精神文化”统领思想，建立起统一的愿景目标、统一的理想信念、统一的价值追求，并以此为依据形成具有相同行为模式的精神元素，让医院倡导什么、反对什么更加鲜明。“形象文化”彰显特征，实施CI战略工程，设计出一组能体现医院文化个性、历史积淀和时代节奏的标志，建立起理念识别、行为识别和视觉识别系统。“行为文化”树立导向，在选人用人、技术创新、作风养成等方面，管理者要给下属一个明确信号，以此带动全院全员性的、整体的、特征性的风气习惯。“制度文化”约束言行，紧紧围绕“廉洁从政、廉洁行医”，着眼提升医德、整治行风，完善医院制度规定，让每个岗位、每名员工、每项工作都有章可循、有法可依。“一般诊疗费”有四个待解难题 在基层医疗卫生机构设立一般诊疗费，具体说，就是将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一收取。目前此项费用的全国平均标准为10元左右（安徽规定乡镇卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次10元，农合、居保报销8元，个人承担2元；村卫生室、社区卫生服务站每门诊人次6元，农合、居保报销5元，个人承担1元）。这项政策，是建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的重要内容，是保障国家基本药物制度顺利实施的重要抓手，同时对于体现医务人员价值、减少静脉输液有一定的积极作用。但是，这项政策带来的挑战亦不容忽视，应引起相关部门的高度关注。医患各有顾虑有调查显示，群众对一般诊疗费心存疑虑，甚至担忧捆绑收费是变相涨价。“分开明细，很多人已经看不懂了，合并后会不会导致医院乱收费？”“一项项收费虽烦琐，但还能知道都收了哪些费用，若打包收费会让人更糊涂。”“若不输液也收费，不是变相涨价吗？”“看病不见得要打针，现在统一将注射费打包进去，不成了强行捆绑收费?”当前我国的医疗服务价格很低，但很多药品和医疗器械产品价格虚高，有的甚至比发达国家都高。这种包含了药事服务费的一般诊疗费，是一种医疗服务价格的涨价行为？是零差率销售药品后的加成？还是医务人员价值的一种体现？打消市民变相涨价的疑惑，出台补偿机制相关组合政策势在必行。与群众变相涨价的顾虑不同，基层医疗卫生机构则普遍表示了对由此导致的亏损的担忧。目前各地出台的一般诊疗费意见，均规定一个疗程内需要提供多次间断性诊疗服务时，只能收取首次一般诊疗费。也就意味着输液患者所占比例越多，基层医疗卫生机构收入反可能呈下降趋势。即使在剔除医务人员的劳务和技术价值的情况下，由于一般诊疗费包括一次性输液器、注射器等特殊性消耗材料，势必会导致基层医疗卫生机构处于凡输液必亏损的境地。监管难题待破国务院办公厅意见要求，要加强监管，防止基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费。显然，在研定政策时，政策制定者就已经意识到监管问题将影响政策的实际效果和在群众心中的表现。但目前的监管难在基层却难以破题。当前，全国多数地区均将基层医疗卫生机构的门诊、住院人次及医疗收入纳入了考核重要指标，考核任务完成情况与财政补助和其工作人员的绩效工资挂钩，也事关医疗卫生机构能否正常运转。这客观上就要求各基层医疗卫生机构必须通过增加服务量和服务收入来完成考核任务，一定程度上为重复收费、分解处方多收费等埋下了隐患。趋利取向也是导致监管难的重要原因。一体化管理的村卫生室实行零差率销售后，除了政府对其实施药品零差率的补助和购买公共卫生服务收入之外，其收入的主要来源即为注射费等医疗服务收费。当前各地出台的一般诊疗费，其主要承担者是包括新农合基金在内的医保基金，不排除会有少数基层医疗卫生机构，特别是少数医疗业务偏少的村卫生室分解处方，甚至以免费送低价药，换取合作医疗就诊证，从而达到套取基金补偿的目的。对此，依靠基层监管部门实施监管却非常困难，因为越是基层一线，卫生行政机关和卫生监督机构的人员编制越少，工作经费越缺乏，在这种人事严重倒挂的管理体制下，监管无法到位将是一种客观存在。封顶留有困惑有关部门在关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知中要求各地“合理确定新农合基金对乡、村两级医疗卫生机构一般诊疗费的支付标准，采用门诊总额预付的方式，纳入新农合门诊统筹报销范围”。当前，多数省份和地区门诊统筹实行的是以户或个人全年封顶的政策，有的地区同时实行单次门诊补偿金额封顶。一般诊疗费政策出台后，如果某户得到的补偿已经达到了封顶线，参合农民再来就诊，即使是口服用药治疗，患者却要全额承担包含注射费在内的一般诊疗费。同时，基层医疗卫生机构支付给患者的补偿金，一旦超过了核定的门诊补偿总额上限，推诿患者的现象必将发生，导致原本可以留在村卫生室就近就诊的患者，不得不到乡镇以上医疗机构就诊。卫生部的统计数字显示，2010年全国新农合参合农民8.35亿，参合率为95%。也就是说，还有5%的农民游离于新农合保障制度之外，他们每次就诊时均需要全额承担一般诊疗费，这部分群体的利益也没有得到应有关切。完善政策建议要想使一般诊疗费在运行中不断完善，就需要寻找政府、基层医疗卫生机构和患者之间的平衡点。一是应根据患者就诊项目的不同，将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型与非注射型分别予以核定。同时适时调整相应的收费政策，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。二是要合理调整对基层医疗卫生机构的绩效考核和收入核定政策，防止基层医疗卫生机构为了争取绩效考核收入，出现以增加门诊人次、住院人次为核心的不良导向。三是在监管难以到位的情况下，建议一般诊疗费在村级医疗卫生机构暂不执行。乡村医生的补偿，主要应通过国家向乡村医生购买公共卫生服务和加大基本药物零差率销售补助来实现。四是要加强县区一级卫生行政部门及其监督机构的建设，特别是在人员编制和配备上予以加强，同时加快信息化建设，提高其监管能力，防止不规范现象的发生。五是加快支付方式改革，在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费、单次门诊医疗费限额等方式，合理控制诊疗服务数量和费用，提高基金的使用效率，防止通过一般诊疗费渠道套取基金现象的发生。“院内模拟市场”的医改价值虽然，改革公立医院补偿机制已经将医院经济来源的三个渠道转变为医疗服务收费和政府财政投入两个渠道。财政投入作为医院财源的主渠道，理应担当起补偿功能。然而，现有国情下的公益性不可能仅靠加大财政投入来维持。我们认为，坚持公益性的公立医院改革并不等于回避市场经济，而是应在医疗服务收费上做足文章，在医院治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制改革上下功夫，走一条院内模拟市场管理之路。院内模拟市场与医改目标不悖 “模拟市场”理论由上世纪30年代波兰经济学派的兰格提出，其核心是经营主体建立灵通的市场信息传输系统和合理的信息反馈结构，按照市场价值规律对信息进行分析，从而制定和调整经营主体的服务价格，以达到社会均衡。实际上，只要市场经济存在，“模拟市场”就客观存在，重要的问题是如何能动地发挥它的作用。其引入医疗行业的意义在于，可在公益与市场、政府主导与医院自主、经费公投与自筹等问题面前，寻求出一条既符合医院发展需求又迎合社会大众期待，既满足医院公益原则又适应市场经济需要的医院管理路径。这显然与公立医院改革的目标与运作并不矛盾，而且针对性、操作性和协调性更强。医改背景下的院内模拟市场，应是指医院外部的市场经济在院内的反映。这种反映既是对院外市场经济的反馈，又是院内市场经济的体现。公立医院必须遵循市场经济的发展规律，尊重医疗行业特色，建立起一整套与院外市场经济环境相适应、相对接的院内模拟市场。模拟市场的关键在于“模拟”，而“模拟”则是通过医院管理的手段，继而达到医院增效增收，医务人员收入增加，医疗设备利用率增高增值，医疗技术增新增强，人民群众就医增便增廉，财政投入降低减少，医疗服务增快增好的良性状态，最终实现院内院外双赢，公益性与市场性双赢。医院内部模拟市场，是推动医院发展的自行给力行为，又是主动对接医院外部市场经济的自觉行为。它需要医院努力强化内涵建设，扩大经济增量，盘活资源存量，激活科技能量，更多地依赖自力更生，解决发展中的障碍和难题，拓宽改革中单纯财政投入的思维方式，形成公立医院多种渠道管理的思路。院内模拟市场，是一种市场因素不完全，市场要求不对等的市场经济形式。它既不是院外市场经济的照抄、照搬，又不是千人一面、千篇一律的模式管理。它是根据各公立医院的实际情况依据求同存异、自我发展的规律，进行的市场模拟管理。这种“模拟”是假想，也是借用。目的是通过运用市场经济的手段，达到医院管理的创新和医改目标的实现。院内模拟市场的操作要素计价转账与有偿服务 在医院各科室之间体现市场经济的价值与需求原则。比如卫生材料的购入市场价格，与医疗服务明确的价格标准之间就存在着较大的价格差异。在这种夹缝之间，既要在材料购入时进行充分的价格选择，以降低进入成本，又要在材料使用上精打细算减少使用成本，进行计价转账，形成医院内部的有偿服务，以实现增收节支、优质降耗。放开责权与搞活科室 建立科主任负责制，使科主任不仅有医疗服务的义务，还赋予其管理的权利，使科室建设形成竞争态势，鼓励奖掖先进科室，促进科室人才、技术创新发展，促使学科和专业出现更多的名科、名人。引进资金与六位一体 充足的资金可使医院发展有充足后劲。根据医改文件精神，根据模拟市场管理的需要，医院可以在经济保障上采取“六位一体”的资金管理办法，即“财政投入、引进外资、社会投资、群众集资、医院出资、厂家投放”等来强基固本、促进发展。分级核算与统一管理 改变医院原来的单级核算为多级核算，即院、科、组，直至职工个人的分级核算，使院内各科室之间的相互依赖关系转变为需求关系。通过分级核算的手段，使科室参与医院成本预算和决策、计划与控制、核算与分析；使职工个人参与科室项目的引进与开发、小型设备的投入与使用、床位的占用与收入、服务形象的改善与提高、科室的创收与分配，在全院形成责、权、利共同体。但是院内各科室决不允许有自己的独立账号，全院的经济活动须由医院财务部门统一管理。宏观控制与微观调控 宏观上设立核算办公室，其职能就是把各科的固定支出如人员工资、固定资产折旧、可变支出和医杂费以及直接收入如床位、手术、治疗费等，每月进行一次微观核算，并根据各科室的不同特点，分析出院内有效资源的利用情况和薄弱环节，以便采取相应措施进行自我调整，使业务收入的结构更加科学、合理。目标管理与否决机制 长期目标包括医院10年规划，五年计划的项目建设，远景蓝图等。短期目标如年度发展目标，单病种的服务目标，循证医学的开展，临床路径的发展等。所有目标设置都必须与模拟市场管理紧密结合起来，使各种目标在院内市场机制的管理下，不断修正和改进，强化量化指标与考核。建立系列否决机制，保证模拟市场管理不致出现政策上的偏差，使之更加符合医改精神，继而加快医院改革步伐，是模拟市场管理极为重要的环节。一是建立医德医风一旦缺失的否决机制。二是建立成本否决