硫酸镁辅助治疗喘憋性肺炎

硫酸镁辅助治疗喘憋性肺炎喘憋性肺炎是儿科急诊常见病，根据症状轻重，临床上将其分为普通型、重型及极重型，各种类型均伴有不同程度的烦躁不安、嗜睡、呼吸急促(呼吸频率可达70次/min以上)，并伴有阵发性喘憋加重，出现鼻扇、三凹征及发绀，严重的患儿甚至可出现心音低钝，心率可达200次/min，肝脏急速增大，极易并发心力衰竭、呼吸衰竭，代谢性酸中毒，或出现腹胀和胃肠道出血1。由于喘憋性肺炎发病率相对较高，发病较急，而且目前临床上尚无特效的疗法，往往给发病婴幼儿健康带来极大的危害，甚至危及生命。喘憋性肺炎，临床上也称急性毛细支气管炎，是一种主要由呼吸道合胞病毒引起的婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下的婴幼儿，特别是16个月的小婴儿。病变主要发生在细小支气管，但肺泡也可受累，因此属于特殊类型的肺炎。喘憋性肺炎常常在上呼吸道感染23 d后出现持续性干咳和发作性喘憋，常伴中、低度发热。病情以咳喘发生后的23 d为最重。由于支气管痉挛，咳喘发作时呼吸浅而快，常伴有呼气性喘鸣音，即呼气时可听到像拉风箱一样的声音，呼吸6080次/min，甚至更快，心率快，可达到160200次/min，常合并心力衰竭等症状。硫酸镁可有效抑制中枢神经系统，松弛支气管平滑肌，具有很好的抗痉挛作用。可有效缓解喘憋性肺炎发作时的喘鸣音及呼吸频率过快;硫酸镁对咳嗽中枢也有较强的抑制作用，止咳效果明显，能有效缓解咳嗽给患儿带来的痛苦;同时，还能提高大脑皮质的刺激阈，抑制电刺激的突触传导，镇静作用明显，能缓解患儿因身体不适而产生的烦躁、哭闹等症状。故将硫酸镁应用于小儿喘憋性肺炎的治疗，能起到很好的辅助作用。但因为药物本身的特殊性质，在使用过程中，要注意与其他药物间的不良反应，严格控制用量，保证用药的安全性。采用吸氧、抗感染、抗病毒等常规对症支持疗法。给予25%的硫酸镁0.20.4 ml/(kgd)，加入5%葡萄糖注射液30 ml中，微泵在3 h内输入或用等渗硫酸镁雾化吸入(25%硫酸镁1 ml+蒸馏水13 ml为等渗溶液)2，并发心衰的患儿使用洋地黄常规治疗，必要时加用用多巴胺，按510 g/(kgmin)持续静脉滴注，或多巴胺加米力农，米力农用量以0.5 g/(kgmin)持续静脉滴注，给药35 d3，硫酸镁辅助治疗毛细支气管炎疗效观察毛细支气管炎是一种婴幼儿时期较常见的由多种致病菌引起的以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点的较为严重的急性下呼吸道炎症，多见于2岁以内儿童，尤以6个月1岁儿童发病率最高，至今尚无特效治疗方法，临床多采用对症处理常规综合治疗：镇静、吸氧、吸痰、止咳、抗病毒利巴韦林1015mg/(kgd)静脉滴注、抗感染，雾化吸入博利康尼2.5mg/次，2次/d。治疗组在上述综合治疗基础上加用静脉滴注25%硫酸镁，2540mg/(kgd)，用5%葡萄糖注射液稀释成0.5%1%浓度，连用35天。用药期间注意监测心率、呼吸、血压、膝反射。观察治疗后患儿咳喘、双肺哮鸣音、湿啰音等症状、体征改善的时间以及平均住院天数，同时观察不良反应的发生情况。毛细支气管炎多由呼吸道合胞病毒感染所致，为婴幼儿下呼吸道常见疾病，多见于26个月的婴儿，症状也较重4。其病变主要侵犯直径75300m的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生，黏液分泌增多，病变会造成毛细支气管管腔狭窄，导致肺气肿和肺不张，出现通气和换气功能障碍。表现为严重的骤发喘憋，呈支气管哮喘样发作的呼吸困难。本病的高峰期在呼吸困难发生后的4872h，病程一般为12周。有文献报道约30%48%的毛细支气管炎患儿将来可能发展成为支气管哮喘，所以保持呼吸道通畅，尽快地终止喘息，改善通气功能是治疗的关键。硫酸镁既有扩张毛细支气管的作用，又有镇静、减少炎症介质释放的作用。有研究显示，气道的收缩与舒张主要取决于气道内细胞环磷酸腺苷(CAMP)含量的多少，以及环磷酸腺苷(CAMP)与环磷酸鸟苷(CGMP)比值的大小。镁是体内多种酶的激活剂，镁离子能激活细胞膜上腺苷酸环化酶，激活低下的肾上腺素能受体的功能，使环磷酸腺苷(CAMP)活性增强，提高CAMP/GAMP的比值，减少肥大细胞介质的释放，从而减轻支气管黏膜的充血水肿。硫酸镁还可使钙泵的活性升高，进而使毛细支气管扩张，气道阻力降低，对喘憋有较快的缓解作用。另外，镁离子能激活胆碱酯酶，使乙酰胆碱迅速降解失活，从而阻止神经肌肉接头传导而解除气道平滑肌痉挛和腺体分泌增多;作为能量代谢的辅酶，镁离子可以促进心肌等组织的代谢，改善心肌功能，减少心脏前后负荷，纠正心衰，提高心输出量，改善肺循环;硫酸镁还兼有利尿，增加气道纤毛运动及消除氧自由基等多方面的综合作用。在常规及对症治疗基础上辅以硫酸镁治疗可明显提高疗效。但镁剂治疗后能否阻止以后哮喘的形成尚有待进一步研究。由于镁离子对神经、肌肉、心血管等功能均有影响，过量者可发生严重甚至致命的副作用。故应用硫酸镁时应注意监测血压、呼吸、脉搏、膝反射，有条件的可监测血镁浓度。如果一旦发生上述副作用，就立即停用并用葡萄糖酸钙拮抗。沙丁胺醇联合西咪替丁辅助治疗小儿毛细支气管炎用沙丁胺醇雾化吸入。用法为0.015 mlkg-1次-1，加0.9%氯化钠溶液至23 ml，由空气压缩泵雾化吸入，23次/d，疗程57 d。加用西咪替丁注射液1015 mgkg-1d-1,用0.9%氯化钠溶液3050 ml稀释后静脉滴注,1次/d,疗程57 d。毛细支气管炎很大程度上包含了由免疫细胞介导的气道炎性反应。在毛细支气管炎患儿气道分泌物中发现了大量的类似哮喘患者所特有的炎性物质，这些炎性物质可致器官平滑肌收缩，血管舒张而致血浆渗出及水肿，促进气道腺体分泌，导致毛细气道阻塞，导致咳嗽、呼吸困难和喘憋2。用雾化吸入激素可以明显减轻毛细支气管炎的症状及体征。而西咪替丁属于H2受体阻滞剂，也是一种免疫调节剂，能增加机体免疫反应，切断免疫的中间环节，恢复机体的免疫功能，起到免疫调节作用。其机制可能与以下因素有关：(1)能调节机体免疫能力，抑制由免疫细胞介导的气道炎性反应，提高机体免疫力；(2)能拮抗支气管、血管H2受体，减轻黏膜下炎症、渗出、减少炎性物质的刺激，降低气道腺体分泌，保持毛细气道通畅的作用；(3)可竞争性阻断双氢睾丸酮受体，使双氢睾丸酮血浓度增加，反馈抑制其合成，从而抑制前列腺素释放，减少发热反应的中间介质，间接促使退热；(4)可能有直接抗病毒或抑制其复制的作用。 细辛脑联合维生素K1佐治毛细支气管炎细辛脑冻干粉针剂（湖南五洲通药业有限责任公司生产，国药准字H）0.51 mg.kg-1加入5%葡萄糖液中静脉点滴，每天1次，疗程57 d，维生素K1 0.51 mg.kg-1，缓慢静脉注射，每天1次，疗程35 d。治愈：治疗7 d以内，热退、咳嗽、气喘、肺部哮鸣音和湿啰音等临床症状与体征基本消失；好转：治疗710 d，咳嗽减弱，气喘缓解，肺部哮鸣音和湿啰音减弱；无效：治疗10 d后，咳喘、气喘、肺部哮鸣音和痰鸣音无明显减少。毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，发病与年龄支气管的解剖学特点有关，微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并引致肺气肿和肺不张，由此妨碍了通气和换气功能，其临床症状与肺炎相似，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点，且喘憋更著。细辛脑是中药石菖蒲的主要有效成分，其分离提取的A细辛醚，具有抵制杀灭细菌，有抗菌消炎作用，可抵制杀灭肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等，临床试验表明，细辛脑祛痰作用远远超过青霉素，退热作用次于青霉素，并且无需过敏试验，不存在发生过敏的危险性3，细辛脑主要的药理作用还有：对抗组胺、乙酰胆碱，有类似氨茶碱松弛支气管平滑肌功能，缓解支气管痉挛，起到平喘作用；对咳嗽中枢有较强的抑制作用；使气道分泌物增加，稀释痰液，使气管支气管恢复弹性，有效帮助痰液排出，同时改善气管纤毛运动能力，减少纤毛与黏液之间的粘合，促进气道分泌物排除。维生素K1药理作用除参与合成凝血酶原起到止血作用外，尚具有抗感染、解痉和类激素的作用，可激活腺苷酸环化酶，促进cAMP的合成，有平喘、止咳作用4。由于毛细支气管炎的主要临床为喘憋发作，所以将细辛脑和维生素K1联合应用，可共奏平喘止咳之功，疗效显著。痰热清注射液治疗儿童急性上呼吸道感染痰热清注射液(上海凯宝药业有限公司生产,每支10ml)0.30.5ml/kg,加入5%葡萄糖注射液100250ml内静脉点滴，qd，连用3天。痰热清注射液为新近开发的纯中药制剂，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等5味主药组成。其中黄芩具有广谱抗菌、抗病毒和解热作用;熊胆粉有解痉功能;山羊角有较强的解热作用;金银花可调节免疫功能，增强免疫效果;连翘对多种病原微生物有抑制和杀灭作用2,且治疗不良反应少，目前已被广泛用于治疗呼吸道感染。通过临床观察证实了该药对急性上呼吸道感染疗效较好，特别是其退热作用肯定。随着体温的下降，发热病人的咽痛、咳嗽等各种症状也随之消失，体现了本药见效快，作用持久，退热无反复，无解热镇痛药出汗之副作用的优势。同时避免或减少了抗生素的应用。盐酸溴己新佐治小儿支原体肺炎支原体肺炎是支原体引起的呼吸道感染性肺炎，过去称非典型肺炎1。以往认为，本病多发生在年长儿。近年来，婴幼儿感染者逐渐增多，可引起散发流行，潜伏期为23周。症状轻重不一，临床常有发热，热型不定，体温在3741，大多数在39左右，可为持续性或弛张性或仅有低热，甚至不发热；多数咳嗽较重，初期为干咳，继而分泌痰液，咳出粘稠痰，甚至痰中带有血丝，有时阵咳，或刺激性咳嗽，有的酷似百日咳。年长儿症状较轻，可自述咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显，也可有干咳、湿啰音或实变体征，而婴幼儿起病急，病程长，病情较重，剧烈咳嗽、呼吸困难、喘憋、肺部哮鸣音明显，可闻及湿啰音，治疗方法：阿奇霉素10 mg/（kgd），或红霉素1530 mg/（kgd）,浓度为0.51 mg/L，加入5%葡萄糖150250 ml中1次/d静脉滴注，同时用盐酸溴己新24 mg，1次/d静脉滴注；支原体肺炎病原为肺炎支原体，非细胞内生长的最小微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁结构，小儿支原体肺炎不仅多见于年长儿，婴幼儿感染率也很高，临床表现为起病急，热型不定，年长儿还伴胸闷、胸痛，肺部干湿啰音，幼儿则起病急，病程长，病情重，呼吸困难、喘憋、哮鸣音等，X线检查肺部可见点片状阴影，肺纹理增强，表现多样，诊断依据是血清学检测阳性。由于支原体肺炎表现复杂，初期易误诊，如不及时治疗，易引起多系统病变，如心肌炎、心包炎、血小板减少、肝炎、脾肿大，故选择有效药物治疗，对控制病情尤为重要，新一代大环内酯类抗生素阿奇霉素或红霉素对本病治疗已得到肯定，但单用阿奇霉素或红霉素治疗短时间内症状、体征改善欠佳，而盐酸溴己新，又名盐酸溴苄环己胺、盐酸溴己胺，是一种粘液溶解剂，在体内的活性代谢产物为氨溴索和溴凡克新，其药理作用为氨溴索可刺激肺型细胞合成表面活性物质，增加肺的磷脂含量，有利于减小肺泡表面张力，溴凡克新也可使痰中酸性粘多糖纤维素断裂，改善肺通气功能，稳定肺泡、增加肺的防御机制，同时有抗氧化活性，还可以增加抗生素在肺组织的分布浓度，增加抗生素作用，并能提高免疫球蛋白和溶菌酶在支气管分泌液中的浓度，增强免疫力。因此，盐酸溴己新佐治小儿支原体肺炎，通过提高免疫力，增强肺防御机制及多重祛痰机制，改善肺功能，可促进肺部炎性反应尽快吸收，以便痰液排出，迅速改善咳嗽、喘憋、呼吸困难等症状，从而提高疗效，缩短病程，尽快使患儿病情恢复，减少并发症，且长时间使用无不良反应，因此具有较好的临床治疗意义。阿奇霉素的临床作用及不良反应阿奇霉素(azithromycin，AZM)是红霉素第2代衍生物，为15元环大环内酯类抗生素。其结构与红霉素相似，但在内酯环的9位上加入1个甲胺基，内酯环扩展成15元环。使阿奇霉素具有独特的药代动力学特点，如组织选择性高，半衰期长，生物利用度高，在酸性环境中稳定等，与红霉素相比，抗菌谱更广，抗菌作用更强，不良反应发生率低，临床应用日益广泛不仅应用于成人，而且也广泛应用于婴幼儿1-2。阿奇霉素与其他抗生素药物一样，在具有独特的临床功效的同时，也出现一些因用量不当而产生的不良反应，1 阿奇霉素的临床作用机制 阿奇霉素具有口服不受胃酸影响、吸收良好、血药浓度高、体内分布广、组织液浓度高、半衰期长等优点，但其与红霉素也有交叉耐药性。其作用机制与其他大环内酯类抗生素一样，主要是通过与细菌核糖体上的50大亚基的结合作用抑制蛋白质的合成延伸，从空间上阻滞新生肽链的延伸和促进pt-tRNA的脱落3。因此，阿奇霉素不仅广泛用于治疗医院获得性肺炎，且因具有很好的细胞渗透能力，也常用于治疗细胞内病原体所致感染性和非感染性疾病。2 阿奇霉素的抑菌范围 阿奇霉素具有广谱抗菌作用，主要对革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、A组溶血性链球菌及其他链球菌；革兰阴性杆菌如流感杆菌、副流感杆菌、卡他菌、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、副溶血性杆菌及志贺菌属、霍乱弧菌等；厌氧菌如产气荚膜杆菌、坏死梭杆菌、类杆菌属杆菌等；性传播疾病微生物如淋球菌、嗜血杆菌、梅毒螺旋体等；其他微生物如肺炎支原体、沙眼衣原体、卡氏肺孢子虫、弯曲菌属、lyme病原体等4-6。适应证为由阿奇霉素敏感菌所致的各种感染：如呼吸道感染、各种肺炎、眼耳鼻喉感染、泌尿生殖系感染、盆腔炎、败血症等。3 阿奇霉素的临床应用范围3.1 阿奇霉素用于治疗肺部和呼吸道炎性反应：阿奇霉素对肺部和呼吸道炎性反应疾病如哮喘和弥漫性细支气管炎表现出极佳的治疗作用，还具有减少支气管扩张患者痰量的功效7-11。如小剂量阿奇霉素有助于改善支气管扩张患者肺功能，并减少其因反复感染而产生的大量痰液。特别是用于儿童的支原体感染应用更广泛。3.2 阿奇霉素防治心血管疾病：近期许多研究发现，阿奇霉索还可有效防止心肌梗死后心血管疾病的发生。冠心病、高血压等疾病与肺炎衣原体、支原体等病原体所致的持续性感染密切相关，这些病原体被认为是心血管疾病新的危险因子。而应用大环内酯类抗生素则可以治疗上述病原体引起的伴发性疾病12。说明短期应用阿奇霉素是有效防治心血管疾病的一种新方法。3.3 阿奇霉素用于囊性纤维化的治疗：阿奇霉素对囊性纤维化患者最罕见的呼吸道感染菌假单胞菌有显著的治疗效果，说明阿奇霉素能显著改善囊性纤维化患者的肺功能，但该药对囊性纤维化的作用机制尚不清楚13-15。3.4 阿奇霉素用于治疗非淋病奈瑟球菌性尿道炎和沙眼：阿奇霉素单剂口服治疗沙眼衣原体所致尿道炎有效。单剂口服阿奇霉素1 g的疗效与多西环素100 mg，2次/d，7 d为1个疗程，方案的疗效相当16。阿奇霉素已成为治疗非淋病奈瑟球菌性尿道炎和沙眼新的适应证药物。4 阿奇霉素的不良反应及防治方法4.1 胃肠道反应：胃肠道反应是阿奇霉素使用后最多见的不良反应，其主要表现为恶心、呕吐、腹痛（以上腹部疼痛为主），以静脉注射阿奇霉素后多见，进餐或应用止疼药后可缓解17。4.2 血管神经性水肿与静脉炎：血管神经性水肿与静脉炎也是常见的不良反应，其发生率仅次于胃肠道反应。表现为沿注射部位静脉走行处红肿、热，个别表现为疼痛。轻症者可用局部热敷法缓解，重症者用50%硫酸镁局部外敷可缓解。4.3 过敏性药疹：静脉滴注或口服阿其霉素均有可能发生过敏性药疹，以老人或小孩多发。其临床特点：一般于用药后数小时至几天后出现，也有可能几分钟后即出现。在身体各部位均可出现皮肤瘙痒、充血，后出现斑状丘疹，呈弥漫红色小丘疹，停药或脱敏治疗后可好转；少数出现双眼发痒、巩膜充血，口唇起豆粒大水泡，或口腔黏膜出血疱疹，很快破溃成糜烂面，在进行常规抗过敏治疗后，症状都得以逐渐缓解，直至痊愈。4.4 血细胞减少：由阿其霉素引起的血细胞减少，表现为白细胞或血小板减少18。白细胞主要以成人多见，多发生于静脉滴注阿其霉素3 d后，自觉乏力，经实验室检查多为白细胞计数低于正常，停药或使用升白细胞药可恢复正常；血小板减少多发生于儿童，表现为先由四肢继而全身出现散在瘀点及瘀斑，经实验室检查为血小板减少，凝血时间延长，停药或对症处理后瘀斑减少痊愈。4.5 过敏性休克：过敏性休克多发生于静脉滴注阿其霉素过程中，未见口服阿其霉素后产生过敏性休克的报道。过敏性休克的临床表现：发病急，用药后数分钟内即产生。患者突感恶心、心悸、胸闷、面色苍白、头晕、大汗、口唇及四肢末梢发绀、湿冷，全身皮肤、黏膜出现花斑、脉细弱、血压急剧下降。偶有以腹痛为先兆的过敏性休克 。发现由阿其霉素引起的过敏性休克后，应立即停药，同时进行抗休克、抗过敏治疗，症状很快消失。4.6 药物性肝炎：由阿奇霉素引发的药物性肝炎主要临床表现为患者自觉腹部不适、食欲不振、厌油腻，乏力。多在用药后1周出现，检查以丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)均升高为主。可采用经停药及护肝治疗，ALT和AST恢复正常。因此，使用阿奇霉素的患者一定在用药1周左右检查肝功能，做到早期发现早期治疗。4.7 其他：应用阿其霉素后产生的不良反应还有肾功能衰竭、尿潴留、心律失常等症状，但这类症状较少见。联合药物治疗小儿轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎好发生在6个月至2岁婴幼儿1。轮状病毒为RNA病毒，是婴幼儿急性胃肠炎最常见病原体，分为A、B、C、D、E、F和G组，其中最常见的A组主要感染对象为婴幼儿3。在轮状病毒侵袭下，肠壁微绒毛细胞损害导致隐窝底部的细胞加速上移（约12d移至顶部），其功能不成熟仍呈分泌状，结果导致水、电解质分泌增加而回吸收减少，因而发生腹泻。另外，病变肠道黏膜细胞双糖酶的活性亦明显降低，肠内糖分解吸收障碍，双糖类不能完全水解，有机酸增多，肠渗透压增加，水、电解质进入肠道，发生大量水样便腹泻。大便性状多为黄色水样或蛋花汤样，有少许黏液，无臭味，腹泻大于5次d-1，重症者每天排便十数次；在常规治疗的基础上，加用病毒唑注射液15mgkg-1d-1静滴；潘生丁4 mgkg-1d-1 3次d-1口服；异丙嗪注射液05mgkg-1d-1 ，1次d-1入壶静滴；山莨菪碱注射液04 mgkg-1d-1，2次d-1肌注。病毒唑为鸟嘌呤核苷酸生物合成制剂，它的结构与鸟苷和肌苷相似，进入人体可抑制肌苷酸-5磷酸脱氢酶，阻