异位妊娠护理查房-终结版.doc

带教老师：我先介绍一下国内外异位妊娠研究进展：（15分钟）1.概述：异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊娠810周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。2.病因病机：输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。（1）学生甲：输卵管妊娠常见病因有哪些?主持者：近15年来输卵管妊娠更为常见。目前，约130妊娠中发生1次输卵管妊娠。据说宫内节育器使盆腔炎疾病增加。遂使异位妊娠增多。其实，任何影响输卵管伞功能或引起输卵管壁粘连、狭窄的因素均易导致异位妊娠，输卵管手术已成为越来越重要的致病因素。3.国内外研究进展：（2）目前如果是宫外孕的话，主要采取什么方式进行治疗呢？主持者：手术疗法：剖腹手术和腹腔镜下手术；异位妊娠的发生率，近年有上升趋势，其治疗原则以手术治疗为主，腹腔镜手术以其手术创伤小，脏器功能干扰轻，病人痛苦小，皮肤瘢痕小或无术后恢复快。住院天数短等优点基本替代了开腹手术，腹腔镜手术近两年在我科开展得非常好。药物疗法：目前世界各地均采用药物前列腺素、米非司酮、氨甲喋呤；中西医结合治疗：西药对杀胚的作用好，但杀死的胚胎形成包块无法从体内排出，而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好。所以认为西医治标，中医治本，二者结合对未破裂型异位妊娠效果好。今天我们查房的病人是异位妊娠手术后继发腹腔妊娠的患者，下面先做了解一下这个病人的疾病情况，由1护士介绍病史1护士：患者，女，26岁，于2005年12月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压。18：00由平车从急诊科门诊推入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院。首测体温35.8，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液。急查血常规：血色素64g/L，白细胞33.89109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml，确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术。术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml.于20：20平车返回病室。测体温36.7，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出。尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量等情况。主持者： 现在是患者术后第7天，由2护士给你做护理查体：应该测量体温、脉搏、呼吸、血压，询问病人的基本情况。观察面色、眼睑、瞳孔、口唇、舌苔、皮肤；检查敷料、切口疼痛、腹胀情况及尿管情况先做病人已经做了腹腔镜手术，妊娠已经终止。术后注意事项 2护士：（查体）3护士术后注意事项（1）术后预防切口出血，可根据医嘱给予压沙袋68小时，嘱患者和家属不要随意移动沙袋，以免影响止血效果。护士会来观察渗出物的颜色和量。（2）通常术后24小时疼痛最明显，患者已置镇痛泵，疼痛会明显减轻。如疼痛加重，应通知医生及麻醉师。（3）术后一般保留导尿管24小时，以避免膀胱充盈影响手术切口愈合，我们会注意观察导尿管是否通畅。在翻身期间应保持导尿管通畅，防止扭曲或受压，注意观察尿的颜色和量，并做好记录。（4）导尿管拔出前，每天用络合碘棉球会阴抹洗12次，导尿管拔出后，你可每日用温开水清洗外阴，勤换内裤，防止发生尿路感染。（5）术后一般体温会超过38，这是由于机体对手术创伤的反应，请你不要紧张，12天后体温会逐渐恢复正常。如仍超过38，我们会做相应处理。（6）适当进行有效的咳嗽。咯痰时一定要头偏向一侧，防止痰液呛入气管。咳嗽时双手轻轻压住切口，以防用力咳嗽导致切口裂开。（7）注意口腔清洁，每日早晚我们会协助你用温开水漱口，清除口腔内食物残渣，预防口腔感染。主持者：现在让我们看一下这个病人存在的主要的护理诊断4护士： 此病人有以下护理诊断： 1疼痛： 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。 2感染的危险： 与输卵管妊娠导致阴道出血有关。 3 知识缺乏： 与缺乏妊娠相关的保健知识有关。 4焦虑： 与担心手术的安全性及住院花钱多有关1.自理缺陷：与术后导管束缚有关。1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。 3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。 4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。2.焦虑/恐惧：与担心不育有关。 1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎。 2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠。3.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关 1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。 2）尿路感染；每日尿道口及会阴用络合碘抹洗两次，留置导主持者：针对病人的这些问题，目前我们主要最应该采取的护理措施。5护士： 你现在静滴的是抗炎药：主要是预防术后感染。在静滴奥硝唑的时侯，你会略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，待你排气进食后会好些，不要担心。你术前呕吐和术后禁食水，身体里丢失了大量的电解质，我们遵医嘱给你静点维生素C、10%KCL，以及生理需要的液体。在静脉补钾的时候滴数不宜过快，请你不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免针头脱出。如果你有什么不舒适的感觉可以按动床头按铃呼叫护士。术后禁食水6小时后肛门未排气前可以少量水。排气后可进流质饮食，忌食糖类、奶类饮食。术后第一天可少量喝米汤、蛋汤、土鸡汤，补充蛋白质。肛门排气后可进半流质饮食，如红枣稀饭、肉沫面条等细软易消化的食物，逐渐过渡到汤饭、馄钝；排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，忌暴饮暴食，忌辛辣煎炸之品。你目前气血两虚，宜吃宜补气补血，富含铁蛋白多的食物，如西洋参炖鸡、动物肝脏、黑木耳、绿叶蔬菜、豆类等，以增加抵抗力，利于机体的恢复。（3）腹腔镜手术术后极少有感染发生，个别感染也仅限于穿刺口皮肤，我们在术中和术后怎样，才能避免这种感染的发生？答案： 术毕平卧6小时后，定时翻身，可取半卧位，适当做深呼吸，24小时拔除尿管后，可下床活动，可先坐起，如头不晕，再下床活动，活动后宜循行渐进，以促进肠蠕动的恢复，促进切口愈合，防止肠粘连，预防并减轻腹胀。主持者：现在病人的基本生命体征平稳，术后恢复良好，明天要出院的话，请你做一下出院指导6护士：出院后要在家属的帮助下注意以下几点。（1）继续休息一个月，可从事日常活动，注意劳逸结合，适当锻炼。（2）加强营养，如乳类、鱼类、瘦肉。忌食辛辣煎炸之类的食物。（3）保持外阴清洁，每日用温开水清洗12次，勤换清洁内衣裤，注意个人卫生。（4）术后一个月禁性生活，注意避孕，若想生育距下次受孕时间一般需相隔一年左右。再孕时需及早检查，定期门诊检查。带教老师做查房总结：通过基础护理检查，各项护理到位，健康教育及时，存在的问题已有效解决，潜在问题未发生。基础护理检查合格，措施到位。希望各位护士继续努力。现在我们再学习一些关于腹腔镜方面的知识，输卵管妊娠的早期诊断率显著提高，保守治疗的应用越来越广泛。而腹腔镜手术则能够在及早、准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法治疗异位妊娠，从而避免患者发生腹腔内大出血等严重后果，同时由于其创伤小、恢复快，近年来腹腔镜手术已作为诊治异位妊娠的主要手段，它不但有利于早期诊断，而且可根据患者对生育的要求与否，选择实施输卵管保守性手术。特别是对希望保留生育功能的年轻妇女，目前多主张行腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠（保留输卵管）。腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠有以下优点：对未破裂型或早期流产型在尚无或较少出血的情况下，及时做出诊断，并施治疗，阻止病情恶化，根据着床部位的不同、输卵管损害的轻重、盆腔内粘连的程度选择不同的术式；损伤小、病人痛苦小，恢复快，平均住院日仅35天。腹腔镜是我们科室常用的治疗技术，我们应熟悉其过程。1.宫外孕的发展结局有哪几种？(1)输卵管妊娠流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。(2)输卵管妊娠破裂:多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，当囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。(3)陈旧性宫外孕。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。(4)继发性腹腔妊娠:不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。2.宫腔镜直肠上药的原因？宫腔镜手术时扩张宫颈，常规采用扩宫条从小到大逐次扩张宫颈，术中因宫颈不松弛，增加手术困难，延长了手术时间。为缩短手术时间，提高手术质量，在术前使用肛塞米索前列醇，能有效软化和扩张宫颈，减少了宫颈问题导致的手术困难和并发症。避免了口服米索前列醇的口服胃肠道反应，也避免了阴道给药的不方便或溶解不全、阴道出血影响药物吸收的情况。它是药物直接通过阴道壁，经宫颈黏膜吸收后直接作用于靶器官使宫颈松弛，无胃肠道反应，减少了术中扩张宫颈所需的手术时间，降低了手术的困难程度，也降低了因扩宫引起的患者的疼痛感。米索前列醇通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力明显升高，从而导致子宫收缩而致流产，并有促进宫颈成熟、软化的作用。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，它可使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，导致胶原纤维降解，从而软化宫颈。同时，它能够兴奋子宫平滑肌，促进子宫收缩，减少出血量。3.病人术后为什么必须要保持清醒数小时？全麻未清醒前，下颌关节部位的肌肉松弛，舌根易后坠而阻塞咽喉通道麻醉又分为全身麻醉，神经阻滞，椎管内麻醉，和局部麻醉，在局麻和神经阻滞 的情况下，睡觉与否一点问题没有，取决于患者自己是否想睡觉，但是在全麻和椎管内麻醉的时候，在麻醉后要保持3小时左右的清醒，因为麻醉药物的后遗效应可以使病人再度处于麻醉状态，从而导致呼吸抑制，或是返流误吸。这样有可能会有生命危险。但是因为现在的全麻药物很多都是短代谢的药物，所以导致呼吸抑制的可能性很低，而返流误吸还是有可能发生的。但是还是要防患于未然。 在临床上，因为麻醉手术后病人的精神都会从高度紧张而放松，所以都会很累，再加上手术的创伤，或者是病人本身的身体比较虚弱，都很容易想睡觉。这时候让他睡会也不碍事，只要家人在旁边一直盯着，注意他的呼吸，就行了。如果没有呼吸或者是嘴唇发紫等表现时，及时叫醒他，问题也不大的。既然麻醉医生可以把他送出来，也就对他做过评估了。4.宫腔镜或腹腔镜术后病人去枕平卧的原因？n为了防止舌根后坠和口腔内呕吐物或分泌物吸入气管引起吸人性肺炎或窒息，应予去枕平卧位,头偏向一侧。保持呼吸道通常n预防脑部供血不足5.病人术后为什么会感觉冷？l环境温度过低 手术室和ICU的室温一般认为以21为宜，但近年发现麻醉下的病人在此室温下稍久，常有体温降低，术后出现寒战和血管收缩，甚至躁动不安而引起循环和呼吸系统的不稳定。 l手术因素 术前外科手术区皮肤用冷消毒液擦洗，如裸露皮肤的面积大，时间长，通过皮肤的蒸发辐射丢失热量。手术过程中用冷液体冲洗腹腔或腹腔手术术野面积大且较长时间暴露使热量大量丧失。手术中的大量输血输液未经加温处理导致体温下降，通常输入1L室温晶体液体或一个单位4库血可使体温下降0.25。当大量快速输血，以每分钟100ml 4库血连续输注20min，体温可降至32-34，对病人相当不利。 l麻醉因素 全身麻醉药抑制体温调节中枢的功能，机体就很难随环境温度的变化来调节体温。全麻使交感神经抑制，外周血管扩张体热丧失。肌肉松弛剂抑制肌肉活动的产热。 l病人情况 危重病人失去控制热丢失和产生足够热量的能力，老年人代谢率低