2012内科优势病种.doc

湖南省岳阳市湘阴县中医院内科优势病种中医诊疗方案二0一二年肺胀中医诊疗方案肺胀相当于西医的慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病等疾病，是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。病理性质多属标实本虚。肺胀是临床常见的老年性疾病，发病率和病死率高，严重危害人们的健康。一、诊断本病参照中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标准及中医内科学(新世纪教材)进行诊断。诊断要点：1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。3.典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。 二、检查1.常规检查：三大常规、心电图、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、BNP等。2.专科检查：胸部X线检查及CT检查、痰培养等。三、治疗方案(一)辨证论治1.外寒内饮证症状：咳嗽，痰多而稀，或痰饮咳喘，或有恶寒发热，头痛，头面浮肿等，舌苔白滑，脉浮者。治法：解表蠲饮，止咳平喘。方药：小青龙汤加减。麻黄、桂枝、白芍、细辛、干姜、五味子、法半夏、茯苓、杏仁、枳壳、泽泻、丹参、甘草。加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、枳壳泻肺祛痰；饮郁化热，烦躁而喘加石膏兼清郁热。2.痰热蕴肺证症状：喘息气粗,胸满,痰黄或白,粘稠难咳,或有发热,微恶寒,口干,馊黄便干,舌质红,舌苔黄腻脉滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、桔梗、浙贝母、杏仁、前胡、矮地茶、甘草。加减：痰热内盛，痰粘不易咯出者加瓜蒌皮清热滑痰利肺；喘息不能平卧加葶苈子泻肺平喘；饮伤而痰量已少酌减苦寒之味，加麦门冬等养阴。3.痰热夹瘀证症状：咳嗽，痰多黄稠，气促，口干不欲饮，唇绀，烦躁不安，大便秘结，小便黄赤，舌质暗红，苔黄腻，脉细数。治法：清热化痰，活血化瘀。方药：清金畅肺饮。黄芩、瓜蒌皮、桔梗、杏仁、浙贝母、葶苈子、虎杖、赤芍、陈皮、甘草。加减：腹胀大便不畅加厚朴、大黄通腑除壅。喘息不能平卧还可加三子养亲汤化痰下气平喘。4.痰蒙神窍证症状：神志恍惚，谵妄，烦躁不安，嗜睡，昏迷，或肢体颤动，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄，舌质暗红，脉细数。治法：涤痰，开窍。方药：涤痰汤加减。茯苓、橘红、胆星、法半夏、竹如、枳实、菖蒲、浙贝母、杏仁、远志、郁金、甘草。加减：痰热内盛，身热，烦躁加黄芩、葶苈子、天竺黄清热化痰；热结大肠，腑气不通加增液承气汤。5.肺脾两虚证症状：喘促，咳痰清稀，脘痞，纳差，饥不欲食，面色无华，怕冷，舌淡，苔白润，脉沉细无力。治法：益气健脾化痰方药：六君子汤加减。陈皮、法半夏、白参、茯苓、白术、五味子、黄芪、干姜、细辛、甘草。加减：食少便溏加淮山、薏苡仁、厚朴等和胃理气渗湿。6.肺肾两虚证症状：呼吸浅短，气怯声低，甚至张口抬肩，咳嗽痰白如沫，咯吐不利，或胸闷，心慌，舌淡或黯紫，脉沉细数无力治法：益肺补肾，纳气平喘方药：补肺汤加减。黄芪、人参、冬花、干地黄、茯苓、厚朴、桑白皮、紫菀、橘皮、五味子、苏子、麦门冬、大枣、法夏。加减：兼有阴伤低热，舌红少苔加地骨皮、北沙参等滋阴清热；气虚瘀阻，唇绀明显加丹参等活血通脉。(二)其他治疗1.中成药治疗(1)若痰稠难咳者，可配合选用蜜炼川贝枇杷膏祛痰止咳平喘，用于急性肺脓疡、急慢性气管炎、喘息型慢性气管炎、支气管哮喘。症见咳吐腥臭脓血痰液或咳嗽痰多，喘息痰鸣。口服，一次45ml，一日3次。(2)若伴有发热、痰稠色黄者，可选用痰热清注射液清热，化痰，用于风温肺热病属痰热阻肺证。静脉滴注，每次20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，一日1次。(3)若痰热已去，偏于血瘀者，可配合选用川芎嗪注射液扩张小动脉，改善微循环活血化瘀，用于呼吸系统疾病：肺心病、肺动脉高压、肺气肿、肺纤维化、慢性呼吸衰竭等。一次120mg，稀释于250ml500ml葡萄糖溶液或生理盐水中静脉滴注，每日1次。(4)若痰热已去，表现为体倦乏力者，可配合选用生脉注射液益气养阴。用于气阴两亏，脉虚欲脱的气短、汗出、脉欲绝等具有上述证候者。静脉滴注:一次20-60ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释后使用，一日1次。也可选用金水宝胶囊补益肺肾，用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘。口服，一次3粒，一日3次。2.针灸治疗(1)针刺疗法处方：肺俞、中府、大椎、风门、身柱、膻中、天突、脾俞、肾俞、丰隆、鱼际、太渊等。操作：实证用泻法；虚证用补法。风门、肺俞、脾俞、肾俞等穴向脊柱方向斜刺，中府穴不可深刺，以免伤及内脏；针刺太渊注意避开桡动脉；其他腧穴常规针刺。以上穴位分为两组，交替选用，每日治疗1次。适应证：各种证型肺胀。(2)艾灸疗法取穴：肺俞、中府、气海、关元，施以温和灸、灸盒灸；适用于外寒内饮证、肺虚证、肾虚证、肺脾两虚证及肺肾两虚证者。(3)火罐疗法在背部膀胱经线行拔罐疗法，用闪罐、走罐、留罐方法结合；隔日治疗一次。重点在大椎、肺俞、风门、膏肓等穴位处拔罐。配合扶阳罐疗法。适用于外寒内饮证、肺虚证、肾虚证、肺脾两虚证及肺肾两虚证者。(4)穴位敷贴疗法选穴：肺俞、中府、天突、膏盲、膻中、定喘、肾俞、足三里。用白芥子、甘遂、延胡、细辛等药共为细末，用生姜汁调药粉成糊状，制成药饼如蚕豆大，敷于穴位,用敷贴专用贴固定。贴2-4小时后取掉，局部可有红晕微痛为度。若起大水泡，消毒后挑破，涂矾冰液，预防感染。可在夏天三伏和冬天三九应用此法为佳。坚持3-5年。(5)穴位埋线疗法交替选膻中、定喘、肺俞、脾俞、肾俞、丰隆、足三里等穴；埋入医用羊肠线。间隔2-4周一次。适用于肺胀发作间歇期治疗。(6)耳穴压豆法：选神门、肺、脾、肾、肾上腺、支气管、交感、皮质下。每次取一侧耳穴，贴压王不留行仔，按压至耳廓发红发热，适用于各种证型肺胀。3.饮食治疗(1)急性发作期以高蛋白饮食为主，少食用产气食物，宜低碳易消化饮食。(2)稳定期可用滋补肺肾之品，如杏仁薏苡仁粥。4.敷贴治疗：每年三伏天行敷贴治疗，坚持3-5年。取穴：双侧定喘、双侧肺俞、双侧膏肓、中府、神道、身柱。药物组成：白芥子30g，细辛20g，元胡30g，甘遂20g。四、调摄1.避风寒，注意保暖，避免感受外邪，调情志，注意休息。 2.饮食宜清淡，富于营养，禁忌烟酒及肆食辛辣、生冷、咸、甜之品，有水肿者应进低盐或无盐饮食。 3.积极进行肺康复训练，锻炼呼吸肌功能，增强肺功能，如缩唇呼吸，太极拳，步行以及使用呼吸训练器等。五、疗效评价标准 1、显效：间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻啰音，肺部炎症大部分吸收（可参考体温、白细胞计数及分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培养结果），心肺功能改善达二级，神志清晰，生活自理，症状、体征及实验室检查恢复到发病前情况。2、好转：阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在啰音，肺部炎症部分吸收，心肺功能改善达一级。神志清晰，能在床上活动。 3、无效：上述各项指标无改善，或有恶化。六、难点分析 1、肺胀症本身为本病之证，危重病人，喘憋气短病重，且多合并心衰、脑病， 不思饮食或不能自行进食水，中药更无法食入，故中药疗效无法观察。 2、肺胀轻证，多为 COPD 稳定期患者，病人无需入院，但更适合口服中药，多为 门诊病人，医从性差，流动性大，无法很好观察中药疗效。 七、解决措施 1、对危重病人，在争取家属同意的情况下，必要时可下鼻饲，以便中药的食入， 或待病情好转一些后，食入中药。 2、建立病人随诊机制，建立门诊病历档案，病人诊疗联网，及时回访，以便观察病程及疗效。胸痹心痛中医诊疗方案 胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病、心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。临床表现为以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。一、诊断本病参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准及中医内科学(新世纪教材)进行诊断。诊断要点：1.以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛, 含糊不清的不适感等；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉、胃脘部等，时作时止， 反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30min，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔仲、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。2.中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。3. 若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。二、检查1.常规检查：三大常规、心电图、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等。2.专科检查：心肌酶谱、肌钙蛋白I、动态心电图、超声心动图、心功能测定、运动试验心电图、胸部X线检查等。3. 必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。三、治疗方案(一)辨证论治1.寒凝心脉症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。 病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法：温经散寒，活血通痹。方药：瓜萎薤白桂枝汤合当归四逆汤加减：瓜萎、薤白、桂枝、当归、细辛、白芍、通草、丹参、郁金、甘草。 加减:畏寒肢冷者，加附子、干姜、巴戟天以温经散寒止痛；若瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加川芎、延胡索、桃仁、红花以活血止痛；若痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮、杏仁以宣肺祛痰。2.气滞心胸症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。病机：情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉痹阻。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、白芍、郁金、元胡、丹参、甘草。加减：若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮、栀子、夏枯草以疏肝清热；若气滞日久，兼有血瘀，胸闷心痛甚者，加木香、丹参、砂仁以活血化瘀止痛。3.痰浊闭阻 症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。病机：饮食不节，恣食肥甘，或优思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌、薤白、半夏。加减：若痰蕴化热，咳痰粘稠，色黄，大便干.苔黄腻，脉滑数者，加黄连、天竺黄、竹茹、以清热化痰；若因痰阻气机，气滞血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金、川芎、丹参以理气活血，化瘀通脉；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻、竹茹以祛痰息风定眩。4.瘀血痹阻症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。病机：血瘀内停，心脉瘀阻。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、甘草、当归、生地。加减：兼气滞胁胀，喜叹息者，加香附、木香以理气止痛;兼气虚，动则痛甚者，加黄芪、党参、白术以补中益气；若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香、没药、延胡索、降香、丹参以增强活血止痛作用。 5.心气不足症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。病机：心气不足，鼓动无力，心脉不畅。治法：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤加减：党参、黄芪、白术、炙甘草、桂枝、丹参、当归，山药。加减：唇舌紫暗者，加丹参、当归以活血通脉；心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁、麦冬、玉竹、黄精以益气养阴；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，日舌生疮者，加黄连、栀子、菊花以清心宁神.。6.心阴亏损症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。病机：心阴不足，心脉失养。治法：滋阴清热，养心安神。方药：生脉散合天王补心丹加减：太子参、麦冬、五味子、生地黄、玄参、天冬、丹参、当归、茯苓、柏子仁、炒酸枣、远志。加减：肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄、桑堪子、女贞子以滋肾养阴清热；阴虚阳亢，风阳上扰，头晕目眩，肢体麻木者，加珍珠母、磁石、石决明以重镇潜阳息风；胸闷刺痛，痛有定处者，加五灵脂以活血通络止痛。7.心阳不振症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。病机：心肾阳虚，失于温运，胸阳不振。治法：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤：党参、制附子、桂枝、甘草，干姜。加减：心痛较剧者，加蜀椒,、荜茇、细辛、赤石脂、乳香、没药以温阳散寒，理气活血；水肿，喘促心悸者，加茯苓、猪苓、益母草、泽泻以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。（二）中成药1速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次46粒含服，急性发作时每次10-15粒。功效活血理气，增加冠脉流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。2.麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通，益气强心，每次含服或吞服1-2粒。3.根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、黄花红色素注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。 （三）中医其他疗法 1.耳穴埋豆 取心、交感、皮质下、神门穴，王不留行籽耳穴按压，每日按压2-3次，每次约15分钟。2.针灸疗法 体针：主穴分两组：膻中和内关；巨阙和间使。操作时主穴交替轮换，每 日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔57日。 3.推拿疗法 按摩腹部的上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等，对治疗心痛有效。 4.中药保留灌肠根据病情，排便困难者，采用自拟加减承气汤大黄15g、厚朴15g、甘草10g、枳实15 g加水煎至300ml左右备用，取150ml保留灌肠。（四）西医治疗1. 发作时的治疗（1）休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。（2）药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。并可予受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。 2. 缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型)或发作加多、加重（恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用。 3.必要时外科手术治疗。四、调摄1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。3.饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果 及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。4.发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活 动，做到动中有静，保证充足的睡眠。5.发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。五、疗效评价标准 治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。 好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。 未愈：主要症状及心电图无改变。六、难点分析 1.胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。2.老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。3.老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多、不寐、便秘，均可导致胸痹心痛复发。4.对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。5.中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。6.胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定,故尚需配合西药方可治愈疾病。 七、解决措施 1.根据病情需要应用西药或介入治疗。2.老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛、身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。3.治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药时应突出重点待病情稳定后再整体调整。4.对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴注射用血塞通、川芎嗪、丹参等达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便 发作进行疗效评价。 5. 进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。6. 胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液，伴有汗出不止者尤可选用参麦注射液。注意： 舌苔厚腻或痰多者禁用。中风病中医诊疗方案中风病与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型，是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行1995 年）。主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.疾病分期标准 急性期 发病2周以内，中脏腑最长至1个月。 恢复期 发病2周至6个月。 后遗症期 发病6个月以后。 3.西医诊断标准（参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订各类脑血管疾病诊断要点） 短暂性脑缺血发作 （1）为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1-2次，多者数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。（2）可表现为颈内动脉系统和/或椎一基底动脉系统的症状和体征。（3）每次发作持续时间通常在数分钟至1小时，症状和体征应该在24小时以内完全消失。 蛛网膜下腔出血：主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 （1）发病急骤。（2）常伴剧烈头痛、呕吐。（3）一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。（4）多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局体征。（5）腰穿脑脊液呈血性。（6）CT应作为首选检查。（7）全脑血管造影可帮助明确病因。 脑出血 （1）常于体力活动或情绪激动时发病。（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。（4）多有高血压病史。（5）CT应作为首选检查。（6）腰穿脑脊液多为血性和压力增高（其中20%左右可不含血）。 脑梗塞 （1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞常于安静状态下发病。大多数发病时无明显头痛和呕吐。发病较缓慢，多逐渐进展,或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。一般发病后天内意识清楚或清度障碍。有劲内动脉系统和或椎基底动脉系统症状和体征。应住头颅或检查。腰穿脑脊液一般不应含血。 （2）脑栓塞 多为急骤发病。多数无前驱症状。一般意识清楚或有短暂性意识障碍。有颈动脉系统和/或椎基底动脉系统症状和体征。腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。栓子的来源可为心源病或非心源病，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 （3）腔隙性梗塞 发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。多无意识障碍。应进行头颅或检查，以明确诊断。临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性偏、共济失调性清偏瘫，构音不全手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。腰穿脑脊液无红细胞。（4）无症状性脑梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，进为影象学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。二、检查1.常规检查：三大常规、心电图、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶等。2.专科检查：CT检查、MRI检查、脑血管造影检查、脑脊液检查等。三、治疗方案（一）中医治疗中经络1.风痰阻络症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草(炙)、生姜、桃仁、大枣、蔓荆子、橘红、丹参、当归、红花、川芎。加减：舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通，可加大黄通腑泻热凉血。2.风火上扰症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力。治法：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、僵蚕。加减：伴头晕、头痛加菊花、桑叶，疏风清热；心烦易怒加丹皮、郁金，凉血开郁；便干便秘加生大黄。3.痰热腑实症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治法：通腑化痰。方药：大承气汤加味：大黄 、芒硝 、枳实、厚朴。加减：热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。4.气虚血瘀症状：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色觥白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法：益气活血，扶正祛邪。方药：补阳还五汤加减：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝。加减：气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软无力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。5.阴虚风动症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风。方药：镇肝熄风汤加减：生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、怀牛膝、当归、茵陈、麦冬、代赭石、玄参、炒麦芽、川楝子、天冬、天麻、僵蚕、地龙。加减：可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。中脏腑1.痰热内闭（阳闭）症状：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花生地、白芍、川贝母、竹茹、甘草。加减：肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，以生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞。2.痰蒙清窍（阴闭）症状：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸：半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲、人参。加减：寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。3.元气败脱（脱证）症状：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤。人参、制附子。加减：汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。（二）中医其他治疗1.中成药 1.1安宫牛黄丸，每次1丸，每日1-2次。适用于痰热内闭证。1.2华佗再造丸、大活络丸，每次1丸，每日3次。适用于气虚血瘀证。1.3步长脑心通胶囊，每次4粒，每日3次。适用于气虚血瘀证。 2.中药针剂 2.1 醒脑静注射液20ml加入5葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。适用于高热神昏证。 2.2 可酌情选用川芎嗪注射液，血塞通注射液，红花注射液，生脉注射液，黄芪注射液，丹参注射液等。 3.针灸疗法 3.1 体针：可选肩髃，曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、太冲、百劳、大推、养老、肾俞、大肠俞、髀关、丰隆、解溪、昆仑、委中、悬钟、太溪、三阴交、照海、十二井穴、地仑、颊车、人中、翳风、风池、上廉泉、哑门、通里、气海、涌泉等。 3.2 耳针：耳、心、肝、脾、肾、皮质下。3.3 头针：对侧运动区、足运感区、感觉区、语言区；根据CT定位，取相应区围针治疗或用大脑立体治疗仪治疗。（三）西医治疗 1、 脑梗塞（脑血栓形成和脑栓塞）： （1） 内科综合支持治疗：特别注意血压调控：血压在180/105mmHg以下者不必降压，血压高于此者经密切观察后，可采用缓慢降压。 （2） 抗脑水肿，降颅高压：可选用甘露醇或甘露醇加甘油果糖或甘油氯化钠，经济许可且病情需要者亦可选白蛋白。 （3） 必要时请外科会诊，考虑开颅减压 （4） 改善脑循环： A、 溶栓治疗：适应证：年龄在1875岁，发病在6小时内，脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS722分），脑CT已排除颅内出血，且无早期梗死低密度改变、其他明显早期脑梗死改变及陈旧性梗死灶，患者或家属签暑知情同意书。禁忌证：参考2007年脑血管病指南。一般用尿激酶溶栓。B、 抗凝治疗：主要适用于脑栓塞患者，一般在急性脑梗死后3至7天