经皮扩张气管造口术在危重病急救患者中的应用.doc

经皮扩张气管造口术在危重病急救患者中的应用郑志群，杜文革，钱何布（吴江市第一人民医院）吴江市医药卫生学会危重病患者实施有效的气道管理，及时建立及维护气道的通畅，保持病人的正常通气防止窒息、呼吸障碍是非常必要的1。近年来，临床采用的经皮扩张气管造口术的方法，为救治危重病患者建立人工气道提供了一个新的途径。本研究通过对用传统式气管切开术(Traditional Tracheostomy 简称TT)和经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy , 简称PDT) 两组患者的比较，评价PDT在急救医学中的临床应用价值。1 资料与方法1.1 病例本院综合性ICU病区于2001年8月至2005年8月期间进行气管切开造口置管患者共582例，其中男452例，女130例，平均年龄37岁；外科患者509例，内科患者73例。紧急气管切开166例，其余416例为气管插管转换气管切开，操作均在ICU病区完成。1.2 方法将582例气管切开造口置管患者分为两组：即PDT组402例和TT组180例，进行并发症发生率、操作时间和拔管后创口愈合时间比较。其中判断术中出血标准，以手术中血粘纱布数量为准，大于2块（60ml）以上定为出血。术后2h后造口部位仍有渗血，即定为术后出血。PDT操作方法如下：患者仰卧位，肩背部适当垫高，充分暴露颈前部，消毒、铺巾、局麻，在胸骨上凹34cm（相当于第一软骨环和第三软骨环之间）正前方取穿刺点，在选择部位横行切开皮肤11.5cm，经切口穿刺，确定穿刺套管针在气管内后，拔出针芯，置入导丝患者可有（或无）咳嗽反射，插入导丝深度最好不少于10cm，然后拔除外套管，保留导丝，扩张器沿导丝扩开颈前软组织和气管前壁后退出。用经皮气管扩张钳3顺着导丝再次扩张颈前组织和气管前壁。注意在进入气管时要逐步改变角度使钳顶端与气管垂直，进入气管腔内钳子向头部移动，使钳子顶端与气管平行，继续扩张穿刺口直径约在1.52cm即可，退出扩张钳，将气管造口套管沿导丝送入气管，拔除插管管芯和导丝，检查气管套管是否存在气流，确定套管位置后，将气囊注气固定，后续程序同常规气管切开术。1.3 器械PDT器械由英国Portex limited产品提供。1.4 统计学方法计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P0.05为差异具有有统计学意义。2 结果 PDT组和TT组未发生与操作相关的死亡，TT组有2例因气管切开套管误插造成严重缺氧而发生严重室性心律失常，经抢救存活。两组从并发症发生率、操作时间、拔管后创口愈合时间，用统计的方法显示，PDT明显优于TT组。详细统计结果见表1表1 TT与PDT结果比较组别 总数 并发症(例) () 死亡数 操作时间(min) 伤口愈合时间(d) 术中 术后 皮下 切口 假道出血 出血 气肿 感染 形成PDT组(402例)22 13 7 0 2 0 ( 5.5)* 0 73 4.51.5TT组 (180例 42 7 13 7 7 8 (23.3)* 0 22.57 9.52.0PDT组与TT组比较：*P0.05 P0.01 3 讨论ICU病房收治对象均是危重病患者，气管造口置管是急救医学不可缺少的手段之一。近几年笔者对582例气管造口置管的患者，采用Protex limited全套器械行PDT402例与TT180例进行临床对比。PDT组有20例切口出血，13例患者在置入气管切开套管后即自动止血。其余7例患者术后渗血是与并发凝血机制障碍有关。由于PDT手术切口小，对颈前部血管和组织的损伤小，置入套管后，皮肤、颈前组织回缩一般能自动止血。PDT组2例切口感染，无一例发生皮下气肿、和假道形成并发症。与TT组相比为低。PDT组402例，并发症发生22例，并发症发生率为5.5。TT组组180例，42例发生并发症，其并发症发生率为23.3，差异具有有统计学意义（P0.05）。PDT组手术操作时间明显缩短与TT组分别是(73)min us（22.57）min，P0.O1。由此可见PDT优点：可在床边进行，尤其适合ICU中危重患者的床边操作；手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重患者长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重患者，有望替代大部分标准外科气管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程。另外PDT组切口愈合时间比TT组创口愈合时间短23d，疤痕也小。但必须严格掌握其适应症：上呼吸道急性梗阻者。严重肺部感染致呼吸道分泌物增多经气管插管、湿化、吸引或排痰不满意者。重型颅脑损伤，即格拉斯哥昏迷记分（GCS）8分者。估计呼吸机治疗时间超过一周以上者。PDT原则上无绝对禁忌证，其不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。但我们在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。总之,宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的患者，其操作就更顺利。气管切开导管型号的选择，成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；建议女性使用7.58.0的气切导管，男性使用8.08.5的气切导管；临床上应根据患者的具体情况，适当选择合适的气切导管。经皮扩张气管切开术也存在缺点，如操作时易误伤甲状腺峡部和颈部血管，笔者的经验是用小针试穿加以鉴别，尽量避免并发症发生。经皮扩张气管造口术，是床边操作的气管造口置管的技术2,3。其创伤小、并发症发生率低和手术操作简便而且可以单人操作，适合于ICU对危重病患者急救操作。参考文献： 1 陈舜，陈昭宏，吴柏瑜，等呼吸. 经皮扩张气管切开术在吸入性损伤患者中的应用 J. 中华急诊医学杂志，2007，16(4)：438-439。 2 果应菲，何忠杰，张宪，等.急诊有创支撑方法的临床研究 J. 中华急诊医学杂志，2005，14(10)：