施工现场安全保证资料样表.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除 安表1（1）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1项目经理项目经理公司主管部门负责告知2项目副经理项目副经理3项目总工程师项目总工程师4567891011121314告知人职务： 签字：精品文档安表1（2）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工员施工员由项目经理进行告知2安全员安全员3预算员预算员4财务人员财务人员5技术员技术员6急救员急救员7质检员质检员8材料员材料员9资料员资料员10机管员机管员告知人职务： 签字：安表1（3）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工单位负责人施工单位负责人（分包方负责人）由项目经理进行告知2分包方负责人告知人职务： 签字：安表1（4）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目名称： 施工单位名称： ）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1班组长班组长由分包单位负责人进行告知2345678910111213141516告知人职务： 签字：安表1（5）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目名称： 施工单位名称： 班组： ）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1工人工人由班组长进行告知2345678910111213141516告知人职务： 签字：安表2安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日安表3安全生产责任目标考核表工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4考核内容注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果 同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年 月 日安表4 检查记录表编号：工程名称检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人检 查 记 录检查负责人： 年 月 日安表5隐患整改通知单编号：工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式参加检查人：现场存在的问题：以上问题，指定 同志负责于 年 月 日整改完毕。检查负责人（签字）： 接收人（签字）：年 月 日 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日注：1、对存在的问题应注明具体部位与内容，条款清楚、具体。2、本表一式两份，检查与被检查单位各持一份。安表6隐患整改反馈单编号：工程名称施工单位隐患通知单编号存在问题项数工程部位整改负责人完成时间整改结果：其它需要说明的问题整改负责人： 年 月 日安表7隐患整改及复查结果登记表施工企业： 工程名称： 编号：序号下达通知日期通知编号通知内容整改单位整改单位负责人复查时间及结果复查负责人1234 5678910填表人： 日期： 年 月 日安表8施工现场违章违纪登记表编号： 工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字： 安全员：施工单位负责人： 项目负责人：年 月 日安表9安全员工作日志编号： 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录（填写：安全员当日工作情况；检查情况；发现的问题及提出书面整改通知、反馈结果、复查意见；其他补充内容。） 安全员： 安表10 负责人带班记录表项目名称： 年序号日期带班生产过程中发现问题及处理情况带班生产人签名备注月日注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。安表11项目部管理人员教育登记表施工企业： 编号：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名123456 7891011121314151617181920212223填表人： 日期： 年 月 日安表12生产作业人员教育登记表施工企业： 编号：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄工 种身份证号入厂时间考核成绩受教育者签名12345678910111213141516171819202122填表人： 日期： 年 月 日安表13（1）三级安全教育记录卡 编号：姓 名：单位名称： 班组及工种：公司教育15课时进行安全基本知识、法规、法律教育，主要内容：1、党和国家的安全方针、政策；2、安全生产、标准和法律观念；3、本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险，保护现场和及时进行报告。教育人（项目部安全员）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日项目教育15课时进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人（专业项目部安全员）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日班组教育20课时进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及法律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。教育人（班组长）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日安表13（2）入场三级安全培训确认书本人入厂后接受了上述内容的三级安全培训，并对公司的安全生产情况有了基本的了解，本人承诺在工作期间服从公司、项目部和班组的安排，遵守公司相关的制度和章程，不断学习和丰富自己的安全知识做到安全、文明生产。1 我进入天津二十冶建设有限公司施工现场内必须佩戴规定的安全帽。2 我在2米以上的高空作业时必须使用被天津二十冶建设有限公司认可的具有可靠安全护栏的脚手架、升降梯等防止高空坠落的安全措施，并且使用安全带。3 我知道高空坠落物可能造成严重的伤害事故，所以我保证我所使用的资材、工具等安全可靠不会发生坠落。4 我知道电气作业是高风险作业，因此在所有用电作业之前我必须要检查电缆以及用电设备（电焊机、手电钻、切割锯等任何电动工具）是否有良好的接地以及是否有破损、变形、电线裸露、控制开关不良等异常现象。如果有我必须立即报告给我的上司并且做好“停止使用”的标识。5 我知道搭设脚手架、电气焊、起重作业、电工接线等作业必须有国家承认的资质，如果没有这样的资质我绝对不能进行这类作业.6 我必须保证在进行电气焊作业时候，保证氧气瓶和乙炔瓶固定好，同时保证它们之间有5米以上的安全距离，而且周围10米内没有任何易燃物。7 在有基坑和挖开的坑道位置必须架设可靠的安全护栏，同时标识出明显的安全警示标志和管理责任人。8 我不可以站在起重臂下进行作业，或者起吊过程中当吊物在我头部以上位置时，我至少要离开吊物边缘2米以上的距离。9 作业之前工长或主管必须将当日作业中的风险对我们进行讲解，保证我们任何人都已经知道了作业中的风险并且我已经签字认可，我保证按照要求的安全措施去预防风险。10 我知道与施工无关的人员不清楚施工区域的危险性，所以我有责任阻止与施工现场无关人员进入施工现场内。同时我看到任何人违反上述规则，我有责任提醒他/她遵守这些法则。我完全明白违反上述法则是置我本人和他人的生命健康于危险之中，天津二十冶建设有限公司有权因此追究我本人和我所在的公司的法律责任。 入场人员签字：年 月 日安表14班前安全活动记录施工企业：工程名称： 编号：班组日期天气作业人数保护措施及环境个人防护（数量）符合规范：不符合规范：作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他防护用品当天作业部位及内容安全措施及交底作业前隐患排查及整改情况参加作业人员签字 班组长确认签字：安表15培训教育记录表施工单位： 编号：培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容：填表人： 年 月 日注：附受教育人签到表。安表16特种作业人员登记表工程名称: 施工单位（分包/安装、拆卸单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况1234567891011填表人： 年 月 日安表17安全会议记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 记录人：注：附会议签到表。安表18安全生产费用台账工程名称: 施工单位： 编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合 计安表19伤亡事故登记表施工企业： 编号：工程名称施工部位事故发生时间年 月 日 时 分事故类别 主要原因分析伤害人姓 名伤害情况（死、重、伤）工种及级 别性别年龄受过何种安全教育备 注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人： 年 月 日歇工总日 期经 济损 失直接间接填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日安表20文明施工检查记录表 编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道路和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人： 年 月 日安表21群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日安表22危险性较大分部分项工程清单工程名称： 编号：序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工单位施工工艺项目安全负责人签字项目技术负责人签字项目经理签字：填表人： 年 月 日注：开工一月内填写，并及时更新。安表23危险性较大分部分项工程施工点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3应急预案和救援物资储备情况4安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况5周边环境现状评估及保护情况6施工机械使用前验收情况7领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况8其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日注：施工前进行填写。安表24消防器材登记表编号： 类型数量设置位置检验时间有效期安表25 产品验收表编号： 生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人： 年 月 日安表26动火作业申请许可证编号：工程 名称作业地点动火 单位动火 班组动火 等级一级动火动火的具体内容动火点安全防护措施二级动火申请人： 年 月 日 申请人： 年 月 日三级动火消防器材配置泡沫只二氧化碳只干粉只其他只动火 地点动火时间年 月 日 时至年 月 日 时止动火 种类电焊动火人 姓名操作证 号码监护人 姓名气割气焊动火单位意见： 签名： 年 月 日 项目经理部意见： 签名： 年 月 日说明：此表一式三份，动火人、动火单位、审批部门各执一份，动火人员将此许可证随身携带，以备检查：一级动火由项目经理或主管经理审批签字；二级动火由项目经理部工程部负责人审批签字；三级动火由项目经理部安全员审批签字。安表27固定动火点审批表编号：申请单位防火责任人动火种类动火地点固定动火点周围情况：安全防火措施：制定人： 年 月 日 配置灭火器材的种类和数量：审批意见： 审批人： 年 月 日说明：此表一式二份，申请单位保存备查，审批部门存档。安表28动火监护记录施工企业：工程名称： 编号：工程项目作业班组序号作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注 填表人： 时间： 年 月 日安表29 安全技术交底施工单位： 编号：工程名称工 种施工部位交底时间交 底 内 容被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日安表30扣件式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于65Nm。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表31门式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表32碗扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表33承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表34满堂脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。5脚手板作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8荷载架体