个案护理作业 精神科 1149 pam

个案护理作业学校 中山大学 姓名 潘 艺 精神科个案护理一般资料姓名：何其敏 性别：女 科室：儿科血液年龄 ：28岁 床号：35 入院日期：2015-12-09主诉：发作性精神，行为异常一年余。现病史：患儿1年前因工作问题与上级发生矛盾，遂未上班，整日待在家中，情绪低落，不愿出门交流，7月余前曾去支教一周，期间无异常。5月底与其母在水疗馆住宿时受到惊吓，意识欠清、出汗、不愿回家。遂住酒店，但因恐惧住其姑姑家，害怕独处，并称其母为“阿姨”。随后于广州市脑科医院就诊，诊断为“急性惊恐发作”，此后多次就诊于广州脑科医院，头颅CT示，轻度脑皮层萎缩，治疗不详。曾自服安宫牛黄丸后出现兴奋，又跳又唱，自言自语。曾予“百适可、丙戊酸钠、卓乐定、奥沙西泮、枣仁安神”等，治疗效果尚可，较之改善，开始恢复工作，并且表现良好，自行停药，三个月前突然出走前往其亲戚家，其母随之一同居住，期间整天待在床上，不肯活动，情感淡漠，反应迟钝，对周围产生抗拒，不愿意与人交流，常常答非所问，饮食欠佳。只有很饿的时候才肯起床吃饭，不注意个人卫生，大小便均在床上而不自知。现为进一步诊治被家属带至我院，门诊以“精神障碍”收入院，患者自发病以来，精神饮食、睡眠均一般，大小便均在床上，近期体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认“地中海贫血，红细胞G-6-PD缺乏症”病史，否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史，无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史。个人史：佛教信仰，近一年多信仰藏传佛教。否认药物过敏史，无手术史、输血史，月经略不规则。婚育史：未婚。家族史：14岁时父亲因病去世，家族中无精神病史。家庭情况：经济状况较差，与其父母关系较差，家族中无精神病史。入院评估：T：36.30 HR：68次/min R：20次/min BP：128/68mmHg一般情况：神清，反应好，发育正常，营养中等，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，双侧颈部淋巴结未触及。头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无充血、肿大。胸部：胸廓无畸形，三凹征阴性，双侧呼吸运动均匀，触觉语颤无增强或减弱，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无局限性隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，HR60次/分，心音无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统：神经系颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。精神检查：1）一般情况：意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，定向力不配合。2）认识活动：接触不合作，多问少答。情绪低落，意志行为减退，易激惹，少言懒动。较长时间保持固定姿势，摆动肢体时抗拒，大小便不能自理。面部表情呆板，询问时无情感流露，见到母亲时情绪激动，自知力缺失。3）情感活动：情感低落、迟滞。4）意志与行为：意志行为亚木僵，吐字清晰，回答尚切题，但言语刻板。2016-01-18 病情分析：患者夜间睡眠可，食欲亦可，基本上可与他人正常交流，接触主动。精神检查：意识清，衣饰整洁，年貌相符，接触基本合作，问答切题。情绪基本正常，意志行为可。定向力基本准确，大小便能自理。自知力可。辅助检查：2015-12-07：血常规：血红蛋白68.0g/L 血小板106*109/L 白细胞 10.49*109/L 淋巴细胞百分比64.4% 2015-12-07：生化：未见明显异常；2015-12-07：CPR：2.9mg/L胸片：右上肺野见结节影，考虑体外伪影头颅MRI：未见异常入院治疗：长期医嘱：防外走、防自杀、自伤，防伤人。行为观察和治疗1次喹硫平片（思瑞康）400mg口服利培酮口服液口服1ml口服qd德巴金500mg口服bid碳酸锂片500mg口服bid开瑞坦10mg口服qd仙特明10mg口服qn复方甘草酸苷片（美能）2# 口服 tid2015-12-14至2016-1-15共进行12次改良无抽搐电休克治疗（MECT）低频脉冲电治疗（感应电治疗）2016-01-18 诊疗意见：目前治疗同前，暂予以观察，若情况可，可予以出院。护理问题:1、 思维过程障碍2、 焦虑：与MECT术后记忆力下降有关3、 社交障碍：思维迟缓词不达意与人沟通存在自卑4、 皮肤完整性受损：与身上的荨麻疹有关5、 社会功能障碍护理目标：1） 维持足够的营养、水分和睡眠。2） 与患者建立良好的护患关系。3） 能配合治疗和护理，能坚持服药。4） 对未来的心态。5） 能否掌握正确的应对方法。护理措施1. 基础护理（1) 了解患者兴趣爱好、生活习惯，认真检查患者的皮肤情况，发现有溃烂等应及时处理。（2) 提供安静安全的环境，预防患者卧床期间失去自我保护能力的情况下被其他患者伤害。此类患者应多加巡视。（3) 帮助患者建立自理模式：提示患者维持适当的衣着及个人卫生，必要时制定生活计划。患者有行为退缩生活懒散的现象，护理人员应采取督促指导方法。保证患者按时洗漱，定时更衣、沐浴。（4) 创造良好的睡眠环境：合理安排作息时间，减少各种不良刺激，保证环境安静和安全。防止患者蒙头大睡，严防意外。（5) 做好排泄护理：患者服用的药物副作用有便秘的可能，应每日观察患者大小便的情况，对于便秘者，应鼓励患者平时多饮水、多活动、多进食蔬菜水果，预防便秘。2. 安全护理（1） 环境设施安全，舒适整洁，便于观察。（2） 加强安全检查，做好药物和危险物品的保管。（3） 严格执行护理巡视制度。（4） 密切观察患者有无自杀的先兆症状。（5） 户外活动或外出检查时需重点陪护。（6） 发药时，保证其服药到肚，严防藏药。（7） 取得家属的理解和配合。3. 心理护理（1） 营造理解和支持的气氛（2） 调动积极情绪，克服消极观念，每天都和患者进行一次深入的沟通交流。（3） 学习新的应对技巧（4） 告知患者现在存在的记忆障碍是可逆的，经过一至两周可恢复正常，向患者解释不必担心。（5） 可通过听音乐分散注意力，并提供记忆术如记忆法来恢复记忆力。健康指导1. 教会患者和家属有关治疗双项情感障碍的基本知识，使其明白按医嘱治疗对预防疾病复发恶化的重要意义。强调服药依从性的重要性。2. 教会患者和家属应对各种危机（如自杀、自伤、冲动或外走）的方法，争取亲友，家庭和社会的支持。根据病情安排