影像学——浙江省丽水市住院医师规范化培训考试试题精粹.doc

一、名解：1.Seldinger技术：即经皮血管穿刺插管术，由Seldinger创立，主要步骤为穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针、沿导丝引入导管。2.空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。形成因素病变区的感染、缺血、坏死，周围肺组织的弹性回缩及引流支气管的畅通等。常见于肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等。根据厚度、形态，分为薄壁和厚壁空洞。3.空腔：为肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔，如肺大泡、肺气囊寒气的肺囊肿和囊状支气管扩张。X线表现：类似薄壁空洞，但壁更薄，一般腔内无液平，周围无实变。4. 流空现象：由于信号采集需一定的时间，快速流动的血液不产生或只产生极低信号，与周围组织、结构间形成良好的对比，这种现象就是“流空现象”。5. 眦耳线：头颅CT平扫时，头部固定以眼外眦与外耳中心连线。6. 肺门截断现象：所谓的残根征。肺动脉高压时，肺动脉段扩张明显，外周动脉纤细，对比强烈的，就叫肺门截断征。常见于肺心病、先天性心脏病、肺血流量增多及肺栓塞等。二、简答：1.左心房增大的X片表现及成因？一版：表现：食管中段受压向后移位；右心缘出现增大的左心房右缘形成的弧影，心底部双房影；左心缘可见心耳形成的第三弓影；左主支气管受压抬高。原因：二尖瓣病变、左心室衰竭及某些先天性疾病如动脉导管未闭、室间隔缺损等。二版：主要由二尖瓣病变和各种原因引起的左心衰竭。此外室间隔缺损，动脉导管未闭亦可引起左房增大。左房增大的方向是向后、向右、向左及向上隆凸。 后前位：左心耳增大时，在左心缘肺动脉段下方有一凸出之弧形影，使左心缘出现四个弧度。左房体部向右膨突，使右心房上部出现另一弧形影，称为“双心房”征。 右前斜位：左心房增大的主要X线表现之一是食管受压、移位。轻度右房增大，食管的前壁有浅压迹。中度增大时，心后间隙变窄，食管受压并向后移位。重度增大时食管明显向后移位，并与脊柱阴影重叠。 左前斜位：心后缘上段左心房处向后上隆凸，与左主支气管之间透明间隙消失。重度左房增大可压迫左主支气管向后上移位。2.骨折并发症：（一）早期并发症：休克；脂肪栓塞综合征；重要内脏如肝、脾、肺、膀胱等器官损伤；重要周围组织损伤；顾筋膜室综合征；（二）晚期并发症：坠积性肺炎；褥疮；下肢深静脉血栓形成；感染；损伤性骨化；创伤性关节炎；急性骨萎缩；关节僵硬；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。3.肝血管瘤的CT表现：一版：1、平扫肝内类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀，较大血管瘤其中的部分常呈更低密度，少数可见钙化。2、增强：早期病变边缘显著强化，密度与同层大血管相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。随着时间延长，增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小。延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。二版：强化扫描：血管瘤的强化过程表现为“早出晚归”的特点。动脉期大部分病灶表现为边缘结节状、簇状、片状不规则强化，部分病灶可出现周边和中央混合强化甚至完全强化，肿瘤强化部分的密度与同层腹主动脉密度相仿；门脉期瘤内强化灶逐渐融合并向中央充填，中心未强化减少，部分肿瘤的强化可以从一侧逐渐向另一侧延伸，部分动脉期未强化的病灶可以出现强化；延迟期大部分病灶可完全充填，最后变为等密度。三、问答题：1. 侵润性肺结核的X线表现：1、局限性斑片阴影，见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧。2、大叶性干酪性肺炎，为一肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊。3、增殖性病变，呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成梅花瓣或树芽状阴影，为结核病的典型表现。4、结核球，圆形、椭圆形阴影，大小0。54cm，常见23cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在的纤维增值性病灶，称卫星灶。5、结核性空洞，圆形或椭圆形病灶内，见透光区，空洞壁薄，内壁一般比较规则，有时可呈厚壁不规则空洞，常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流支气管与空洞相通。6、支气管播散病变，结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散。7、硬结钙化，增值性病灶好转厚可有钙盐沉着，病灶呈边缘锐利的高密度，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状阴影。8、小叶间隔增厚，表现为索条及网状阴影。2. 原发性肝癌的影像学诊断：诊断需与是否合并肝炎、肝硬化等病史及肝区疼痛、肝大、黄疸、肝硬化征象等临床表现，是否有进行性消瘦、营养不良、恶病质等恶性肿瘤的全身性表现，其诊断还需参照肿瘤标记物的检测，如:甲胎蛋白、GGTr、AFU等，其最主要的诊断还需参照影像学1、超声显像：显示肝实质内多发或单发的圆形或类圆形团块，多数呈膨胀性生长，局部肝表面隆起。肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜。2、X线检查：肿瘤供血的肝动脉扩张，肿瘤内显示病理血管。3、肝癌CT表现：1）平扫多呈低密度，约12为等密度，当肿块局部坏死或脂肪侵润时可见明显低密度，钙化和出血时表现高密度。2）肿瘤可单发，多发结节，肿块或呈弥漫性病变。3）肿块的境界不清楚，有包膜者则境界清楚。4）增强扫描早期（动脉期）血供丰富的肝癌表现为高密度，维持时间为2030s，随之出现短暂的混杂密度或等密度而后表现为高密度，血供不丰富的肝癌，增强早期并不出现高密度。5）增强肝门静脉扫描的密度变化复杂，可为高或等密度，但多数为低密度。6）延迟扫描，瘤多表现为低密度，当瘤内有纤维疤痕形成时可有不均匀的轻度强化，瘤中心呈略高密度。7）肿瘤包膜平扫呈薄环状或不清楚增强肝动脉，无明显强化延迟扫描呈环状。4、MRI检查：在T1WI上肿瘤表现稍低或等信号，T2WI上肿瘤表现稍高信号，巨大肿块时信号多不均匀。超声和CT对中晚期肝癌都能作出诊断，MRI在小肝癌的鉴别诊断中优于CT和超声。鉴别诊断：不典型的肝癌需与血管瘤再生节结、炎性假瘤、转移性肝癌、肝腺瘤、局灶性节结增生、活动性肝病、临近肝区的肝外肿瘤等相鉴别。治疗：手术切除是治疗原发性肝癌的最好方发，严重肝硬化者不能作肝叶切除，肝切除量在肝功能正常患者不能超过70，中度肝硬化者不超过50%，或仅能作右半肝切除。肝癌合并门静脉高压的手术治疗分为各种分流、断流术和脾切除术等。3. 医学影像学：借助于特殊设备或仪器如X片、CT、MRI等，对人体进行检查，获取人体内部器官、组织结构的特殊图像并以图像为依据对人体进行研究、分析和诊断的一门综合科学。1985年，伦琴发现X线，形成放射诊断学，奠定医学影像学的基础。20世纪50年代60年代，出现超声成像。70年代和80年代又相继出现CT、MRI。之后，MSI(脑磁源图)应用于临床。分子影像学是现代影像学研究热点。介入放射学是新兴的交叉学科。包括；x 线诊断学（传统模拟、数字化） USG、CT、MRI、DSA、ECT、核医学、热像图、PET四、备用：1.X线特性：穿透性、荧光效应、感光效应、电力效应。图像形成的3个条件；具有一定的穿透力，能穿透人体的组织结构；被穿透的组织结构，存在着密度和厚度的差异；因能量吸收不同而有差别的剩余X线，是不可见的，经过显像过程，就能获得具有黑白对比、层次差异的图像。2.CT分为平扫、对比增强、造影扫描。再现技术：表面、最大强度投影、容积再现。五、讨论版：1.原发性肝癌的影像学诊断及鉴别诊断？1、超声大夫检查：显像可显示癌实质性暗区和光团当癌组织坏死液化时相应部位可出现液性暗区超声可检出直径为厘米以上的肿瘤对早期定位诊断过去有较大价值但需重复还行检查并需后来结合其它指标进行儿子诊断近年发展的彩色多普勒血流成像可意见分析测量进出肿瘤的血液根据病灶血供挂上情况有助于监别病变的良恶性2、电子计算机X线体层显像（CT）：肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界机会比较尽快清楚的密度减低区阳性率在%以上很差结合碘油肝动脉造影对厘米以下肿瘤的检出率达%以上因此是目前所谓诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法3、 X线血管造影：周日由于肝癌区的血管仁心一般较丰富已经选择不配性腹腔傲慢动脉造影能显示出直径为厘米以上的癌结节阳性率在%结合病情AFP检测的阳性机会结果常用于周四诊断小肝癌该检查华佗有一定的创伤性安排一般在无创检查危急不满意月份时进行数字减影肝动脉造影（DSA）经计算机进行图像处理以后使影像对比度增强4、放射性核素肝显像：能显示直径为厘米以上的肿瘤有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别5磁共振成像（MRI）：应用MRI能试着清楚显示肝细胞癌内部结构特征对显示肿瘤和癌栓有价值肝癌时T和T弛张挂号时间延长T加权图表现为低信号或等信号T加权图表现为高信号2.原发性肝癌的鉴别诊断？一、继发性肝癌许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。二、活动性肝病及肝硬化急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。如二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。三、肝脓肿肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。四、肝海绵状血管瘤本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。无动静脉交通。门静脉正常，无癌栓。血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。五、肝包虫病患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约23年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。六、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。3.如何有效治疗肝癌合并肝硬化门静脉高压症？首先，术前准确评价患者肝功能是判断能否耐受手术以及选择何种术式的一把“标尺”，依此可在两种合理的手术治疗方案中进行选择。第一，肝癌合并轻、中度肝硬化及门静脉高压症患者，肝功能处于代偿期且病情较稳定者，应尽可能选择手术治疗。手术不仅能最大限度地去除病灶，并经门静脉或肝动脉很方便地放置永久性化疗泵，达到肝脏区域灌注化疗的目的，而且术中可以一并治疗门脉高压症引起的食道胃底静脉曲张破裂出血以及脾大、脾亢。第二，肝癌合并重度肝硬化及门静脉高压症患者，肝脏功能已失代偿，如出现黄疸、大量腹水、低蛋白血症等，则手术耐受性降低，风险较大，可结合患者全身情况及有无其它合并症等，施行诸如射频治疗、曲张静脉套扎或硬化等辅助治疗措施。 其次，肝癌与门静脉高压症的手术治疗要统筹兼顾。具体来说，在肝癌治疗方面需仔细区分三种情况：第一，病灶能够手术切除，患者能够耐受手术，对于这种情况，可一次性切除肝癌联合断流或分流手术治疗门静脉高压症；第二，病灶无法切除，患者手术耐受性差，可采用射频、无水酒精注射、粒子内放射等微创手段治疗肝癌，并酌情行脾动脉结扎、冠状静脉结扎、张静脉套扎或硬化等手段治疗门静脉高压症；第三，对于术前不能发现的微小肝癌病灶，可经术中B超及时发现并行早期外科治疗，可以达到临床治愈的标准。在联合门脉高压症治疗方面需仔细区分两种情况：第一，对食道胃底静脉重度曲张有消化道出血史者或内镜下樱红色征（）以上即将出血的患者，尽可能在手术切除肝癌的同时行脾切除术及断流或分流术，可以减少上消化道出血的机会，消除脾亢，使白细胞及血小板计数恢复到正常或接近正常，为术后化疗创造有利条件；第二，对食道胃底静脉曲张相