来得时病例3.ppt

甘精胰岛素病例分享 预混胰岛素控制欠佳的t2dm患者改成口服药 基础胰岛素治疗 病历简介 王 男 68岁 确诊t2dm10年 3年前因血糖控制欠佳使用预混胰岛素治疗目前降糖用门冬胰岛素3018u 14u早晚餐前高血压病史14年 服厄贝沙坦300mg 血压在115 130 70 85mmhg之间 否认冠心病 下肢水肿等病史患者近一个月经常在午餐前有饥饿感 曾测此时末梢血糖4 3mmol l门诊自我血糖监测如下表 门冬3018u 14u早晚餐前 入院后检查 血压125 75mmhg h163cm t62 4kg bmi23 5kg m2 眼底可见微血管瘤ghba1c8 3 果糖胺2 76mmol l空腹c肽1 54nmol l 2hc肽3 34nmol lgad ab0 14 ica iaa cho4 8mmol ltg1 6mmol lhdl c1 15mmol lldl c2 51mmol l尿alb 39 肝功能 肾功能 尿酸 正常神经肌电图 感觉运动传导速度减慢颈动脉彩超 内膜粗糙不平 可见斑块心电图 电轴左偏 左室高电压 t2dm病史10年 因口服药欠佳而用胰岛素伴有大血管和微血管并发症体形适中 bmi23 5 空腹c肽水平尚可门冬30治疗血糖波动大hba1c不达标 8 3 未读过书 自我管理能力欠佳 病例特点 诊断 2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变高血压病高血压性心脏病颈动脉粥样硬化 问题一 此患者的治疗目标 控制血糖延缓dm并发症的发生发展 ncepatp 1999 糖尿病是冠心病的等危症treateverydiabeticasiftheyhavealreadyhadaheartattack 2型糖尿病最常见的死亡原因 心血管疾病 缺血性心脏病 其它心脏病 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 geisslsetal diabetesinamerica 2nded bethesda md nih 1995 致残和致死率 大部分的2型糖尿病患者死于 心血管疾病 尤其是缺血性心脏病和卒中 以及晚期肾病 糖尿病的死因 死亡的比例 糖尿病患者大血管并发症的危险因素 高血糖高血压血脂异常微白蛋白尿吸烟血栓前状态肥胖高龄 遗传等不可更改的因素 正常动脉 动脉粥样硬化动脉 诊断 2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变高血压病高血压性心脏病颈动脉粥样硬化 问题二 此患者的治疗原则 降糖降压 aceiorarb他汀类阿司匹林甲钴胺 此患者如何调节血糖 问题三 此患者的血糖设定目标 68岁糖尿病10年高血压心脏病动脉硬化疾病 accord和advance研究晚期强化治疗使死亡率提高 dluhyrg etal nengljmed2008 358 2630 3 p 0 05 血糖目标 hba1c 7 0 fpg 8 0mmol lppg 10 0mmol l尽量避免低血糖 问题四 此患者的血糖控制方案 维持原方案 更换治疗 何种方案 目前的降糖方案及血糖 门冬3018u 14u早晚餐前 重新评价目前治疗方案 为替代治疗 优点 降糖有效 甚至有低血糖 缺点 血糖波动大 易低血糖 加重心血管风险 下一步如何选择降糖方案 重新评估患者的胰岛功能空腹c肽1 54nmol l 2hc肽3 34nmol l 与患者饮食掌握不好有关 尚存部分胰岛功能 重新制订降糖方案由替代治疗改为补充治疗 重新评估患者临床特点病史长 有高心病 动脉硬化 年龄大 管理差 强化血糖控制已无意义 希望尽量无低血糖情况下达到宽松目标 如何进一步选择降糖药物 基础胰岛素 甘精16u 18 14 0 7无峰值 不易低血糖 剂量容易调节 口服降糖药物的选择 能有效控制血糖以控制餐后血糖为主尽量避免低血糖不诱发心血管风险 降糖选择 阿卡波糖 50mg 三餐第一口饭嚼服甘精胰岛素 16u 10pm ih 血糖情况 问题五 如何调整甘精胰岛素的剂量 2型糖尿病 来得时起始剂量 未用胰岛素从每天一次nph转换从每天两次nph转换从预混胰岛素转换 起始每天10iu 适当调整起始剂量与nph相同 适当调整减少nph每天总剂量的20 30 适当调整按其中nph的比例及注射次数换算 为了减少低血糖的风险 需配合oad或餐时胰岛素控制餐后血糖 lantus insulinglargine emeasummaryofproductcharacteristics 2002 来得时起始剂量推荐 简单的阶梯式剂量调整方案 使患者更易达标a1c 7 目标 fbg 5 5mmol l yki jarvinenetal diabetologia 2006 49 442 451 连续3天监测fbg 5 5mmol l剂量 2iu 降糖选择 阿卡波糖 保持50mg 三餐第一口饭甘精胰岛素 16u 18u 10pm ih 血糖情况 两周后 fpg5 3mmol l2hpg7 4mmol l晚餐前轻微低血糖症状 维持原方案阿卡波糖 50mg 三餐甘精胰岛素 18u 10pm ih嘱中午餐后加水果餐 三个月后 fpg5 3 7 1mmol l2hpg5 11mmol lbmi23 7kg m2ghba1c7 1 否认低血糖症状 维持目前治疗 体会 预混胰岛素对自我管理差的患者更易导致血糖波动对于预混