人民调解格式2

百里乡 人民调解委员会 卷 宗卷宗类别： 邻里纠纷 卷 名： 李兴民与李有世邻里纠纷案 年 度： 2010年度 卷 号： 2010002 调 解 员： 王宏伟 张红光 调解日期： 2010年2月10日 立 卷 人： 王宏伟 立卷日期： 2010年2月26日 保管期限： 五年 备 注： 人民调解文书格式调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名及职务）：李有世 男，汉族，35岁，甘肃灵台县人，住百里乡川口村川口社，农民； 李兴民 男，汉族，26岁，籍贯、住址、职业同上。 纠纷事实及申请事项： 2010年2月9日，李兴民骑摩托车回家的途中，将李有世家的一只鸡碾死，随后两家发生争执，并大打出手，致使李有世面部青肿，脸上有几处抓痕； 。特申请 百里乡 人民调解委员会予以调解。申请人（签名） 李有世 登记日期： 2010 年 2月9 日 民间纠纷受理调解登记表纠纷类别： 邻里纠纷 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名及职务）：李有世 男，汉族，35岁，甘肃灵台县人，住百里乡川口村川口社，农民； 李兴民 男，汉族，26岁，籍贯、住址、职业同上。 纠纷简要情况：2010年2月9日，李兴民骑摩托车回家的途中，将李有世家的一只鸡碾死，随后两家发生争执，并大打出手，致使李有世面部青肿，脸上有几处抓痕 经调解，与 2010 年 2 月 10 日达成如下协议： 李兴民赔偿李有世医疗费200元。 协议履行情况：上述执行内容，限本确定书送达后当即履行。 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。登记人（签名） 王宏伟 登记日期 2010 年 2 月 10 日调 查 笔 录时间 2010年2 月10日 地 点 川口村川口社 事由 李有世被打一事 参加人 李红光 李红明 被调查人 李有世 笔录： 问：你身上的伤是谁打的？ 答：是李兴民打的。 问：李兴民为什么要打你？ 答：因为李兴民在回家的途中，将我家的一只鸡轧死，我去找他说理，他就打了我。 问：你的伤势严重吗？ 答：严重。 问：你到医院看了没？花了多少钱？ 答：看了，花了200元。 被调查人（签名） 李有世 调查人（签名） 王宏伟 张红光 记录人（签名） 王宏伟 调 解 笔 录时间 2010年2 月10日 地 点 川口村调委会 事由 李有世被打一事 参加人 李有世 李兴民 张红光 被调查人 李有世 男，汉族，35岁，甘肃灵台县人，住百里乡川口村川口社，农民； 李兴民 男，汉族，26岁，籍贯、住址、职业同上。 笔录： 问：现在由我们百里乡人民调解委员会予以跳出你们两家的矛盾，你们是否同意？ 答：同意。 问：李兴民，你承认你打人一事吗？ 答：承认。 问：经过我们核查，李有世被打一事确实存在，李有世也确实在医院看病，总共花去医药费200元，现在由李兴民将李有世所花的200元照价赔偿，你们两个人是否有异议？ 答：无异议。 当事人（签名） 李有世 李兴民 调解员（签名）王宏伟 张红光 参加人（签名）李有世 李兴民 记录人（签名） 王宏伟 人 民 调 解 协 议 书 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名及职务）：李有世 男，汉族，35岁，甘肃灵台县人，住百里乡川口村川口社，农民； 李兴民 男，汉族，26岁，籍贯、住址、职业同上。 纠纷简要情况：2010年2月9日，李兴民骑摩托车回家的途中，将李有世家的一只鸡碾死，随后两家发生争执，并大打出手，致使李有世面部青肿，脸上有几处抓痕 经调解自愿达成如下协议：李兴民赔偿李有世医疗费200元。 履行协议的方式、地点、期限： 限李兴民三日内将200元交于李有世手中。 本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各执一份。当事人（签名或盖章） 李有世 李兴民 （人民调解委员会印）调解员（签名） 王宏伟 张红光 2010年 2 月10日回 访 记 录当事人 李有世 调解协议编号 回访事由 李