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胰腺肿块pancreaticneoplasma 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科王伟林教授 胰腺的解剖 胰腺外形狭长 长约12 16cm 宽约3 4cm 厚约1 5 2 5cm 重约80g 位于上腹区腹膜后 横跨第1 2腰椎间分头 颈 体和尾四部 头 颈部在腹中线右侧 居于十二指肠弯内 体 尾部则在腹中线左侧 眦邻胃大弯 脾门和左肾门 胰腺的发育 胰腺的生理功能 胰腺为混合性分泌腺体 主要有外分泌和内分泌两大功能它的外分泌主要成分是胰液 内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶 其功能是中和胃酸 消化糖 蛋白质和脂肪内分泌主要成分是胰岛素 胰高血糖素 其次是生长激素释放抑制激素 肠血管活性肽 胃泌素等 胰腺肿瘤的分类 本课将讲述 胰腺癌 占胰腺肿块80 以上 胰腺内分泌肿瘤 占胰腺肿块15 左右 胰腺囊性肿瘤的治疗原则 part1 胰腺癌 胰腺癌 绝大多数为胰腺导管腺癌 即外分泌腺管上皮来源占胰腺肿瘤80 以上发病隐匿 进展迅速 治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤胰腺癌居常见癌症死因的第4位 居消化道癌症死因的第2位 仅次于大肠癌 中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群 1 年龄大于40岁 有上腹部非特异性不适 2 有胰腺癌家族史者 3 突发糖尿病者 特别是不典型糖尿病 年龄在60岁以上 缺乏家族史 无肥胖 很快形成胰岛素抵抗者 4 慢性胰腺炎患者 目前认为在一部分病人中 慢性胰腺炎是一个重要的癌前病变 特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎 5 导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变 6 患有家族性腺瘤息肉病者 7 良性病变行远端胃大部切除者 特别是术后20年以上的人群 8 胰腺癌的高危因素有吸烟 大量饮酒 以及长期接触有害化学物质等 病理 胰腺导管腺癌 90 以上 囊腺癌胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 ipmn 腺泡细胞癌胰母细胞瘤 常见症状 11 常见体征 皮肤巩膜黄染胆囊肿大 courvoisier法则 腹部包块腹水浅表淋巴结肿大 临床化验检查 肿瘤标志物 ca19 9敏感性为86 特异性为87 cea对预后及转移有指导价值生化指标 胆红素升高 直接胆红素为主 阻黄 碱性磷酸酶 akp 胆道梗阻 影像学检查 超声 最常用最经济的影像学检查手段 可以提示胰腺占位 并且提示占位是实性还是囊性 以及是否存在钙化 超声检查与操作医师的经验和设备条件密切相关鉴别诊断较困难 超声显示 边界不清的低回声团块 影像学检查 ct 对直径超过2cm以上的肿瘤的敏感性超过95 低密度边界不清晰的占位中央坏死或囊性变胰腺远端的胰管扩张 胰腺癌 平扫 动脉 静脉期 影像学检查 mri 能提供类似ct的信息 其弥散相能帮助鉴别诊断胰腺肿块 mrcp能显示胰管以及胆管的状况 发现梗阻或扩张 而且是一种无创检查方法 有一定应用价值 胰腺癌mrcp胰胆管扩张 其他影像学检查 pet和pet ct在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面有一定的价值 但费用较高 而且特异性和敏感性都有待进一步确定ercp能确定胆管结石 胆道梗阻的部位 明确壶腹部情况 但有创伤内镜超声 eus 能发现1cm左右的早期肿瘤 取病理活检 有较大的价值 病理活检 可通过经皮b超或ct引导 eus ercp及腹腔镜等穿刺获得对于术前评估可切除的胰腺癌 一般不主张对这些患者进行术前穿刺活检对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗的胰腺癌患者 在放疗或化疗之前有必要获得活检病理诊断 胰腺癌分期 胰腺癌的治疗 一 术前可切除性评估 二 根治性手术 三 姑息性治疗方法的选择 四 综合治疗 1 术前评估 1期和2期肿瘤是可以进行手术切除的 3期和4期肿瘤被认为是不能切除的 3期肿瘤患者的平均生存时间为8到12个月4期肿瘤患者的生存时间仅3 6周 2 根治性手术 70 的胰腺癌位于胰头 勾突部或胰颈部 一般采用胰十二指肠切除术 whipple术 进行治疗 传统的胰十二指肠切除术将要切除胃大部 十二指肠全部 空肠起始部 胰头 胆囊和胆管下段胰体尾癌的主要手术方式是胰腺远端切除术 同时切除脾脏 胰周淋巴结及后腹膜淋巴结的清扫 门静脉与下腔静脉前的清扫 清扫病例 i 清扫病例 ii 3 姑息性治疗方法的选择 1 姑息性胰十二指肠切除术 肉眼下肿瘤切除干净 镜下切缘阳性 r1切除 围手术期并发症和死亡率并未增加 仅住院时间有所增加 资料显示1年生存率高于双旁路手术 2 胆管空肠rouxy吻合 3 内镜和介入 4 综合治疗 1 化疗吉西他滨 已成为主流5 fu 2 放疗术前放疗术中放疗放射性核素内照射治疗 3 分子靶向治疗 放疗与化疗 吉西他滨按1000mg m2剂量 每次使用超过30分钟 每28天一个疗程 每周一次 连续3周 被认为是标准的进展型胰腺癌一线治疗方案 也可用作辅助治疗 放疗经常用于联合5 fu化疗 近来的证据表明吉西他滨与放疗能达到相似的预后效果 区域化疗 动脉内灌注化疗 胰头部 胃十二指肠动脉 胰十二指肠动脉 胰体部 肠系膜上动脉胰背动脉 胰尾部 脾动脉 局部释放 减少全身反应 其他综合治疗 其他辅助治疗 射频组织灭活 冷冻 高能聚焦超声 刀生物治疗等 目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期 胰腺癌的多学科协作治疗模式 multi disciplinarytreatment mdt 以外科手术为主的多学科协作的综合治疗模式 mdt 胰腺癌预后 根治手术后5年生存率仅10 左右 总体5年生存率小于5 胰体尾癌预后较胰头癌更差影响长期存活的最重要因素是切缘是否有肿瘤残余以及淋巴结转移 part2 胰腺内分泌肿瘤 概述 属于神经内分泌肿瘤绝大多数胰腺内分泌肿瘤起源于胰岛细胞 所以胰腺内分泌肿瘤曾被称为 胰岛细胞瘤 分为功能性胰岛细胞瘤和无功能胰岛细胞瘤依据肿瘤主要产生的肽类或激素命名功能性胰岛细胞瘤 概述 胰腺内分泌肿瘤的年发病率约为0 4 1 10万多发生于30 50岁女性发病率略高于男性外科治疗的胰腺肿瘤中15 是胰腺内分泌肿瘤除胰岛素瘤约10 为恶性外 其他胰腺内分泌肿瘤50 以上为恶性 诊断 胰腺内分泌肿瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断两部分对于功能性的内分泌肿瘤 患者的临床综合征是定性诊断的关键 胰岛素瘤 insulinoma 胰腺 细胞组成的肿瘤 约占功能性胰腺内分泌肿瘤的60 whipple三联征 1935年whipple提出胰岛素瘤的定性诊断标准 1 空腹时低血糖症状发作 2 空腹或发作时血糖低于2 8mmol l 50mg 3 进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状 90 患者根据whipple三联征可得到正确诊断 胰岛素瘤 定性检查 血清胰岛素水平 常大于15 20 u ml 胰岛素 u ml 与血糖 mg 比值 血糖低时 0 372小时饥饿试验胰高血糖素试验 钙激发试验 c肽抑制试验等 胰岛素瘤 定位检查 1 无创性检查超声 ct mri等超声内镜 eus 生长抑素受体显像2 有创性检查选择性动脉造影经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素 ptpc 选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹静脉取血试验 asvs 胃泌素瘤 gastrinoma 在功能性胰腺内分泌肿瘤中胃泌素瘤的发病率仅次于胰岛素瘤胃泌素瘤多见于30 50岁人群 男女性别比约为2 3 1卓 艾综合征 zollinger ellisonsyndrome zes 大量胃酸分泌 顽固性多发性上段空肠良性溃疡 胰岛非 细胞瘤 80 以上的散发性胃泌素瘤 sg 主要位于所谓 胃泌素瘤三角 的解剖区域内 胃泌素瘤三角 即以胆囊管与胆总管交汇处为上点 十二指肠第二 三部分接合部为下点 胰腺颈体接合部为中点所围成的三角形区域 胃泌素瘤 定性诊断 血清胃泌素测定 高于500pg ml胃液分析在确诊胃泌素瘤之前 需排除以下原因造成的高胃泌素血症 1 无胃酸或低胃酸引起的继发性高胃泌素血症 如萎缩性胃炎 迷走神经切断术后 应用抑酸药物后胃酸缺乏等 2 胃窦部g细胞增生 3 胃出口梗阻 4 残留胃窦综合征 5 非胃泌素瘤引起溃疡病 胃泌素瘤 定位诊断 定位较为困难腹部b超 ct腹部动脉造影超声内镜 eus 选择性动脉内胰泌素注射实验 sasi 动脉刺激选择性静脉取血 asvs 测胃泌素等 胰腺内分泌肿瘤的治疗 良性的胰腺内分泌肿瘤的主要治疗方法是手术切除大部分恶性胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低 肿瘤生长缓慢 因此手术切除也非常重要对于不能完整切除的可以进行减瘤手术此外经肝动脉栓塞 化疗等治疗措施也有助于延长患者的生存时间 part3 胰腺囊性肿瘤的治疗原则 胰腺囊性肿瘤 粘液性囊腺瘤 mucinouscystadenoma 浆液性囊腺瘤 serouscystadenoma 导管内乳头状粘液性肿瘤 intraductalpapillarymucinousneoplasm ipmn 囊性肿块的鉴别 粘液性囊性肿瘤 粘液性囊性肿瘤 又称大囊性腺瘤胰体尾多见常大于10cm可多房分隔 最大