后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版).doc

三级综合医院等级评审自评报告书申报科室 后勤设备保障部填报时间 单位盖章填报说明一、 为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告书。二、 第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。三、 第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。四、 第四类指标技术水平的自评，请根据三级综合医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写三级综合医院临床科室技术标准分科考核表，并作自评结果汇总。五、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) 实得 分 评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质51. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。 4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放射诊疗管理规定，满足临床需要。查文件：(1) 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：(1) 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。(2) 查科主任和专业组长任职资格。 (3) 查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业人员需具放射专业资质。（二）科室设置和服务管理41. 医学影像科目设置、布局符合放射诊疗管理规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、CT、MRI、DSA等设备。3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急诊服务。4. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告30分钟，门诊报告2小时，各种造影、CT、MRI报告2个工作日。现场检查：(1) 查放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。(2) 查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。(3) 查医学影像服务全部项目列表。(4) 查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候连续服务要求。(5) 现场查看出报告时限。所有要求均达标4（三）科室质量管理41. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。3. 定位诊断正确率95%，定性诊断正确率80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均70%。4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率40%，废片率2%。现场检查：(1) 查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。(2) 查图像质量评价活动记录。(3) 查诊断报告符合率和阳性率。(4) 查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。（五）放射防护和放射源安全管理41. 落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）程序，有实施记录。2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。5. 制定放射事件应急预案并组织演练。6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定7. 妊娠妇女有特殊告知。现场检查：(1) 查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记录。(2) 查放射防护监测记录，每年1次。(3) 现场查看电离辐射警告标志。(4) 现场查看患者屏蔽防护措施。(5) 询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。(6) 查放射事件应急预案和演练记录。(7) 查放射源安全管理情况。(8) 查妊娠妇女放射防护告知情况。（六）职业安全防护管理41. 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。3. 接触射线工作人员定期体检。现场检查：(1) 查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。(2) 抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情况。(3) 查接触射线工作人员定期体检记录。4.（二）科室设置和服务管理51. 输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚，用房面积80m2 。人床配备1：150 。2. 建立规范的用血申请程序和流程。3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。5. 与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。查文件：(1) 独立建制的输血科正式文件。(2) 用血申请相关制度。现场检查：(1) 查输血科布局，设施、设备和人床比例。(2) 查输血科技术人员体检记录。(3) 查供血计划，计算机管理系统。(4) 查血源渠道，有无自采自供血现象。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（四）输血质量监控与管理51. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室内质控，参加室间质控。 2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规定和记录。3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处置。现场检查：(1) 查室内、室间质控资料。(2) 查血液出入库核对登记，储血冰箱温度的监测记录。(3) 控制输血感染和报废血液处理记录。(4) 查不同血型的全血、成份血存放及标识。专用贮血冰箱定期消毒，细菌监测记录。(5) 查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况 。（五）临床用血管理和输血不良反应报告41. 临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过2000ml，报医务处（科）批准。紧急用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。2. 严格执行输血前检验和核对，按临床输血技术规范要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血后，血袋须保存至少1 天于冰箱内。4. 输血前，执行“双人双核对”签记。 5. 有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。现场检查：(1) 查用血的申请、登记和2000ml以上用血报批记录。(2) 查输血前检验和核对落实情况。(3) 查受血者、献血者标本和血袋保存情况。(4) 查5份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达 100。(5) 现场查“双人双核对”登记记录。(6) 查输血不良反应处理预案和紧急用血预案，处理记录，查血库人员知晓度。（六）输血知情同意31. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的办法。2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”。“输血治疗知情同意书”按病历书写基本规范要求书写。现场检查：(1) 查5份输血病史，患方知情同意内容有无包括输血必要性、风险及利弊，签字率达100% 。(2) 查5份输血病史中“输血治疗知情同意书”、“输血治疗知情同意书”的书写规范。三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) 实得 分 评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质51. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。2. 根据传染病防治法及相关法律、法规、技术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规，完善工作流程。3. 制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高级职称。4. 职能部门对感染科工作进行定期质量监控。有记录。查文件：(1) 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：(1) 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。(2) 询问2名医护人员岗位职责和工作流程知晓情况。(3) 查科主任资质符合情况。(4) 查职能部门督查记录。（二）科室设置和服务管理41.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分符合医院感染预防与控制要求。有独立的挂号收费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间和处置室、抢救室。2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。3.配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格消毒，医院感染控制措施到位。现场检查：(1) 查感染性疾病科门诊的设置；人流、物流的清洁与污染流程；预检分诊、接诊人员防护措施。(2) 查传染患者筛查措施和治疗统计资料。(3) 抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓度，个人防护情况。（三）传染病疫情报告管理31. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。2. 建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进行网络直报。 查文件：(1) 传染病疫情报告制度。现场检查：(1) 查部门和人员的设置，传染病报告记录和网络直报记录。（四）传染病防治知识和技能培训31. 定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技能培训。2. 定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。现场检查：(1) 查传染病防治知识培训记录。(2) 查上年度传染病处置演练记录。三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) 实得 分 评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（五）血液透析机与水处理设备管理21. 每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。2. 建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。3. 各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限内。现场检查：(1) 查3份透析机档案。(2) 查水处理设备档案。(3) 抽查2种透析器材使用期限以及外包装情况，查库房环境。（五）透析液质量监测与配制管理21. 制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测记录。2. 透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素和透析用水化学污染物检测合格。3. 透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合 YY 0598 血液透析及相关治疗用浓缩物行业标准。4. 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。现场检查：(1) 查透析液和透析用水质量监测记录。(2) 查透析用水定期残余氯及硬度检测记录，电导率监测（前处理系统），透析液内毒素检和反渗水化学污染物测定的记录。(3) 查透析液和透析粉是否符合行业标准。(4) 查透析液配制操作常规和配置符合情况。（七）透析器复用管理21. 必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。复用前向患方告知，并签署知情同意书。2. 乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的血液透析器不复用。3. 所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。4. 复用设备经测试性能完好。现场检查：(1) 查使用的复用血液透析器是否在依法批准的范围内。(2) 查血液透析器复用标签，是否属同一患者，复用禁忌症，签署的复用知情同意书。(3) 查复用设备性能。(4) 根据以下要求，抽查5份复用记录：采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复用次数不超过 10 次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 四十四、应急管理（20分） 实得 分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因 得分（五）应急物资和设备储备31. 制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤、中毒与传染病患者成批收住的应急条件等）。2. 制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。3. 配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在备用状态。查文件：(1) 应急物资和设备管理制度及储备计划。现场检查：(1) 查应急物资和设备储备情况。(2) 查应急物质和设备定期维护、保养和使用记录。(3) 根据备用目录查呼吸、复苏装置和药品的标识和备用情况。四十八、后勤保障管理（25分） 实得 14 分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）后勤保障管理组织和规章制度41. 后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制度和岗位职责。2. 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。查文件：(1) 后勤工作规章制度和岗位职责。现场检查：(1) 查后勤人员配置。(2) 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。(3) 查2名技术工种人员的上岗证。所有要求均达标4（二）后勤保障管理41. 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。2. 有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。3. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，相关操作规范和设备设施的原理图上墙，作业人员设 24 小时值班制。4. 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。5. 有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。6. 制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。现场检查：(1) 查水电气和物资供应管理及操作规程落实情况和设备设施定期定级维护保养记录。(2) 查节能降耗方案与指标和成效案例。(3) 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置）、机房有警示标识，悬挂操作规范及设备设施原理图和24 小时值班记录。(4) 查后勤物资供应的招投标采购记录。(5) 抽查2名员工对水、电、气消防安全知晓情况。(6) 查仓库管理和物资物品领用执行记录。所有要求均达标4（三）餐饮服务31. 制定各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制。2. 食品加工过程及场地符合卫生管理要求。3. 食品原料采购与仓储规范符合要求。4. 执行食品留样制度。5. 有食品中毒事件应急预案。查文件：(1) 食品卫生管理制度和岗位责任制。(2) 食品留样制度。现场检查：(1) 查食品原料采购与仓储管理落实情况。(2) 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急预案知晓度，近三年有无食品中毒事件。(3) 查食品加工过程是否符合卫生管理要求及食品留样制度执行情况。所有要求均达标3评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（七）环境卫生31. 环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。2. 执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。现场检查：(1) 查医院环境管理措施落实情况。(2) 查医院地面绿化覆盖率35%。(3) 查“四害”密度控制情况。所有要求均达标3四十九、医学装备管理（20分） 实得 分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）医学装备管理组织和制度51. 成立医学装备管理委员会（或小组），统一领导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职责。2. 委员会负责医疗设备计划论证，建立并执行大型设备（50万元以上）购置规范程序，按规定程序审批购置。3. 设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职责和工作流程。4. 实行大型设备单机成本核算。查文件：(1) 成立医学装备管理委员会的文件和委员会工作条例、工作职责。 (2) 设备处（科）各项工作制度、岗位职责。现场检查：(1) 查医学装备管理委员会会议记录。(2) 查设备科人员岗位职责知晓度。(3) 查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。 (4) 查大型设备单机成本核算记录。（二）设备论证、招标采购和台账管理41. 制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账物相符，制定设备与器械的验收制度。2. 引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效益分析。3. 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购（招标）制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品“三证”。4. 制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。查文件：(1) 医疗设备与器械验收制度。(2) 供方资质审核评价制度。现场检查：(1) 查常规与大型医用设备配置方案，出入库专人管理，设备台账和账物相符情况。(2) 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。(3) 查当年购置甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材档案各2份，验证供方资质（三证）。(4) 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。所有要求均达标4评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（