糖尿病酮症酸中毒

1 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 定义定义 当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时 由于碳水化合物 蛋白质及脂肪代谢紊乱 体内有 机酸和酮体聚积的急性代谢性合并症 多发生在 1 型和 2 型严重阶段 诱因诱因 任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素 均 可成为发病诱因 许多患者的诱因不是单一的 约有 10 30 病 人无明确诱因而突然发病 也见未经治疗的初诊 病人 常见诱因是 不恰当中断胰岛素治疗不恰当中断胰岛素治疗 用中突然减量 或随意停用 或胰岛素失效 或胰岛素抵抗而发生 严重感染严重感染 最常见诱因 常见呼吸道 泌尿道 消化道感 染 下肢 会阴部及皮肤感染易漏诊 应仔细检查 饮食失控饮食失控 进食过多高糖 高脂肪食物或饮酒 急性应激状态 急性应激状态 更易发生 精神因素或过劳 精神因素或过劳 精神创伤 过度激动 创伤 大手术 麻醉 中风 心梗等 妊娠和分娩妊娠和分娩 2 发病机制发病机制 由于胰岛素严重不足胰岛素严重不足而引起糖代谢紊乱糖代谢紊乱加 重 脂肪分解加速脂肪分解加速 大量脂肪酸在肝脏经 氧化 产生酮体 包括丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 血清血清 酮体上升酮体上升 超过正常 临床上发生高酮血症高酮血症 酮体中酸性产物积聚 至超过机体的调节能力 即发生代谢性酸中毒代谢性酸中毒 除胰岛素相对或绝对不足外 拮抗胰岛素各拮抗胰岛素各 种激素种激素如高血糖素 生长激素 皮质醇 儿茶酚胺等 增多 在发病机制中也起着重要作用 胰岛素作为一种贮能激素 在代谢中起促进促进 合成合成 抑制分解抑制分解的作用 当胰岛素分泌相对或绝对不足时 拮抗胰岛 素的激素相对或绝对增多而促进机体内分解促进机体内分解代 谢 抑制合成抑制合成 引起糖代谢紊乱 能量来源只能取之于脂肪 蛋白质 于是脂肪和蛋白质分解加速 而合成受到 抑制 出现全身代谢紊乱 临床表现临床表现 除诱发因素引起的症状外 1 糖尿病症状加重糖尿病症状加重 烦渴 多饮 尿量增多 疲倦乏力 但无明显多 食多在早期酮症或酸中毒代偿阶段出现或表现 上述症状首次出现 3 2 酮症酸中毒症状酮症酸中毒症状 当酸中毒发展到失代偿后 病情迅速恶化 出 现极度口渴 尿量显著增多 面颊潮红 口唇樱红 消化系统症状消化系统症状 食欲不振 恶心恶心 呕吐呕吐 饮水后也可出现呕吐 呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深大呼吸深大 称酸中毒大呼吸 动脉血 PH 值低于 7 0 时 由于呼吸中枢麻痹 和肌无力 呼吸渐浅而缓慢浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味丙酮味 烂苹果味 神志状态神志状态 有明显差异 早期头晕头晕 头头疼 精神萎糜 渐出 现嗜睡嗜睡 烦燥烦燥 迟钝 至昏迷昏迷 腱反射消失 经常出现 病理反射 腹痛腹痛 广泛剧烈 肌紧 偶有反跳痛 常被误诊急腹症 3 脱水征 脱水征 后期表现 脱水量超过体重超过体重 5 时 时 尿量减少 皮肤粘膜 干燥 眼球下陷 眼压降低 声音嘶哑 脱水量达体重达体重 15 以上 以上 由于血容量减少 出 现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合 并感染体温多无明显升高 低体温或与感染不 相称 正常体温 是重要体征 并发休克或心 肾功能不全 可因脱水而出现屈光不正 4 实验室检查和其他检查 一 尿一 尿 尿糖尿糖 尿酮体强阳性尿酮体强阳性 可有蛋白尿和管型尿蛋白尿和管型尿 当 肾功能不全而阈值增高时 尿糖和尿酮体可减少 二 血二 血 血糖血糖常显著升高 多在 16 7mmol L 以上 血酮血酮体增高 一般在 0 48mmol L 以上 严重 时可超过 4 8mmol L CO2结合力结合力降低 轻为 13 5 18 0mmol L 重 者 9 0mmol L 以下 代偿期可在正常范围 血钠血钠 氯氯常降低 血钾血钾早期可正常或偏低 尿量减少 失水 酸中 毒可增高 补液 胰岛素治疗后可降至 3mmol L 以下 血尿素氮血尿素氮和肌酐肌酐常偏高 血浆渗透压血浆渗透压可轻度升高 血白细胞计数血白细胞计数增高 即使无感染也可高达 15 109 L 以中性粒细胞增多为主 诊断诊断 1 糖尿病酮症糖尿病酮症 根据糖尿病史或诱发因素 原糖尿病症状急剧加重及酸中毒性大呼吸表现 尿糖 尿酮阳性 血糖 血酮升高 5 2 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 CO2结合力结合力降低 3 诊断时注意诊断时注意 仅仅血糖增高 要注意急性心梗 脑血管意外 所致应激性高血糖 鉴别诊断鉴别诊断 1 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 简称高渗性昏迷 常无糖尿病史 常见诱发因素 应激 水摄入不足 水丢失增加 发热 烧伤 呕吐 腹泻 大量摄入碳水化合物 静脉推注高浓 度 GS 抑制胰岛素释放和使血糖 药物 苯妥英 钠 多见 2 型高龄病人 青少年罕见 发病率较酮症酸中毒低 但较严重 主要表现 起病慢 数日 嗜睡 幻觉 震颤 抽搐 由于神经细胞和各种组织的脱水 显著高血糖 一般在 33 3mmol L 以上 血浆渗透压显著升高 330mmol L 尿糖强阳性 尿酮阴性 C02结合力正常或轻度降低 6 2 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 葡萄糖的分解代谢分解代谢包括 有氧氧化和无氧酵 解 有氧氧化有氧氧化 是葡萄糖在正常有氧条件下 彻底氧化产生 二氧化碳和水 是体内糖分解产能的主要途径主要途径 大多数组织能够获得足够的氧气以供应有 氧氧化的需要 很少进行无氧酵解 无氧酵解无氧酵解 是在无氧条件下分解成为乳酸 多见高龄病 人 常有肝 肾功能不全 低血容量休克 心衰 饮酒 糖尿病患者 特别是老年患者 因为可能并发并发 大血管和微血管病变大血管和微血管病变 血红蛋白和氧的亲和力下血红蛋白和氧的亲和力下 降降 使组织灌注不足 如果已经有肝肾功能障碍 在 此基础上 再加上使用使葡萄糖无氧酵解的双胍 类降糖药 则极易引起 起病较急 表现厌食厌食 恶心恶心 昏睡昏睡及伴发病症状 酸中毒酸中毒表现 呼吸深快 恶心 呕吐 脱水 低 血压 意识模糊 昏迷 血浆乳酸乳酸大于 5mmoL L 血浆渗透压正常 血糖 血酮正常或稍高 3 低血糖昏迷低血糖昏迷 糖尿病人应用胰岛素或口服降血糖药时 剂剂 量过大量过大 和 或 饮食失调和 或 饮食失调 可出现 7 低血糖表现表现 饥饿感饥饿感 心悸心悸 出冷汗出冷汗 乏力 皮 肤潮湿多汗 进一步神经症状神经症状 烦躁 语无伦次 哭 笑无常 严重抽搐抽搐 昏迷昏迷 甚至死亡 呼吸正常 血 压 血糖显著血糖显著 2 8mmol L 可发生昏迷 确诊 依据 尿糖 尿酮均阴性 可疑 50 葡萄糖 40ml 静注 低血糖迅速好 转 4 脑血管病变脑血管病变 长期病人 常伴动脉硬化 易并发脑血管病变 起病急骤 有神经系统阳性体征神经系统阳性体征 一般尿酮阴性 血 CO2结合力正常 治疗治疗 1 治疗原则治疗原则 应用速效胰岛素控制高血糖 纠正失水 电解 质 酸碱失衡 纠正水 电解质紊乱纠正水 电解质紊乱 1 补液原则补液原则 补液量 第第 1 个个 24 小时小时 3000 5000ml 速度 先快后慢先快后慢 头头 2 4 小时小时 1000ml 2000ml 补液种类 开始生理盐水开始生理盐水 血糖在血糖在 13 9mmol L 以下改以下改 5 葡葡 萄糖液萄糖液 每 3 4g 葡萄糖加 1U 普通胰岛素 避免发 生低血糖 8 酮症酸中毒常有重度失水 此时组织微循环 灌注不足 致胰岛素不能有效进入组织间液而发 挥生物效应 开始补生理盐水或复方氯化钠溶液可迅速 纠正失水和失钠 以后视失水 血压及尿量决定补 液量 2 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 本病钾储备缺乏 但血清钾可表现正常甚至钾可表现正常甚至 升高升高 当循环好转 尿量增多 血糖下降时 血钾可钾可 骤降骤降 出现低钾血症 可导致四肢无力 腹胀 尿潴 留 严重导致心律失常 故在治疗过程注意补钾 见 尿给钾 尿量尿量 40ml h 且血钾正常血钾正常 开始即应补钾开始即应补钾 第 一日可补 6 8g 神清可口补 10 氯化钾 枸橼酸 钾 鲜桔汁 充分补钾同时注意血镁 血磷的纠正 尿量尿量3 5mmol L 胰岛素治疗胰岛素治疗 1 小剂量小剂量胰岛素 0 1u kg h 连续静脉滴注滴注 2 血糖以每小时下降血糖以每小时下降 3 9 6 1mmol L 临床广泛采用小剂量速效胰岛素治疗方案 基础研究表明若每小时静脉滴注胰岛素 0 1U kg 血清胰岛素浓度可恒定达到 100 200 U ml 这一血清胰岛素水平已有抑制脂肪已有抑制脂肪 9 分解及酮体生成的最大效应分解及酮体生成的最大效应 并有相当强的降低血糖的生物效应 而对钾 离子转运的作用较弱 3 病情重者病情重者可加首次负荷量负荷量 0 2U kg 4 4 小时后小时后补足液体而血糖仍未下降 则增加胰岛增加胰岛 素素 用量 30 100 5 当血糖下降至下降至 13 9mmol L 时时 将胰岛素减至胰岛素减至每 小时 1 0 2 0U 维持 12 小时左右 6 血糖渐下降 而不再升高 且神志神志 血压血压 酮症均得酮症均得 改善改善后 改皮下改皮下常规治疗 3 纠正酸中毒纠正酸中毒 不需常规补充碳酸氢根不需常规补充碳酸氢根 1 因酮体为有机酸 可经代谢消失 2 由于 CO2比 HCO4 碳酸氢盐 易于通过细胞膜 和血脑屏障 所以输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内 PH 将进一步下降 3 血 PH 升高 血红蛋白对氧亲合力显著升高 加重 组织缺氧 4 增加脑水肿发生 使用指征补碱使用指征补碱 1 血 PH 7 1 血 CO2结合力 11 2 13 5mmol L 无明显酸中毒大呼吸 暂不予补碱不予补碱 在补液和 应用胰岛素治疗过程中 代酸可得到改善和纠正 10 2 血血 pH 7 1 7 0CO2结合力结合力 4 5 6 7mmol L 酌情碳酸氢钠酌情碳酸氢钠 50mmol L 约 5 SB 84ml 稀释至等渗溶液 1 25 后静脉滴注先快后慢先快后慢 但 忌过早忌过早 过分补碱过分补碱 否则否则产生不利影响 如脑脊液 pH 反而降低 因二氧化碳透过血脑屏障弥散度快 于碳酸氢根 血 pH 骤升可使血红蛋白与氧亲和 力增加 而红细胞 2 3 DPG 升高和 GHb 含量下降 较慢 因而加重组织缺氧 有诱发或加重脑水肿诱发或加重脑水肿危 险 3 血血 PH 值值 7 2 即停止即停止 4 禁用乳酸钠禁用乳酸钠 4 寻找和处理诱发因素寻找和处理诱发因素 特别注意寻找感染灶 必要时