刀砍伤病历.doc

入院记录 姓 名：郭顺 性 别：男 年 龄：25岁 婚姻状况：未婚 民 族：汉族 职 业：其他劳动者 出 生 地：湖北武汉市 病史陈述者：本人 可靠 入院日期：2011-11-08 0 ：13 记录时间：2011-11-08 09:11:48 工作单位：无 住 址：武汉市卓刀泉陈家湾202 主 诉：刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时余。 现病史：患者自诉 小时前被他人砍伤左手、头部及颈后部等全身多处，即感伤口处流血，当时无昏迷呕吐，无大小便失禁，无胸闷呼吸困难。急送入我院门诊行胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。急诊给予抗破对症处理后，完善相关检查，急诊全麻下行“全身多处刀砍伤清创缝合+神经、血管、肌腱探查修复术”，手术过程顺利，术给予左上肢石膏外固 ，门诊以“全身多处刀砍伤”收住入我科。患者自受伤以来，精神、食欲可，小便正常，大便未 ，体重体力未见明显改变。 既往史：平素体质良好；无特殊疾病史，无手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病 。无预防接种史。无药物过敏史。无输血史。 个人史：出生于湖北武汉市，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触 ,无食生鱼、生肉史，无饮酒嗜好，吸烟10年，每天半包。 婚姻史：未婚。 家族史：父母体健，否认家族中有遗传及传染等病史。 以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证： 体格检查 体温37.2，脉搏72次分，呼吸17次分，血压13090mmHg。发育正常，营养一般，痛苦面容，强迫体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切 ，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充 ，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏 ，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率72次分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包 。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。脊柱、右上肢及双下肢（左上肢）无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮 。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。 专科情况：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊， 见拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约8cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳 ，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。 辅助检查 2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。最后诊断：(2011年11月08日)初步诊断： 1.全身多处刀砍伤 1.全身多处刀砍伤 1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤： 拇长 1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤： 拇长 屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织挫裂伤 1.4急性颅脑损伤：右额顶部颅骨骨 1.4急性颅脑损伤：右额顶部颅骨骨 折、右额顶部头皮裂伤 折、右额顶部头皮裂伤 1.5左耳皮肤软组织挫裂伤 1.5左耳皮肤软组织挫裂伤 经治医生：魏坦军 手签： 经治医生：魏坦军 手签： 2011年11月08日2011年11月08日上级医生：黄继峰 手签： 上级医生：黄继峰 手签： 2011年11月09日2011年11月09日2011-11-08 03:15:47 首次病程记录(诊断分析记录) 姓名：郭顺 性别：男 年龄：25岁 ID号：31002846 因“刀砍伤致左手、头部及全身多处疼 、流血7小时余”于2011-11-08 03：13步行入院。病史自诉，基本可靠。 入院病情：患者自诉 小时前被他人砍伤左手、头部及颈后部等全身多处，即感伤口处流血，当时无昏迷呕吐，无大小便失禁，无胸闷呼吸困难。急送入我院门诊行胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。急诊给予抗破对症处理后，完善相关检查，急诊全麻下行 全身多处刀砍伤清创缝合+神经、血管、肌腱探查修复术”，手术过程顺利，术给予左上肢石膏外固 ，门诊以“全身多处刀砍伤”收住入我科。患者自受伤以来，精神、食欲可，小便正常，大便未 ，体重体力未见明显改变。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肺结核，肝炎等传染病史。无特殊外伤及手术史。 入院查体：体温37.2，脉搏72次分，呼吸17次分，血压13080mmHg。发育正常，营养一 ，痛苦面容，强迫体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称，口唇无发绀，伸舌无偏斜。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正 ，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包 。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。肋脊角无叩击 。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。脊柱、双下肢及右上 （左上肢详见专科情况）无压痛、叩击痛。双下肢无浮肿。双下肢及右上肢肌力、肌张力未见异 ，右侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Babinski征及Kernig征均阴性。 专科情况：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊， 见拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约8cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳 ，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。 辅助检查：2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰 、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。 初步诊断： .全身多处刀砍伤 ：1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤：拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织挫裂伤 1.4急性颅脑损伤：右额顶部颅骨骨 、右额顶部头皮裂伤 1.5左耳皮肤软组织挫裂伤 诊断依据：1、患者男性，明确外伤史；2、因“刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时 ”入院；3、专科情况：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊， 见拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约 cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳妥，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。4、辅助检查：2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。 鉴别诊断：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断较明确。 诊疗计划：1、完善各项相关检查（三大常规、肝肾功能等）明确病情；2、给予预防感染、消肿对症等治疗；3、请上级医师指导治疗。经治医师：魏坦军手签： 2011-11-08 09:32:06 首次上级医生查房记录(用药分析记录) 黄继锋主任医师查房记录 今日随黄继锋主任医师查房，患者诉伤口处疼痛，一般情况可。经管床医师汇报病情如下：1、患者男性，明确外伤史；2、因“刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时余”入院；3、专科情 ：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊， 见拇长屈 、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约8cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳妥，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。4、辅助检查：2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改 。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。黄继锋主任医师指示：患者目前诊断明确，急诊手术积极有效，左拇指继续背伸位石膏外固定制动，治疗上继续行预防感染（头孢替安）、预防应激性溃疡（奥美拉唑）、消肿（甘露醇）及换药对症等治疗。遵嘱执 。经治医师：魏坦军手签： 2011-11-09 20:17:17 上级医师查房记录 王华松副主任医师查房记录 今日随王华松副主任医师查房，患者诉伤处稍有疼痛不适，一般情况可。查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，头、颈、背部伤口对合好，挤压见少许渗液，左手石膏托外固定稳妥，换药见：伤处肿胀，伤口未见明显红肿及渗液，末梢循环好。相关检验未见明显异常。王华松副主任医师指示：继续目前治疗，加强换药预防感染。遵嘱执行。经治医师：魏坦军手签： 2011-11-10 09:08:02 上级医师查房记录 王华松副主任医师查房记录 今日随王华松副主任医师查房，患者伤处疼痛稍减轻，一般情况可。查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常。头、颈、背部伤口对合好，挤压无明显渗液，左手石膏托外固定稳妥，换药见伤口未见明显红肿及渗液，末梢循环好。王华松副主任医师指示：更换支具外固定制动，治疗上继续同前。遵嘱执行。经治医师：魏坦军手签： 2011-11-13 19:28:50 上级医师查房记录 王华松副主任医师查房记录 今日随王华松副主任医师查房，患者未诉明显不适 一般情况可。查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，头、颈、背部伤口无明显红肿及渗液，左手石膏托外固定稳妥，换药见伤口未见明显红肿及渗液，末梢循环好。王华松副主任医师指示：患者目前病情稳定，治疗上继续同前。遵嘱执行。经治医师：魏坦军手签： 2011-11-16 19:29:03 上级医师查房记录(疗效分析记录) 王华松副主任医师查房记录 今日随王华松副主任医师查房，患者未诉明显不适，无肢体麻木，无发热。饮食、睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，左手、头、颈、背部伤口对合好，挤压无明显渗液，伤口周围无明显红肿，左手支具外固定稳妥，患肢肿胀明显消退，末梢循环好。今患者要求出院，王华松副主任医师指示：患者现病情稳定，伤口处愈合可，拟于明日安排出院，出院后嘱定期复查，（详见注意记录）遵嘱执行。经治医师：魏坦军手签： 出院记录姓名：郭顺 性别：男 年龄：25岁 科室：骨科病区 床号：429 住院号：545149 ID号：31002846 单位：无 身份：地方 入院日期：2011年11月08日 第几次住院：第一次 出院时间：2011年11月17日 住院天数： 天入院诊断： .全身多处刀砍伤 ：1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤：拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织挫裂伤 1.4急性颅脑损伤：右额顶部颅骨骨折、右额顶部头皮裂伤 1.5左耳皮肤软组织挫裂伤入院时病情：患者因“刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时余”入院；查体：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊， 见拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约8cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳妥，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。辅助检查：2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT ：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。治疗经过：患者急诊来院门诊完善相关检查，抗破伤风等处理，无明显手术禁忌证，遂急诊在臂丛麻醉下行“左手拇指刀砍伤清创+拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂缝合+血管、神经探查术”，手术过程顺利，术后给予石膏外固定收入我科。入院完善各项相关检查给予预防感染、消肿、换药对症等治疗，定期换药保持伤口干燥。出院情况：患者伤处无明显疼痛，无肢体麻木，无发热。饮食、睡眠可，大小便正常。查体：左手、 、颈、背部伤口对合好，挤压无明显渗液，伤口周围无明显红肿，左手支具外固定稳妥，患肢肿胀明显消退，末梢循环好。出院诊断： .全身多处刀砍伤 ：1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤：拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织挫裂伤 1.4急性颅脑损伤：右额顶部颅骨骨折、右额顶部头皮裂伤 1.5左耳皮肤软组织挫裂伤出院医嘱： .伤口定期换药，隔日一次，伤口术后2周酌情拆线； .左上肢继续支具外固定，避免剧烈活动； .定期骨科门诊复查：术后4周、2月、3月，每周二或周五下午专家门诊；根据复查结果决定下一步处 ：如何时去除支具等； .不适随诊。医师：魏坦军手签：记录时间：2011-11-16 19:49上级医师：黄继峰手签：记录时间：2011-11-16 21:05 手术记录姓名：郭顺 性别：男 年龄：25岁 科室：骨科病区 床号：347 住院号：545149 手术日期： 2011年11月08日术前诊断： .左手拇指刀砍伤 2.1右额顶骨骨折 2.2右额顶部