拔t管后胆漏的原因及防治探讨.doc

拔T管后胆漏的原因及防治探讨【摘要】目的：探讨拔T管后胆漏的原因及防治策略。 方法 ：回顾性 分析 1984年至2006年收治的11例拔T管后胆漏患者发生胆漏的原因、 治疗 方法及效果。结果：10例首选非手术治疗,其中9例治愈，1例经非手术治疗观察效果不佳，转手术治愈，1 例首选急诊手术治愈。结论：拔T管后胆漏与多种因素有关。根据胆漏及腹膜炎的情况、病情轻重选择手术或非手术治疗。【关键词】胆漏；T管；治疗方法胆总管探查术后放置T管引流，可以排净胆道内的泥沙样结石，使胆道内的炎症消退，解除胆道内的阻塞等1。但拔除T管后可以发生严重的并发症，如胆漏、胆汁性腹膜炎。笔者自1984年至2006年共用手术及非手术疗法处理拔T管后胆漏11例，疗效满意，现报告如下。并结合 文献 ，讨论拔T管后胆漏的原因及防治策略。1 一般资料 1.1 临床资料本组11例，男2例 ，女9例。年龄28岁73岁，平均年龄48岁。首次手术均为胆囊切除，胆总管切开探查。其中胆总管探查阴性3例，胆总管切开取石8例。拔管时间为置管术后17 d56 d。遵循的拔管指征：术后两周以上，高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等患者适当延长；术后胆汁正常且流量减少，T管引流胆汁量400 ml；满足前两项要求，并且持续夹管3 d，患者无不适；满足前三项，经T管胆道造影，胆总管远端通畅，左右肝管无异常，胆道无残余结石。1.2 临床表现拔除T管后胆漏患者主要表现：拔管后逐渐或突然感右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹。右上腹肌紧张，压痛反跳痛，甚至出现弥漫性腹膜炎体征。必要时腹穿及超声检查也可辅助诊断疾病情判断。本组患者9例为右侧腹痛，2例为全腹痛。1.3 治疗方法患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后，均立即经原窦道置入引流管（导尿管或一次性吸痰管及其他引流管，直径小于原T管），引流并右侧卧位或半卧位、禁食、静脉点滴抗生素、适当支持治疗，观察腹痛及腹膜炎体征变化，选择手术治疗或非手术治疗。9例顺利置入引流管后腹痛很快缓解，腹膜炎体征好转，引流管胆汁顺利引出，显示引流管确已置入窦道。观察引流量减少或停止，3 d5 d后拔出引流管，无异常，治愈。1例拔管后腹痛剧烈，全腹腹膜炎体征。经原窦道置入导尿管引流观察，引流管置入不顺畅，且引流效果不佳。考虑引流管未置入原窦道。果断剖腹探查引流探查见窦道与腹膜交界处胆漏，其余部位窦道形成牢靠，仅行窦道结扎，恢复良好，痊愈出院。1例虽经窦道顺利置入引流管观察，但腹痛持续加重，腹膜炎体征加重，B超检查腹腔积液增多。引流管引出胆汁不多。6 h后手术探查证实为胆总管撕裂，重置T管引流，术后4周行窦道造影证实窦道形成及经T管胆道造影无异常，方拔管，痊愈。1.4 治疗结果11例全部治愈。2 讨论 2.1 拔T管后胆漏的原因由本组资料及文献所见，笔者体会拔T管后胆漏多发生于以下几种情况。2.1.1 T管处置不良 缝合胆总管切口误将T管一起缝上，拔管时将胆总管撕裂；拔管时操作粗暴，胆管窦道都易损伤；T管修剪不好，拔管时易将窦道撑破。笔者讨论时 总结 ，发生胆漏的这11例患者中，拔T管时，除了当T管拔出胆总管时有一明显落空感，继续往出拔的过程有9例仍有明显的 “阻力感”, 拔出后见而T管横臂较粗大。可能破坏窦道；其他：如创口缝合不牢，固定不牢，患者或医护人员误拔。2.1.2 窦道形成缺陷患者年老体弱、营养不良2、低蛋白、贫血、糖尿病、恶病质、长期 应用 激素、局部积血积液炎症等因素；手术因素：管距肋缘太近、大网膜短小、不易包裹管形成窦道、乳胶管异物刺激性减少，管的组织相容性好，如硅胶管等。2.1.3 胆管出口不畅造影剂刺激使oddi 括约肌痉挛、残余结石，胆道压力另外，胆管远端或乳头有狭窄或残石梗阻，胆内压力增高，拔T管后也易发生胆漏。2.2 拔T管后胆漏的预防虽拔T管后胆漏发病率较低，但是胆漏一旦发生往往给患者造成很大痛苦，甚至遗留并发症。一般状况差者，甚至可危及生命。基于以上的分析，笔者认为应重视拔T管后胆漏的预防。2.2.1 胆总管的探查避免不必要的胆总管切开探查，可以做手术台上的胆总管造影1。如果同时行胆囊切除术，则经胆囊管术中胆总管造影简便易行，并可辅以术中超声。阴性者不必探查胆总管。2.2.2 胆总管的缝合胆总管切开探查结果为阴性者，可以将胆总管I期缝合，不必做常规的T管引流1。李茂竹3、张春秋4的 研究 也证实了胆总管一期缝合安全可行。2.2.3 胆总管切开探查术中要选择良好的麻醉和切口暴露、仔细操作。取石应力求彻底，必要时术中胆道造影，或胆道镜检查，防止胆道残余结石；T管行程要求短而直，周围可覆以大网膜。或将大网膜提至右上腹刺一孔，T管从中引过包裹。促进窦道形成；暴露胆管时适度解剖，防止损伤其血供；采用胶质T管，废弃使用硅胶T管；根据术中情况，适当修剪T管。短臂不要过长，过粗。一般1.5 cm2.5 cm，两端剪成斜面，与长臂联接处的对侧要剪去三角形小窗，将横臂剪去多一半。利于拔管时二臂合拢不增加口径； 缝合胆总管切口时防止缝到T管。笔者经验，先以可吸收缝线全层缝合胆总管切口，即使可能缝到T管，数周后拔管时缝线已吸收，再以细丝线缝合浆膜层。2.2.4 术后要区分并保护好各种引流管，保持其通畅，向有关医护人员及家属详细告知注意事项要杜绝误拔T管这种低级错误。笔者体会并 分析 本单位及 文献 的经验教训。为预防拔T管后胆漏。笔者认为：T管应在术后4周6周拔除。拔管前应常规试夹管和经T管造影。如患者年老、体质差、长期 应用 激素者、营养不良或伴有其他疾病，拔管时间还应延长5。笔者经验，延长拔管时间，一般无明显不良后果。但拔管安全性大大提高；术后胆汁正常且流量减少，T管引流胆汁量400 ml时可以试夹管3 d。如无腹痛腹胀，黄疸等情况，大便呈黄色。再经T管胆道造影，造影时适当选择造影剂，在不 影响 造影成像效果的前提下，选用浓度小，对oddi括约肌刺激小的造影剂。高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、一般情况差、营养不良、长期应用激素者可在拔管前在T管旁插入细塑料管行窦道造影证实窦道形成。有文献6认为，窦道造影显示窦道情况是预防拔出T管后胆漏的根本性措施。造影后应再开放引流24 h以上使造影剂充分排泄。减小对oddi括约肌刺激。试夹管及造影胆总管下端通畅，胆道无残余结石及其他异常后可以拔管。如有胆道残余结石，可行纤维胆道镜取石 治疗 ；拔管时应操作轻柔，常规备引流管一根。笔者与杨润桃等7的做法相同，如拔管过程中有阻力感，常规沿窦道置入引流管观察1 d后再行拔出，防止胆漏。2.3 拔T管后胆漏的处理2.3.1 非手术治疗主要 方法 有：经管窦道重新置管拔T管后腹痛都要怀疑胆漏，尽早经窦道放入引流管引流，立即置入引流管。一般都可以顺利置入窦道，见到胆汁流出。如果先观察一段时间后再放引流管，引流管可能不能顺利置入窦道，放入腹腔引流效果差。引流管要比原T管细。最好透明，以观察引流情况；可给负压吸引。如果引流通畅，患者腹痛往往立即减轻；有条件单位可行鼻胆管引流；应保持引流通畅；必要时更换双套管引流，抗生素冲洗及负压吸引；如腹痛及腹膜炎体征不能很快缓解，考虑腹腔胆汁较多，或B超检查腹腔积液较多。可行右下腹反复穿刺或置管引流，以减少腹腔的污染。保持引流通畅或更换双套管引流，抗生素冲洗。有报道8认为女性患者经后穹隆穿刺置管引流效果好；如考虑远端胆道结石可待病情稳定后，纤维胆道镜取石或中药排石。解除梗阻，促进胆漏愈合。结合本组资料，笔者认为下列情况可以考虑非手术治疗：胆漏早期4 h6 h以内，胆漏量小，腹膜炎轻或局限，无中毒性休克者；一般情况差，合并严重其他疾病，考虑难以耐受手术或不愿接受短期内再手术者尤为适用；病情稳定但影像学检查腹腔积液多，可在B超下穿刺置管引流；肝内胆管扩张者可行PTCD；合并乳头狭窄或胆管下端残石者，可行内镜治疗。治疗过程中应密切观察病情变化及非手术治疗的并发症，同时要做好随时再手术的准备。凡病情无改善甚或加剧者，如腹痛加剧，范围扩大、体温升高等，应尽早中转手术治疗9。超出非手术范围如胆漏量大、腹膜炎症状严重、长期不愈合或合并梗阻性胆管损伤等情况也应再手术治疗。2.3.2 手术治疗如腹痛剧烈或加重，腹膜炎体征加重或影像学检查腹腔积液多。应果断剖腹探查引流。术中如顺利找到未完全形成之窦道，简单行窦道结扎。如窦道胆漏处距胆总管近，应放T管引流，冲洗腹腔，放置引流。如探查为胆总管愈合不好或胆总管撕裂，应再放T管引流。【 参考 文献】 1张启瑜.钱礼腹部外 科学 M.北京 ：人民卫生出版社，2006：664.2刘大平，李智华，周永碧，等拔管致胆汁性腹膜炎5例原因分析及治疗体会J第三军医大学学报，1998,20(2):107.3李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究J.中华普通外科杂志，2001.16(1)：3738.4张春秋，刘宏，刘巍立，等.胆总管探查术后选择性胆管一期缝合42例报道J.腹部外科，2007，20(2)：109110.5秦新裕，姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理M.上海：复旦大学出版社，2005：269