烤瓷固定义齿修复知情同意书.doc

烤瓷固定义齿修复知情同意书姓名：性别： 年龄：电话：根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，力争得到满意的疗效。但是在烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗。烤瓷固定义齿修复须知： 修复前，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。 修复时，患牙或者桥基牙需磨除1.52.0mm厚的牙体组织，预备过程中活髓牙体会有过敏症状（过敏症状会在修复后逐渐消失）。因此对活髓牙进行牙体预备时需局部麻醉。麻醉方法和麻醉剂选择以及麻本身可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况要配合医生完成治疗。 修复时，如因牙冠小、髓腔大、髓角高等基牙条件原因致牙髓暴露、牙髓炎症、甚至坏死，需进行根管治疗，治疗的相关费用不包含在修复费用中。 在烤瓷固定义齿做好之前，有1-2周需要佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，在此期间会给生活带来一定影响如：冷、热、酸、甜刺激痛等，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等。请注意保持口腔卫生，并不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。 因患者个体差异，非贵金属烤瓷固定义齿修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。 修复后，牙槽骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重新制作烤瓷义齿。 修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时请仔细选择和校对颜色，最终选择色。在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。烤瓷固定义齿维护须知： 烤瓷固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和外伤，因其可导致义齿崩瓷、脱落，条件较差的基牙甚至可导致根裂、牙折等，需另行治疗，治疗费用须自理。 修复体完成后，必须小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。 烤瓷固定义齿佩戴后，每半年我们将定期进行口腔检查和维护，对您的义齿和口腔情况做一些检查，同时给予一些必要地建议和维护。 对于任何使用烤瓷固定义齿的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。请遵循医嘱要求的饮食建议和定期的口腔护理，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯。 根据医生的判断，如果烤瓷固定修复体不能正常行使功能，将拆除烤瓷固定义齿。根据医生的决定，用常规修复体或者另外的烤瓷固定义齿取代。医疗服务质量承诺：我们将根据不同的烤瓷固定义齿类型为您提供三至八年的质量保证期。烤瓷固定义齿佩戴后每半年我们将会提醒您来对您的义齿和口腔情况作一些检查和维护，所以需要您抽出一定的宝贵时间配合我们完成这些定期的检查和维护，否则我们将难以充分履行以下质量承诺，敬请谅解。我们的质量承诺如下： 非患者因素所致*，所有烤瓷固定义齿三年内脱落，免费重新粘固。 非患者因素所致*，非贵金属烤瓷固定义齿三年内损坏，免费修理或重做。 非患者因素所致*，贵金属烤瓷固定义齿五年内损坏，免费修理或重做。 非患者因素所致*，烤瓷全冠与贴面三年内损坏，免费修理或重做；铸瓷全冠、桥体与贴面四年内损坏，免费修理或重做；氧化锆全瓷冠、桥体八年内损坏，免费修理或重做。（注*：患者因素包括：使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。自身条件因素：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限使修复体色泽、形态、强度不理想。在佩戴烤瓷固定义齿期间患者新发现严重影响口腔健康的全身性疾病，例如：糖尿病、AIDS、干燥综合症等等。）医生已经对我进行了仔细的检查。已经向我详细解释了烤瓷固定义齿修复的过程。我也了解了牙体预备、佩戴临时冠、及粘结烤瓷冠等所有的事宜。我也把我的健康状况准确无误的告诉了医生。我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。预期治疗费用： 实际治疗费用：请您仔细了解上述可能发生的