呃逆(打嗝)相关治疗总结.doc

呃逆呃逆主要是膈肌不自主强烈痉挛收缩 ，随即发生声门关闭 ，伴随一种特殊的怪声1。成人和儿童都可以发生短暂呃逆 ，为功能性 ，少数呃逆呈反复发作或持续性发作 ，多为器质性疾病引起 ，尤其脑血管病累及呃逆中枢所发生呃逆 ，症状严重而且顽固 ，使病情加重危及生命或使康复疗程延长 2。及时终止呃逆有利于降低死亡率和疾病康复。1 呃逆的发生和生理机制呃逆是膈肌、肋间肌的不自主同步强烈收缩，是由于膈神经、迷走神经受刺激所致，其神经反射中枢在延髓，传导经路为胃肠粘膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢，一方面兴奋沿网状脊髓束而最后传至膈神经，使膈神经产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛3。呃逆开始为吸气肌痉挛性收缩，横膈肌收缩35ms以后声门关闭，甲勺肌和环勺肌分别是声门的内收肌和外展肌，声门活动是主动运动还是被动运动尚无结论。膈神经经胸廓上口进入胸腔，于中心腱附近穿入膈肌，膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜4。膈神经通路的病变可引起周围性呃逆。 迷走神经的躯体感觉纤维起源颈静脉神经节，中枢支止于三叉神经脊束核，周围支分布于外耳道及耳廓凹面的部分皮肤；内脏感觉纤维起源节状神经节，中枢支终止于孤束核，其周围支分布在咽喉、食道、气管、支气管、胃肠、胰腺、心肌和主动脉弓等，以上器官的病变可刺激内脏感觉纤维的周围支兴奋孤束核的背侧吸气核团而引发呃逆。一般认为呃逆的反射弧包括三部分：作为向心路径的迷走神经和膈神经的感觉支及第612胸交感向心纤维；作为离心通路经的是膈神经、支配声门及呼吸辅助肌的离心纤维1,5；一般认为呃逆中枢是第35颈髓，脑干呼吸中枢、延髓网状结构和下视丘间相互作用，但也有不同观点，认为呃逆中枢位于脑干，但生理作用与呼吸中枢不同，Arita等6研究发现在距闩1.02.5之间，疑核外侧的髓内网状结构这一区域可诱发呃逆。总之呃逆中枢难明确定位。呃逆虽可出现于呼吸的各相，但最常出现在吸气相后，呃逆频率每个人相对固定，个体。气治疗呃逆。2 脑卒中并发呃逆的病理机制脑血管病变是众多呃逆最常见的病因之一，引起呃逆的脑卒中以脑梗死最多见，不同部位的脑干梗死都可以引起呃逆8，如脑桥、脑桥下部、延髓内侧及延髓背和（或）外侧。有研究9表明基底节区内侧、脑干、小脑、脑室远高于基底节区壳核、外囊、脑叶。随着核磁共振的广泛应用，发现在脑梗死中以小脑后下动脉或椎动脉梗死引起的延髓背外侧综合症并发呃逆最常见，国外报道10Wallenberg 综合症并发呃逆为14%；国内报道11为13%。研究10证实延髓中部的背侧区域与呃逆的发生密切相关，患者除呃逆外尚有眩晕、恶心、呕吐、及吞咽障碍等。持续性呃逆可加重患者饮食困难、疲劳、和精神萎靡，引起吸入性肺炎、营养缺乏、水电解质紊乱、体重下降、抑郁、和呼吸抑制等，使脑梗死患者的恢复期明显延长，病死率增加。12大量的脱水剂应用，患者进食差，使水电解质紊乱，引起低钠、低钙、低镁血症，以及酸碱平衡失调，导致迷走神经、膈神经兴奋性增高，也可发生呃逆1315。这为补钠、补钙、补镁治疗提供了理论依据。镁可阻滞天门冬氨酸（NMDA）受体，从而阻滞NMDA介导的神经细胞钙离子内流16,17 ，镁还可以阻滞非NMDA介导的钙离子内流,抑制血管平滑肌细胞内钙离子从肌浆网释放,并且实际上是驱使钙离子进入肌浆网,这样减少了平滑肌可利用的钙离子而降低了肌张力18。急性脑血管病顽固性呃逆与消化道出血关系密切。有报道19呃逆发生后不久常出现消化道出血，出血控制后，呃逆症状随即消失，认为呃逆是消化道出血所致，原因是出血后胃粘膜受到刺激，兴奋沿反射弧传递至延髓中枢引起呃逆。但也不能排除呃逆为因，而消化道出血为呃逆所致。多认为并发消化道出血的机制与下丘脑垂体肾上腺轴密切相关。丘脑下部在应急情况下，植物神经系统过度兴奋，导致脏器循环障碍，胃粘膜缺血、糜烂、溃疡，终致出血。丘脑下部受损出现溃疡，丘脑前部受损易发生上消化道出血2022。 顽固性呃逆的 治疗 研究进展 左 毅 (武汉科技大学附属医院，湖北 武汉 430064)呃逆是某些疾病的临床症状，而非疾病的诊断名称。它是膈肌不自主的问歇性收缩运动，空气突然被吸人呼吸道内， 并伴有吸气期声门突然关闭发出的短促声响，其发作频率可以在460次min_1 J。呃逆一次发作持续达 48 h被认为是 急性呃逆；而慢性呃逆通常是持续性或复发性的且多为病理性的；呃逆持续时间大于 2月被认为是顽固性呃逆(in tractable hiccup，IH)。发生顽固性呃逆常因严重影响正常生活，加之精神和身体的沉重压力，给患者带来了极大的痛苦， 甚至可导致死亡。其治疗方法较多，但疗效不一，笔者对近年来顽固性呃逆的治疗方法做一综述，以便于临床治疗时依据病情选用或参考。1 发生机制 呃逆发生机制迄今尚未明了，一般认为呃逆是一种神经反射性动作，受延髓呼吸中枢的控制，刺激和冲动多自迷走神经或膈神经的感觉神经传人，传出神经则是膈神经的运动纤维，致使膈肌痉挛收缩，同时呼吸肌也发生阵发性痉挛收缩。在膈神经运动与感觉传导路的任何部位刺激性病变均可导致呃逆，如胃、食管等消化道黏膜的炎症性刺激，可通过迷走神经传至延髓呼吸中枢，并沿网状脊髓束到达膈神经。使膈肌产生节律性收缩及呼吸暂停而发生呃逆。 2 引起呃逆的原因 引起呃逆的原因可能与如下因素有关：健康人也可能发生过呃逆，其中多与饮食有关，特别是饮食过快、过饱，摄人很热或很冷的食物、酒、碳酸饮料等。中枢器质性病变：如颅内肿瘤、脑血管意外、脑炎、尿毒症、乙醇中毒等。外因性：呃逆反射弧受刺激，膈神经的刺激，如纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、肺炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿等；迷走神经刺激，如胃扩张、胃炎、胃癌等。药物：兴奋剂、磺胺类药、地塞米松、利眠宁、甲基多巴、巴比妥酸盐、安定等都可能引起呃逆_2 J。其他：诸如手术中普通麻醉处理和麻醉的并发症，外科手术中对膈神经的处理_2，还有精神压力等因素。 3 治疗方法 31 一般疗法 311 深吸气后屏气法 采用深吸气后迅速用力屏气或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的。 312 指压耳轮脚法 患者取仰卧位，术者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压直到呃逆终止。 313 按压双眼球法 患者闭目，术者将双手拇指置于患者双侧眼球上，按顺时针方向适度揉压眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。 314 吞食烟雾法 用一较长的圆形硬纸空盒，一端开口 (如装胶布用的硬纸盒)，用火点燃纸屑，放人盒内，使其熄灭产生烟雾，立即将纸盒开口紧压患者口唇周围，留出鼻孔，嘱患者张口如吃食物动作，把烟雾吞咽下去，但忌用抽吸的方法，12 min呃逆即可停止。 315 牵舌法 患者取仰卧位、半卧位或端坐位，全身放松，伸出舌头，操作者用湿毛巾或消毒湿纱布包住患者舌头，双手握住向外牵拉，以患者稍有痛感为度，持续30 S左右后松手使舌体复位，总有效率可达100。 316 干扰法 干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气或用一吸痰管沿鼻腔刺激等。 317 体外膈肌起搏法 患者取卧位，使用TGQA一9010体外膈肌起搏器，将治疗电极置于双侧胸锁乳突肌外缘下13，将无关电极置于双侧胸部，中等量电刺激强度。时问051 S，刺激频率 1218次min，时间30 min，通过此法患者呃逆可获明显改善。 32 药物治疗 321 西药治疗 氯丙嗪。丙戊酸钠。德巴金。多塞平。维生素B1、B6。利多卡因。氟桂利嗪。巴氯芬。乙哌立松。恩丹西酮。 322 中药治疗 中药治疗应辨证的分清寒热虚实及兼症，治以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂：旋覆代赭汤加减；丁香柿蒂汤加减；血府逐瘀汤加减；左莲饮(王行宽教授经验方：苏叶45 g，吴萸34 g，黄连23 g，百合1Og，沸水泡服)，刘玉铉 l0 用此方治疗顽固性呃逆患者 106例，总有效率96。2。顽固性呃逆仅用西药治疗疗效不佳，或无效，或当时有效后易复发。而中西医结合治疗，远期治疗效果满意。 33 经穴疗法 331 针灸疗法 宋立富等“ J用051寸28号毫针直刺经外奇穴中魁，并在进针同时嘱患者从鼻深吸一口气做憋气动作，如此连续35次治疗顽固性呃逆 5O例，取得较好疗效。张岱权等15 J针灸治疗术后顽固性呃逆 39例，总有效率8146。 332 穴位注射疗法 张爱冰等16治疗顽固性呃逆患者5O例，取双侧膈俞、内关、足三里穴，常规消毒后快速进针，经提、插、捻转等手法，获得较好的得气感，并回抽无血后缓慢注入氯丙嗪，每穴注68mg。结果治愈28例，好转2O例，无效2例，总有效率为96。冯智英等” 治疗顽固性呃逆患者5O例，经双后溪穴注射氟哌啶醇2。5 mg，并静脉注射麻黄素 15mg，加用东莨菪碱疗法(入睡前静脉注射东莨菪碱1。2 mg)。结果治疗1次呃逆消失2O例，2次 16例，3次6例，4次5例，用东莨菪碱疗法的1例，第2天清醒后呃逆不再发作，总有效率96。吕晓洲等墙治疗本病 56例，取双侧内关、足三里穴，用柿蒂汤配合异丙嗪注射，结果：治疗组临床治愈48例(8571)，有效6例(1O71)，无效2例(358)，总有效率9642 另外，国外还有用电刺激H引、颈硬膜外阻滞及膈神经阻滞zo等治疗难治性呃逆的报道，效果都是比较令人满意的。 总之，顽固性呃逆的治疗首先是病因治疗-2川，注意以下几点：积极治疗原发病，寻找致病原因。针对不同个体，选择适宜的治疗方法；强调中西医结合治疗。丁香园经验 首先需判断是颅内病情加重还是胃部情况所致。颅内病情变化：如颅内出血增加，水肿加重等，先检查瞳孔及光反射，刺激肢体看GCS评分有无下降，若有病情变化先复查CT。胃内情况如应激性溃疡胃出血，进食后刺激膈神经，昏迷病人向护士了解进食情况，回抽胃管有无咖啡色液体及胃内容物情况。胃内有问题需解除胃部情况，护胃治疗。若无特殊情况，止呃逆常用方法：1.压眶上神经。应该很好找，眉部靠内侧有一凹陷处，用拇指的指甲压，力度适中，持续约一分多钟，没有昏迷的病人通常不配合，会挣扎拒