心肺脑复苏术.doc

心肺脑复苏术（CPCR）一、复苏术实施的对象是心脏骤停，造成心跳骤停的原因很多。1、病因（1）、心源性：约80心跳骤停的患者由于冠心病所致。尤其是心肌梗死早期其他还包括心肌病、急性心肌炎、急性心包填塞、心律失常等。（2）、非心源性：如电击、雷击、淹溺、气道堵塞缺氧、麻醉意外、药物过敏等。心脏骤停复苏起始的早晚是生死存亡的主要影响因素，复苏开始越早存活率越高。大量资料表明：4分钟内开始复苏者，10可以救活。46分钟开始复苏者，5可以救活。超过6分钟存活率仅为4；10分钟以上开始复苏者救活的可能性更为减少。因此一旦发现心跳呼吸骤停应尽快采取措施，维持血液循环，使心脑肾主要脏器得到保护，恢复满意的心脏节律和功能，并治疗导致心脏骤停的原发病和复苏过程中的各种并发症。2、心脏骤停的标志主要标志：（1）突然意识丧失。 （2）颈动脉波动不能触及。辅助标志：（1）呼吸停止或呈抽搐状。 （2）瞳孔散大。 （3）皮肤粘膜呈死灰色或发绀。二、心肺脑复苏的程序可分为三期九步：1、第一期：即基础生命支持，又称现场心肺复苏，其主要目的是采取措施，从外部支持患者的血液循环和通气向心、脑、肾等主要器官供氧，包括A、B、C三步。2、第二期：进一步生命支持即高级生命支持，通常是在第一期的基础上使用药物或特殊技术如除颤建立有效的通气和血液循环来恢复自主心律和呼吸。包括D、E、F三步。3、第三期：持续生命支持即后期复苏。主要是脑复苏以及治疗心脏骤停的原发疾病和并发症，使复苏的成功率维持最大。心跳骤停后的复苏是一个系统的连贯的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进行。现场心肺复苏是挽救生命的重要阶段，如果现场CPR不及时操作不正确，则将导致整个复苏抢救的失败。下面分期进行讨论。一、基础生命支持（一）判断意识和畅通气道（A）1、判断患者有无意识：轻摇患者肩部，高喊“喂！你怎么啦？”2、呼救：一旦初步确定患者神志昏迷，应立即招呼周围的人前来协助抢救。3、迅速使患者处于仰卧位。4、畅通呼吸道：无论用什么手法把住三个要点：仰头、托颌、提骇。如仍不满意或有异物及呕吐物阻塞则另需采用专门用具处理如口咽通气管等。有条件的应立即气管插管。（二）人工呼吸（B）：在畅通呼吸道判断患者无自主呼吸后应立即口对口人工呼吸或口对鼻人工呼吸、有条件应立即气管插管后上呼吸机。（三）人工循环（C）：通过胸外心脏按压建立人工循环促进血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏再流经动脉，供给全身主要脏器，维持重要脏器的功能。以下是建立人工循环的主要方法，如操作恰当则循环收缩压可达（80100mmHg）正确的方法如下：（1）患者体位：患者应仰卧于硬板床或地上，如为软床应在患者背部垫一硬板。（2）按压部位：在胸骨中下13交界处。依下述步骤可快速测定按压部位。首先触及患者上腹部，以食指及中指沿患者肋弓处向中间滑移，在两侧肋弓交叉点出寻找胸骨下切迹。（切迹作为定位标志不要以剑突下定位）然后将食指及中指两指横放在胸骨下切迹的上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区。以另一手的掌跟部紧贴食指上方，再将定位之手掌跟部重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采取两手交叉抬起法。（3）抢救者身体姿势：抢救者双臂应纵直、双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，应借部分体重力量。（4）对成人向脊柱方向将胸骨下压45cm，所施力量因人而异。（5）下压胸骨约半秒钟，然后迅速放松约半秒钟，以使胸部血流再充盈。（6）二人操作时目前主张按压100次分（每按15次行一次吹气）单人操作时的频率为100次分（每按压30次行二次快速吹气）注意：按压位置过高易造成肋骨骨折，按压过低易造成胃返流或肝破裂。（7）有效标志： 扪及大动脉搏动。 肱动脉收缩压60mmHg。 瞳孔缩小，心电图改善。 呼吸改善或自主呼吸恢复二、进一步生命支持第二期复苏应与第一期心肺复苏同时进行，其目的是进一步生命支持，恢复心肺自主功能。（一）静脉给药及途径（D）1、用药的目的增加心肌血液灌注量和脑血流量。减轻酸中毒，使其他血管活性药物更能发挥效应。加强心肌收缩力，抑制异位心律。2、给药途径静脉给药：为首选途径，护士应在3min内迅速开放两条外围静脉，穿刺部位优选肘正中静脉，此处血管粗大，易于穿刺成功且不影响CPR的进行，药物到达心内的路径短，发挥作用快。气管内给药：一般将常用药用以常规剂量溶于10ml注射用水中，直接注入气管导管，然后行加压呼吸促使药物在肺内扩撒和吸收。目前肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品及利多卡因等由气管内给药已列为常规给药途径之一。心内注射：由于心内注射并发症多，效果不确切，临床不采用。3、药物：多年来用于心肺复苏的药物变化较快，到目前为止只有肾上腺素仍为首选药。不少药物在临床实践与研究中或被淘汰或已不作为首选药物。曾经在我国盛行一时的“三联针”（正肾、付肾、异丙肾）和新三联（付肾、异丙肾、阿托品、利多卡因）既无充分的理论依据，亦无肯定疗效，而且其中有的药物因弊多利少，被建议不用于复苏。三联针应废用，应该按实际需要给药。肾上腺素：通过兴奋受体，使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增快，并可调节冠状血流，故在心肺复苏中占有重要位置。目前主张，早期大剂量连续使用。碳酸氢钠：用以纠正酸中毒，利于复苏成功，但剂量宜小，要根据血气分析结果加以调节。阿托品：抑制迷走神经，加快窦房结激动、冲动的速率和改善房室传导。4、其它：如利多卡因、甘露醇、多巴胺等根据具体病情选择性的应用。（二）心电图（E）：在CPR期间应尽快开始心电监测，明确引起心脏骤停的病因和心律失常的类型。以便采取相应的治疗措施，以利于复苏的进行。最大限度提高复苏的成功率。常见的三种情况：心脏停搏；电机械分离；心室纤颤。（三）除颤（F）：大家公认的终止室颤最有效的最迅速的方法是电除颤，目前一律用直流电除颤，是用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。1、由于心肌骤停时心律失常绝大多数为室颤，所以有学者主张“盲目除颤“，并非有心电图证实后再除颤，一经判断为心脏骤停立即除颤。方法：将二个电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和心尖部。首次电击能量为200J为宜，若无效再以200300J行第二次除颤；再无效时以360J行的三次除颤。每次除颤之间要继续进行CPRABC程序，给氧纠正酸中毒及应用肾上腺素等，除颤成功后，应静脉滴注抗心律失常药物防止室颤复发，首先利多卡因。2、过去曾主张在胸外按压前，先予心前区叩击，但研究表明，心前区叩击虽可以使有些室性心动过速中止，但也可能使之转为更严重的室扑和室颤，而对室颤和心室停顿无效，且又不具有胸外按压推动血流的作用。故不宜做为心脏复苏抢救的常规措施，如果心脏骤停的时间在1分钟内方可试用心前区叩击，一般仅叩击一次，过去认为有40J功率，目前认为只有5J功率。三、持续生命支持（一）估价（G）：对病情及治疗效果加以判断。复苏成功与否取决于复苏的程度，系心脏功能状态，心跳停止的时间和始终如一的抢救意志。（二）智能（H）：即维持脑功能，进行心肺复苏的根本目的在于脑复苏，仅有心跳和呼吸而无脑功能的人称“植物人”。实际已无生存价值。故尽早、全面、积极地进行脑复苏，是整个复苏过程中最关键也是最重要的一步。脑复苏的主要措施有：1、脱水疗法：是消退脑水肿和降低颅内压的重要措施。应在肾功能良好，血压维持在8050mmHg以上时应尽早应用，常用20甘露醇250ml加地塞米松510mg静滴，并辅以速尿以增强利尿脱水疗效。2、低温疗法：国外对缺氧性脑损害应用低温疗法去持保守态度，然国内经验证明低温疗法是有效的，低温可以降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受力，体温每下降1颅内压和脑代谢分别下降5和7，当体温降至32时，脑代谢降低5左右，一般35天。降温方法以冰帽最好，在不影响CPR的情况下应争取在5分钟内用冰帽保持大脑，也可以在大血管处放置冰袋冰水擦身。3、激素的应用：有稳定细胞溶酶体，减少毛细血管通透性，维护血脑屏障的完成，减少脑脊液的形成，增强利尿作用等功能，因而能减轻脑水肿，降低颅内压。常用地塞米松在第14天、3040mgd第57天渐减量。4、止痉：脑损伤者常有躁动，可增加氧耗量，影响呼吸功能及降温效果。常用安定1030mg。5、促进脑细胞代谢：由于葡萄糖为脑获得能量的主要来源，ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能、减轻脑水肿，辅酶A细胞C可加强脑代谢。应用这一组能量合剂可促进脑细胞代谢维护脑细胞功能。6、高压氧治疗（可转上级医院治疗）：高压氧能极大提高血氧张力，显著提高脑组织与脑脊液的氧分压，增加组织氧储备，增强氧的弥散率和弥散范围，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅压，还具有促进缺血缺氧损害的神经组织和脑血管修复的作用。7、控制性过度换气：在CPR时要保持24小时或更长时间的控制性过度换气，使PaCO2控制在3545mmHg,PaO2100mmHg和动脉血PH值在正常范围，这不仅可调动肺对酸中毒的代偿机制和脑血流分布更合理。更有利于颅内压的降低和脑循环自动调节功能的恢复。（三）加强监护（I）病人复苏成功后病情尚未稳定，必须加强对重要脏器的监护和处理，如稍有疏忽就有心跳呼吸再度停止而死亡的危险。1、循环功能监护心电监护：复苏后的心律是不稳定的，必须密切观察心电变化，随时对症处理。脉搏、血压的监测。末梢循环的观察：以补充了解循环功能的好坏。2、呼吸功能监护 持呼吸道通畅：加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。管好呼吸机：注意湿化器的加湿湿化，控制吸氧浓度及流量，调整好潮气量和呼吸频率。3、脑功能监测自主呼吸开始出现的时间：如在20分钟内恢复不超过40分钟，预后较好。脑干反射：瞳孔对光反射在12min内恢复，咳嗽吞咽反射在23min内恢复，则脑功能恢复良好。意识变化：如昏迷小于3天预后佳。4、肾功能监测方法：通过留置导尿管记录每小时尿量。监测：如每小时尿量少于30ml，可试用20甘露醇125ml快速静滴，若用药后1小时尿量仍在30ml以下可用呋塞米402