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异位妊娠ectopicpregnancy 淮北市妇幼保健院妇科 张淑侠 正常妊娠受精卵着床部位 定义 受精卵于子宫体腔外着床 异位妊娠发生部位 输卵管卵巢腹腔阔韧带宫颈 受精卵着床的过程与机制 受精后约第6 8天开始着床 至第11 12d完成 一般着床于子宫体后壁比前壁略多 中线多于侧壁 一 着床过程1 附着随着透明带的局部穿孔或整个消失 靠近内细胞群一端的滋养层迅速分裂 并贴近子宫内膜上皮 两个相对组织面的微小绒毛跨过空隙 广泛地呈指状互相交错 随后绒毛互相交织 2 植入囊胚 又称胚泡 附着在子宫内膜后 内膜上皮细胞的胞膜逐渐消失 变为多核细胞体 滋养层也分化为两层 内层保留细胞膜 称细胞滋养层 外层细胞膜消失 称合体滋养层 合体滋养层有很强的侵蚀力 侵蚀子宫脱膜 形成小缺口 使胚泡慢慢地陷入到子宫内膜致密层下 到受精后约第10天 整个胚泡位于子宫内膜中 第11天在子宫内膜处有小血块和细胞碎片构成的闭锁栓 第12天胚泡几乎全部被增生的上皮所覆盖 并形成一个小隆起 着床即完成 孕激素可使两宫角的子宫内膜产生胚激肽 它促使胚泡生长发育 产生绒毛 并使绒毛含重碳酸离子 hco3 它与子宫内膜内的碳酸酐酶的化合作用 使局部呈高碱性 致局部内膜组织解体 终使孕卵着床 绒毛膜促性腺激素 hcg 在着床前即由胚泡分泌 受精第10天在着床的局部 hcg浓度可高达10000iu l hcg可使卵巢黄体变成妊娠黄体 妊娠黄体分泌的激素使子宫内膜变成蜕膜 为孕卵着床和发育创造条件 二 着床机制 1 透明带必须脱落 溶解 胚泡才被解脱出来 附着于子宫内膜 能使透明带脱落溶解的物质有 着床前胚泡所分泌的酶 如 3 hsd 羟甾类脱氢酶 及17 hsd 在子宫内膜及子宫液中有类似兔胚激肽的子宫球蛋白抗原 2 排卵前雌激素使子宫内膜上皮增殖 排卵后低水平的雌激素和孕激素才可使腺上皮增殖 黄体期孕激素加黄体分泌的小量雌激素 能引起腺上皮的分泌和间质细胞的增殖 成为蜕膜样变 第一节输卵管妊娠 tubalpregnancy 一 发生率 壶腹部78 峡部12 伞部5 间质部少见 2 3 二 病因etiology 在受精卵进入宫腔前 因某些因素在输卵管被阻 而在输卵管的某一部位着床 发育 则发生输卵管妊娠 输卵管异常 结构 功能主要原因1 慢性输卵管炎 淋菌 衣原体 人流及产后粘膜炎轻 管腔狭窄周围炎重 完全堵塞结节性输卵管炎 病因 2 输卵管手术 10 20 输卵管妊娠史 输卵管绝育术后瘘管形成或再通 输卵管分离粘连术 造口及吻合术后等 手术部位重新粘连或瘢痕狭窄 胚泡滞留3 输卵管发育不良或功能异常 过长 肌层发育差 粘膜纤毛缺乏 精神因素等 影响受精卵的运送及胚泡着床 4 输卵管周围疾病 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 子宫内膜异位症 阑尾炎等 粘连 扭曲 受压 内分泌异常等 拾卵 运送功能障碍 子宫异常 子宫肌瘤 子宫内膜炎 子宫手术 过度刮宫 宫腔粘连 瘢痕形成 内膜缺损 修复不良而干扰着床 病因 病因 辅助生殖技术辅助生殖技术 宫颈 腹腔妊娠 避孕失败iud 改变宫内环境阻碍着床 但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床 带器妊娠率 病因 其它 内分泌异常 吸烟配子与合子因素 受精卵游走 异常精子过多 胚泡本身缺陷等 三 病理pathology 输卵管妊娠的特点 管腔小管壁肌肉薄弱缺乏粘膜下组织粘膜的蜕膜变化不全 胚胎绒毛常直接侵蚀输卵管肌层结果 孕卵发育受到影晌和限制 输卵管不能承受和维持妊娠 1 输卵管妊娠的变化与结局 流产 多见于壶腹部 多在停经8 12w发病完全 出血不多不全流产 反复出血盆腔血肿 破裂 多见于峡部 多在停经6w左右发病间质部 多发生于12 16w短期内腹腔大出血休克 腹痛剧 孕囊排出 种植在粘膜皱襞内向管腔破裂流产 着床于粘膜皱襞间向管壁穿破破裂 输卵管妊娠流产 壶腹部妊娠8 12周受精卵种植在粘膜皱襞内 输卵管妊娠破裂 峡部妊娠6周左右受精卵着床于粘膜皱襞间 输卵管间质部妊娠 输卵管妊娠的变化与结局 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散 血肿机化变硬并与周围组织粘连 继发腹腔妊娠 流产或破裂后 排出的胚胎继续存活于腹腔 2 子宫的变化子宫增大变软 内膜呈蜕膜样反应 在病程的不同阶段子宫内膜的变化不同 初期 蜕膜反应 如完全剥离 则排出三角形蜕膜管型 胚胎死亡长时间 a s反应 月经期 增生期改变 胚胎死亡而仍有滋养细胞存活 分泌反应排出物无绒毛 病理无滋养细胞 a s arias stella 反应 内膜腺体上皮细胞增生 增大 细胞边界不清 腺细胞排列成团突入腺腔 细胞极性消失 细胞核大深染 胞浆有空泡 这种子宫内膜过度增生和分泌反应为甾体激素过度刺激所致 四 临床表现clinicalmanifestation 受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短1 症状 停经 6 8w 20 30 无停经史 腹痛 隐痛 撕裂样痛 肛门坠胀痛 全腹痛 放射性痛等 常伴恶心 呕吐 不规则阴道流血 常少于经量 可有三角形蜕膜管型或蜕膜碎片排出 晕厥与休克 与阴道流血不成正比 腹部包块 血块与周围组织粘连包裹 2 体征 盆腔检查 少量阴道流血 后穹窿饱满及触痛 宫颈举痛 主要体征之一 子宫稍大 漂浮感附件区包块及压痛 腹部情况 下腹压痛 反跳痛 移动性浊音 出血量 500ml 下腹包块 一般情况 面色 t p bp 五 诊断diagnosis 是最容易诊断 但又是最难诊断的早期症状不明显流产或破裂后的诊断 典型症状 体征 辅助检查 辅助检查assistantexamination 1 hcg测定 尿hcg定性试验 血 hcg定量试验2 超声诊断 假孕囊阴道b超优于腹部b超阴超与血 hcg定量结合 提高诊断价值 确诊依据 3 阴道后穹隆穿刺 腹穿 示腹腔内出血假阴性 假阳性 辅助检查 4 腹腔镜检 诊断金标准 治疗适应症 早期患者与原因不明的急腹症鉴别禁忌 出血多 休克 宫内膜病检 目的 排除宫内妊娠 少用 输卵管妊娠的鉴别诊断1 输卵管妊娠的鉴别诊断2 七 治疗treatment 期待疗法药物治疗手术治疗原则 手术为主 非手术为次 一 期待疗法 指征 疼痛轻微 出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据 血 hcg 1000u l且继续下降 输卵管妊娠包块直径 3cm或未探及 无腹腔内出血 二 药物治疗 适应症 早期 有生育要求 无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流血 输卵管妊娠d 4cm 血 hcg 2000u l 无明显内出血 方法 中药 活血化瘀消症止血 化学药物 mtx机理 抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收用法 全身 0 4mg kg dim 5天一疗程单次肌注用量1mg kg或50mg m2局部 b超 腹腔镜引导下病灶内注射 注意 定期测血 hcg 治疗后4 7日下降不理想 15 应重复剂量治疗 每周测 hcg至其降至5u l b超监测疗效 禁服含叶酸类各种维生素剂 药物治疗失败或治疗过程中破裂即应行手术治疗 注意药物毒副反应 显效指标 用药后14日 血 hcg下降并连续3次阴性 腹痛缓解或消失 阴道流血减少或停止 三 手术 一经明确 原则上应立即手术 制止内出血 如有休克应在抗休克同时尽快手术 入路 开腹腹腔镜 适应症 生命体征不稳定或有腹腔内出血者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 血 hcg处高水平 附件区有大包块等 随诊不可靠者 期待或药物治疗禁忌证者 术式 根治性手术 切除患侧输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术 宫角楔形切除及患侧输卵管切除 保守性手术 年轻有生育要求 根据病变累及部位及损伤程度选择术式 伞端妊娠 挤出壶腹部妊娠 切开取胚缝合 开窗峡部妊娠 病变节段切除 端端吻合术 持续性异位妊娠persistentectopicpregnency 输卵管妊娠保守性手术后 残余滋养细胞有可能继续生长 再次发生出血 引起腹痛等 诊断 术后血 hcg升高术后3日血 hcg下降 20 术后2w血 hcg下降 10 异位妊娠 护理评估1健康史 询问有无停经史 停经时间长短 有无发生异位妊娠的高危因素 如既往盆腔炎史 输卵管手术史 宫外孕 放置iud等 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理评估2身体状况1 症状 停经 约70 的妇女有停经史 腹痛 未发生流产或破裂时 表现为一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂时 表现为下腹一侧撕裂样剧痛 伴有肛门坠胀感 不规则阴道流血 晕厥与休克 与阴道流血量不成比例 腹部包块 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 2 体征一般情况 贫血或休克表现 腹部检查 输卵管妊娠流产或破裂者 下腹部有明显压痛和反跳痛 尤以患侧为甚 轻度腹肌紧张 出血多时 叩诊有移动性浊音 如出血时间较长 形成血凝块 在下腹可触及软性肿块 盆腔检查 输卵管妊娠未发生流产或破裂者 除子宫略大较软外 可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛 输卵管妊娠流产或破裂者 阴道后穹窿饱满 有触痛 将宫颈轻轻上抬或左右摇动时引起剧烈疼痛 称为宫颈抬举痛或摇摆痛 是输卵管妊娠的主要体征之一 子宫稍大而软 腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 3 心理社会资料因突发剧烈腹痛 晕厥及休克 患者及其家属感到恐惧 害怕 面临今后妊娠的结局 患者有恐惧 自责 悲伤等情绪 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 4 辅助检查hcg测定 阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝固的血b超检查 子宫 附件血常规检查 腹腔镜检查子宫内膜病理检查 仅见蜕膜未见绒毛 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理诊断潜在并发症 失血性休克恐惧 与担心手术有关 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施1 急救措施配合医生积极纠正休克 并按急诊手术要求迅速做好术前准备 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施2 预防措施积极防治生殖系统炎症 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施3 病情观察症状 腹痛 阴道流血 阴道排出物体征 一般情况 生命体征辅助检查 监测 hcg变化及b超检查 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施4 医护治疗配合1 非手术治疗病人的护理 用甲氨蝶呤 0 4mg kg d 肌注 5d 或单次肌注1mg kg或50mg m2 卧床休息 半流饮食 保持大便通畅 避免用腹压 以免发生活动性出血 密切观察生命体征 阴道流血 腹痛及药物副反应 如有阴道排出物 必须送病理检查 监测 hcg及b超 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施4 医护治疗配合2 手术治疗病人的护理 严密监测病人生命体征积极纠正休克做好腹部手术前准备 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 护理措施5 心理护理护理措施6 一般护理护理措施7 健康指导 第六章妊娠期并发症妇女的护理 第二节输卵管妊娠 异位妊娠 第二节其它部位妊娠 一 卵巢妊娠 定义 受精卵于卵巢内着床和发育诊断标准 1 双侧输卵管必须完整2 囊胚必须位于卵巢组织内3 卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连4 囊胚壁上有卵巢组织 临床表现 与输卵管妊娠极相似治疗 手术为主 卵巢部分 全部切除或患侧附件切除 二 宫颈妊娠 定义 受精卵着床和发育在宫颈管内临床表现 1 停经 20w2 早孕反应3 阴道流血 无痛性诊断标准 4 妇检1 宫颈膨大如桶 妊娠物完全在宫颈管内 宫颈外口扩张边缘很薄 内口紧闭 2 宫体常大 3 分段诊刮宫腔内无妊娠物 宫颈妊娠 辅助检查 b超鉴别诊断 难免流产治疗 1 刮宫前 mtx20mgim qd 5或mtx50mg m2im 一次或行子宫宫动脉栓堵术2 术前备血 输液3 刮宫 纱条填塞宫颈管止血4 出血不止 双髂内a结扎或全子宫切除 宫角妊娠 宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠 从严格的定义上不属于异位妊娠 也称宫外孕 但在治疗上与异位妊娠 也称宫外孕 有相似处 因宫角部肌组织薄 又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处 血运丰富 孕卵种植在此异常位置 随着孕周增长 宫角肌层变薄 一旦肌层破裂 出血甚多 若诊断延误可危及生命 宫角妊娠较为罕见 治疗多以剖腹手术为主 随着超声技术的提高 以及腹腔镜技术 药物治疗的广泛应用 尤其是血管造影检查技术的应用 为保守治疗宫角妊娠创造了条件 疾病病因 宫角妊娠是指受精卵子子宫残角内着床并生长发育 多发生于初产妇 表现为除正常子宫外 尚可见一较小子宫 宫腔内有时可见内膜线 引起宫颈妊娠的原因主要有以下几种 子宫残角为先天发育畸形 系胚胎期苗勒管会合过程中出现异常而导致一侧苗勒管发育不全的结局 炎症宫颈炎使宫颈内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能 并使宫颈局部狭窄等病理改变 而使受精卵受阻于狭窄部位 导致宫角妊娠发生 宫内节育器宫内节育器是否增加宫角妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论 有可能与宫内节育器种类 人群及观察方法不同有关 但是临床表明 宫内节育器确实可以引起宫角妊娠 性激素影响正常情况下雌 孕激素比例恰当 可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔 如果雌 孕激素平衡被破坏 即可导致宫角妊娠发生 体外受精和胚胎移植可能是偶发地将胚胎注入宫颈或胚胎自宫腔移行至宫颈时 而宫颈已存在某些病变 不能使胚胎返回宫腔 另外宫颈输送配子也容易发生宫角妊娠 所以 宫角妊娠发生率较自然妊娠为高 其他输宫颈病变 如宫颈糜烂等 或宫颈先天性发育畸形 过长 憩室等 过早或延迟排卵都可造成宫角妊娠 如果在孕早期不发生流产 这些症状到中期妊娠时即消失 事实上宫角妊娠和正常妊娠 在解剖上并无绝对的界限 所以宫角妊娠的发生率将根据患者早孕时极轻微的症状 作进一步检查才能被发现 宫角妊娠 宫外孕 的患者常在妊娠12周左右时 主诉较严重的腹痛 可伴有或不伴有阴道流血 子宫有不对称性增大 适应证 1 宫角妊娠未破裂 生命体征稳定 2 经b超检查孕囊直径 5cm 3 血b hcg 5000u l 肝 肾功能正常 血常规正常 禁忌证1 宫角妊娠已破裂 有大量的腹腔内出血 生命体征极不稳定 2 包括心肺 肝 肾等重要器官严重功能障碍者 3 严重凝血机制异常者 原理是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药 使靶器官药物分布量不受血流分布的影响 令局部药物分布最大 能达到提高疗效的效果 同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血 宫角妊娠 宫外孕 检查治疗关键3步1 早期做阴道四维彩超确定妊娠囊位置 2 一旦发现立刻宫腹联合手术 靠宫腔近的腹腔镜监护下宫腔取胚 距离宫腔远的腹腔镜开窗取胚 缝合置管 3 一旦破裂 刻不容缓的腹腔镜手术修补破口 回收血液回输 治疗 一 适应证1 宫角妊娠未破裂 生命体征稳定 2 经b超检查孕囊直径 5cm 3 血b hcg 5000u l 肝 肾功能正常 血常规正常 二 禁忌证1 宫角妊娠已破裂 有大量的腹腔内出血 生命体征极不稳定 2 包括心肺 肝 肾等重要器官严重功能障碍者 3 严重凝血机制异常者 三 治疗原理是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药 使靶器官药物分布量不受血流分布的影响 令局部药物分布最大 能达到提高疗效的效果 同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血 六 疗效评估 腹腔镜观察宫角妊娠1 治愈临床症状消失 血 一hcg降至正常 盆腔包块缩小或消失 2 无效血 hcg不下降或上升 盆腔包块增大 腹痛症状加重 腹腔内出血增多 需剖腹手术 七 与其它治疗方法的比较双侧子宫动脉栓塞术在宫角妊娠中的应用 可有效预防腹腔大出血的发生 为保守治疗提供了必要条件 避免了行全子宫切除术 为患者保留生育功能 目前有通过腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠的报道 但其病例的选择 手术条件方面较局限 而且随时可出现腹腔大出血的可能 从1998 2004年宫角妊娠的例数呈逐年增加的趋势 腹腔镜已成功用于宫角妊娠的手术治疗 b超下刮宫及联合mtx治愈的比例有呈逐年增加的趋势 发生在右侧的例数明显多于左侧的例数 结论宫角妊娠根据病情的不同可以采取多种治疗方法 应根据患者的不同病情采取损伤最小 恢复最快 预后最好的治疗方案 发生腹腔内出血的病例以行开腹手术为宜 血hcg值明显低于相应孕周的病例可住院口服杀胚胎 b超下刮宫在保留了患者解剖结构的完整性的同时避免了手术后的粘连 b超下刮宫联合mtx宫颈注射 提高了保守治疗的成功率 但治疗时间长 宜用腹腔镜手术代 超声直视下刮宫失败或合并具有剖腹指征的病例行腹腔镜治疗是最佳选择 剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠 cesareanscarpregnancy csp 定义 孕囊 绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处 随着妊娠的进展 绒毛与子宫肌层粘连 植入 严重者可穿透子宫造成子宫破裂 csp有两种不同的妊娠结局 一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展 结局是继续妊娠 个别形成低置胎盘或前置胎盘 有可能生长至活产 但胎盘植入的机会大大增加 若植入较深 面积大应切除子宫 否则会大出血危及产妇生命 另一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植 形成早期妊娠绒毛植入 在妊娠早期就可有出血发生 危害大 后果严重 及时诊断 恰当治疗 到目前为止 仍缺乏规范化的临床诊断及治疗方案 csp诊断标准 停经 血 hcg水平上升 剖宫产史 超声诊断 超声诊断标准 1 宫腔及宫颈内未探及妊娠囊 2 妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处 3 妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断 4 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号 脉冲多普勒显示高速 峰值流速 20cm s 低阻 搏动指数 1 血流图 与正常早期妊娠血流图相似 5 附件区未探及包块 子宫直肠凹无游离液波 csp破裂除外 病理诊断标准 手术后将切除的病灶送病理检查 子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为csp 报道1 分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系 将其分为4级 0级 未累及肌层 与肌层分界清楚 1级 稍累及肌层 与肌层分界较清楚 2级 位于肌层内 与肌层分界不清 未累及浆膜层 3级 团块或孕囊膨向浆膜层 并向膀胱方向突起 根据分级标准 建议 0级可采用药物保守治疗 1级采用药物治疗加清宫术 2级需结合局部血流情况选择治疗方法 血流不丰富者可行药物治疗加清宫术 血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术 需注意 清宫术前 必须复查阴道超声 探查团块周边的血流情况 若血流丰富 切不可盲目清宫 实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期journalofpractical