医政(管理)评审专家培训讲义2.5.doc

医政管理专家培训讲义【培训对象】医政管理专家【评审目的】1、 以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵。2、 根据上海市医院评审标准，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效” 的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。3、 通过全面评价医院医疗质量管理，促进医院建立良好的医疗质量管理与改进体系，完善管理流程，加强医疗关键环节的管理，提升全体员工质量意识。加强医保费用控制。4、 建立和健全医院感染管理和控制体系，加强医院感染监控，保障患者安全。5、 医院建立合理用药管理体系，遵循安全、有效、经济的用药原则，合理使用药物，保护患者用药权益。6、 加强放射诊断工作的管理，提高放射诊断质量，保障放射工作人员和患者的健康权益。【评审时间】2天【评审工作安排】第一天上午：医务处、院感科第一天下午：医保、医学影像第二天上午：药事第二天下午：药事【评审内容】1、 医疗质量管理。2、 医疗质量管理与持续改进。3、 医疗技术管理。4、 临床路径和单病种质量持续改进。5、 建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。6、 医院感染管理与持续改进。7、 医疗保险服务和价格管理。8、 加强投诉管理，妥善处理医患关系。9、 医学影像质量管理与持续改进。10、 药事和药物使用管理与持续改进。【评审方法】查阅资料、员工访谈和现场检查：一、 医务处资料检查1、 医疗质量管理组织（相关委员会）2、 医疗质量管理与改进体系（院长职能科室科主任）3、 医疗制度建设与完善：医疗管理制度和流程（必须、适宜、可操作）4、 具体的制度落实和持续改进措施、效果记录及详尽的运行资料5、 医疗风险管理：职能部门指导、监管、考核、评价分析、反馈及整改资料（通过全面质量管理的原理，采用质量管理技术工具开展持续质量改进活动），包括(1)减少负面事件发生的质量管理,流程：识别报告分析处理反馈。(2)知识与技能的教育培训。(3)职能部门定期考核（季）：自我纠错管理提升。6、 质量、规范行为与安全教育：医疗管理制度、操作规程、诊疗常规、“三基”知识、医疗安全等教育培训资料。7、 医疗质量控制、安全管理信息数据库：包括（1）重点监控目标：合理用药、合理用血、围手术期管理与手术分级、医院感染的控制、监测和报告、病案质量、医疗纠纷处理、医疗护理差错。（2）关键环节管理：危重患者抢救、围手术期、输血、有创诊疗操作等。 8、 手术分级管理：（1）建立手术医师（含有创操作）资格分级授权制度及资格能力评价与再授权机制。（2）建立考评机制。（3）体现动态长效管理。（4）结果公示。9、 临床路径：院级组织机构，协调支持科级制度、培训、实施、评估管理数据信息化，评估：专业、病种、入径人数，横纵向比较：质量、卫生经济、持续改进评审原则“试点”应有实质性动作，“非试点”应有所动作10、 多部门质量管理协调相关资料二、 纠纷办资料检查或员工访谈（相关职能科室）1、 贯彻落实医院投诉管理办法，设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待患者的投诉，职责明确，并负责调查、处理。制定有重大医疗纠纷事件应急处置预案，并组织开展相关的宣传和培训工作。2、 及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。3、 对投诉事件及时汇总分析，有改进；投诉档案完整，可追溯；医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩；医疗纠纷信息按规定及时上报。现场检查或访谈患者及家属1、 显著部位公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。三、医院感染特别重视、非常重要、相对薄弱资料检查1、 管理组织和人员配置：设立医院感染管理委员会，有工作条例，定期召开会议（每年至少2次），对医院感染现状有分析及改进措施。科室独立设置，人员配备250床：1。院感科对相关指标进行监测、分析和反馈。2、 培训与教育：全院性教育：1次/年，医务人员掌握相关知识技能。重点部门护士长专业培训，获证上岗（八个重点部门：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）。3、 合理使用抗菌药物：应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。有细菌耐药监测和预警反馈资料。（前5位医院感染病原微生物名称及耐药率）4、 院感监控：根据医院感染监测规范的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的制度，并有效地实施监管与改进活动。（包括落实、监测、反馈、培训等）5、 消毒隔离：消毒工作符合医院消毒技术规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范和医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。访谈员工（相关职能科室及临床医务人员）1、 抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。2、 抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。3、 查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况。现场检查1、 查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。2、 查2个部门医疗废物暂存点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。3、 查重点部门消毒隔离设施与工作规范。四、 药剂科资料检查1、 管理组织和人员配置：负责医院药事管理委员会秘书工作，有会议记录，医院药事管理委员会有工作条例，定期召开会议（每年至少2次），对医院药事管理存在的问题有分析及改进措施。科室有规章制度、岗位职责；主任资质；药学人员比例（药学专业人员占医院卫技人员8%）；各种培训及继续教育资料。2、 药品管理：采：网上采购 95% ，不超 “一品两规”，基本用药供应目录外采购药事会审批。管：制定药品质量监督管理组织和管理制度，并有监控记录；处方管理：有审核、点评及干预的相关资料；临床药师指导临床用药，有药历。存：“毒、麻、精、放”、易制毒应实行三级“五专”管理。 用：安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使用抗菌药物。3、 药品不良反应监测和药害事件监测报告：药品不良反应监测和药害事件监测报告管理制度；药物不良反应和药害事件的监测分析记录；严重的药物不良反应，有原始记录和处理程序。4、 合理应用抗菌药物：抗菌药物分级管理制度；抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料；细菌耐药情况分析，是否采取干预措施及干预前后抗菌药物应用变化；合理用药知识培训记录。5、 临床药师制度：临床药学室设置和工作制度；专职临床药师配备和资质情况；临床药师咨询服务记录；查相关药历，考评临床药师参与临床工作情况。人员访谈1、 抽查药学人员相关药事法律、法规和规章的知晓情况。2、 抽查药事管理委员会成员对委员会会议内容的知晓情况。3、 抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓度。现场检查1、 查中药饮品管理是否规范。（人员、采购、验收、保管、调剂、临方炮制、煎 煮等管理）2、 查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、 常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。3、 查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，和警示标识。4、 查药品贮存和效期情况5、 查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。五、 医学影像科与超声科资料检查1、 科室管理和人员资质：科室质量管理小组的质量评价和分析记录；科室规章制度、岗位职责、诊疗常规。科主任和专业组长任职资格；专业技术人员放射专业资质。彩色超声诊断仪操作者有彩超上岗证2、 科室设置和服务管理：查放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。医学影像服务全部项目列表。3、 质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。（至少1年1次）；图像质量评价活