211.)赵淑娟-临床药师对1例胆汁反流性胃炎患者的用药分析.doc

临床药师对1例胆汁反流性胃炎患者的用药分析赵淑娟1，薛筠2，刘江凯31河南省人民医院药剂科，河南郑州450000； 2河南中医学院第一附属医院药剂科，河南郑州450000； 3河南中医学院第一附属医院消化内科，河南郑州450000；摘要：目的：反流性胃炎是消化系统最常见的疾病，临床药师通过参与1例胆汁反流性胃炎患者的诊疗过程，探讨其在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，临床药师协助医师为患者制定有效的治疗方案，向患者提出合理的药学监护措施。结果：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更规范合理。结论：本文通过报道临床药师参与1例胆汁反流性胃炎患者的诊疗过程，反映临床药师在合理用药及为患者提供药学服务等方面发挥了重要作用。关键词: 胆汁反流性胃炎；临床药师；药学服务胆汁反流性胃炎（BRG）是消化科常见病症，系指胆汁反流入胃所引起的上腹痛，恶心呕吐，腹胀，体重减轻等一系列表现的综合征，许多病例反复发作或经数次治疗仍不愈，使病人饱受病痛折磨，苦不堪言，特别是老年病人。本文以一例胆汁反流性胃炎患者为例，协助医师为患者制定有效的治疗方案，同时向患者提出合理的药学监护措施，现将结果报告如下。1病例概况患者女性，51岁，主因“间断胃胀，纳差一年余”入院。患者一年前无明显诱因出现胃脘胀满不适，餐后加重，纳差，不欲饮食，先后多次门诊治疗，给予抑酸护胃等治疗后好转，症状时有反复。3月前症状再次加重，外院查胃镜示：胆汁反流性胃炎，给予奥美拉唑、胆胃康胶囊等治疗近一月，症状未见明显缓解，患者饮食量仍偏少，胃胀，反酸，乏力，眠差，体重明显下降，精神疲惫，于2010年11月26日来我院就诊。既往：1988年患“肺结核”，抗结核治疗1年，已治愈，无高血压、糖尿病、心脏病史、无药物过敏史。入院查体：T 37.1，P 96次/分，R 23次/分，BP 112/68mmHg。神志清，精神倦怠，面色萎黄，形体消瘦，营养差，自动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹胀气，压痛及反跳痛（-），肝脾肋下未及。辅助检查：血常规WBC 8.4109/L，RBC 4.341012/L，HB 123g/L，Plt 246109/L；胃镜报告示胆汁反流性胃炎；C14呼气试验（）；胸片X线未见明显异常。入院诊断：胆汁反流性胃炎2主要治疗经过入院后给予复方氨基酸液（18AA-）静脉营养支持；静滴泮托拉唑钠抑酸护胃，减少反流物的损害，考虑患者经济因素，3日后更换为法莫替丁；同时给予口服胃胀舒合剂理气和胃；考虑精神应激也是胆汁反流性胃炎的主要致病因素，因此，除常规应用抑酸药、促胃肠动力药外，给予黛力新改善患者的心理障碍，同时考虑其存在烦躁失眠症状，加用镇静安眠药百乐眠，辅以针刺、灸法，这对患者症状改善起到积极作用，经上述综合治疗，患者上腹部胀满不适、反酸等症均减，胃纳佳，纳眠可，于2010 年11月15日出院。3药物治疗方案分析3.1静脉营养支持 患者诉自发病以来，体重较一年前减轻近10 kg，伴胃脘胀满不适，餐后加重，纳差，不欲饮食等，入院时的BMI 为16.65（正常2024），因此采用静脉营养支持治疗，适当增加氨基酸、蛋白质等营养物质的摄入，给予复方氨基酸液18AA- 250ml静滴，增加机体的免疫应答能力，改善患者的营养状况1。复方氨基酸注射液(18AAII)为无色或微黄色的澄明液体，由18种氨基酸组成，是人工合成的结晶左旋氨基酸，对于不能口服或经肠道供给营养，以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要，具有浓度高、含氨量低、不良反应小、利于蛋白质合成等优点而被临床广泛应用2。3.2抑酸护胃 胆汁反流性胃炎是由于从胆囊排入十二指肠的胆汁和其它肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃粘膜，从而产生的炎症性病变。目前治疗胆汁反流性胃炎的基本药物是抑制胃酸分泌，减少胃酸对食管粘膜的损害，促使病变愈合。泮托拉唑钠是第三代应用于临床的质子泵抑制剂，通过作用于胃腺壁细胞，抑制H+-K+-ATP酶的活性，使壁细胞内的H+不能转运到胃中，从而阻断胃酸分泌的最终环节，抑酸作用为奥美拉唑的近10倍，同时具有抑制HP生长的作用。考虑患者经济因素，3日后改用法莫替丁抑酸治疗，法莫替丁3为第三代H2受体拮抗剂，它含有噻唑环，具有适当而持久的（12h）抑制胃酸分泌作用，抑酸作用是西咪替丁的32倍，是雷尼替丁的5-10倍，半衰期和作用时间较后两者长，从药效学的角度看，均优于后两者。此外，法莫替丁对肝细胞色素P450酶系统几乎无影响，故依赖这些酶代谢的药物也无影响，因此对预防反流、降低胃液分泌量、升高胃内酸度具有重要意义，值得临床推广。3.3理气和胃，改善胃动力 患者临床表现以脾胃虚弱为主，其病位在胃，胃气不降是引发诸症的原因，可予医院自制的胃胀舒合剂来辅助治疗。胃胀舒合剂4由白术、积实、厚朴、陈皮、鸡内金(炒)、莱旅子(炒)、槟榔(炒) 这七味中药组成，方中白术补气健脾为君药；积实、厚朴行气消痞除满以为臣；陈皮、槟榔、鸡内金、莱菔子和胃降逆、消食导滞为佐药；陈皮兼为使药。实验表明，厚朴有促进胃排空的作用，莱服子可加快肠道传输，白术、积实、鸡内金、槟榔对胃排空及肠道传输均有促进作用，其中槟榔的促胃肠动力效应以增强胃排空为显著，积实则以加快肠道传输为明显，白术的促进胃排空及肠道传输的作用均非常显著，诸药合用，共奏健脾和胃，疏肝理气之功。3.4抗焦虑抑郁 目前国内外学者认为除了十二指肠炎，幽门螺旋杆菌外，精神应激也是胆汁反流性胃炎的主要致病因素。进一步研究指出，消极的心理因素可作为诱因导致抑郁焦虑、消化不良相互影响，形成恶性循环，严影影响患者的生活质量5。因此，除常规应用抑酸药、促胃肠动力药外，还应使用抗焦虑抑郁药改善患者的心理障碍。该患者自一年前发病以来，经多家医院反复治疗，久治不愈，身心饱受折磨，痛苦不堪，同时入院前服用药物多达十余种，形成胃失濡养，胃阴不足之证，并伴有精神紧张、情绪焦虑、烦躁失眠等临床症状。考虑其目前的状态，加用抗焦虑药物黛力新，同时考虑其存在烦躁失眠症状，加用镇静安眠药百乐眠，这对患者症状改善起到积极作用，黛力新6为新型三环类抗焦虑抑郁混合制剂，每片含美利曲辛10mg和神经阻滞剂三氟噻吨0.5mg，其特点为：（1）提高各种不同神经递质的含量，发挥最佳的抗焦虑和抗抑郁作用；（2）三氟噻吨可拮抗美利曲辛的抗胆碱作用，因此，很少出现心肌氧耗量增加和心动过速等副反应。因此，黛力新的优点是疗效相加，起效迅速，使患者的依从性好。百乐眠胶囊是治疗失眠的中成药，其药物组成为百合、刺五加、首乌藤、合欢花、珍珠母、生石膏、酸枣仁、茯苓、远志、玄参、生地黄、麦冬、五味子、灯芯草、丹参等15味中药7，具有滋阴清热、养心安神的作用，能明显改善睡眠质量、失眠程度和醒后不适等指标，无依赖性，安全性高，适用于入睡困难、多梦易醒、醒后不眠、头晕乏力、烦躁易怒、心悸不安等。3.5中医针灸 给予普通针刺、艾灸，通过经络的传导，以温通经脉、健脾和胃，消痞，达到辅助治疗的功效。4药学监护4.1输液反应的监护：静脉滴注前要详细询问病史，对有过敏史的一定要谨慎，并做好记录，输液后5min内密切观察患者用药后的反应，氨基酸可引起过敏、静脉炎、局部水肿等不良反应，输液过程中应密切监护患者，防止不良反应的发生；此外，室内温度过低时，复方氨基酸液可析出结晶，可在输液管外适当加温或在输液肢体上加温，以防低温液体刺激血管壁。应注意氨基酸的输注速度8，保持约30-40滴/min，输注过快可致心悸、恶心、呕吐等反应，应密切观察患者用药反应；泮托拉唑的不良反应较少，偶见头晕、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉酸痛等症状，泮托拉唑一般应静脉滴注给药，建议溶于100-250ml 0.9%氯化钠注射液中15-60分钟滴完；法莫替丁短期使用无明显不良反应，常见不良反应有便秘、腹泻、恶心、纳差和耳鸣，偶有白细胞减少、过敏反应等。4.2口服药的监护：胃胀舒合剂为中成药，临床上未发现任何毒副作用，值得推广，至于该药的用法，应当在饭前0.5h服用，每次30ml，tid，连服4周为1个疗程。黛力新改善焦虑状态具有良好效果，但也存在如口干、大便干结、心悸等不良反应9，嘱患者不必过于担心，此外，在用药过程中，还应注意黛力新的撤停时机及剂量。当患者临床症状好转时，不能立即停药，而是逐渐撤减，黛力新减至每天半粒，维持直到停药，以免病情反复。百乐眠胶囊是吉林名医高鹏翔教授家传的治疗失眠的经验方，不良反应较少，偶有嗜睡、口干、视物模糊、头晕等症状。关于服药方法，本品一次4粒，bid，14天为一疗程，不宜与葱、姜、大蒜、辣椒、海腥发物及寒凉等刺激性食物同服；服药期间忌烟、酒及辛辣、油腻食物10。4.3肝肾功能的监护：用药前已检查过患者的肝肾功能，各项肝肾功能指标未见异常，在应用氨基酸、泮托拉唑、法莫替丁等时无需调整剂量，给予正常剂量治疗即可。5药师建议5.1复方氨基酸的使用时间：患者从入院至出院，复方氨基酸液（18AA-）使用了二十日，使用时间是否过长？18AA-为氨基酸类营养药，临床上主要用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。该患者入院后期纳食较前大有起色，营养基本可以满足机体需要，治疗上是否可提前停用复方氨基酸液？5.2法莫替丁针剂的使用：患者入院后给予法莫替丁静滴给药，一日一次，一次20mg，用药史11日。法莫替丁为H2受体抑制剂，对胃酸有较强的抑制作用，单次用药，抑酸时长可达12小时，临床推荐剂量为每次20mg，每12小时1次，疗程 5 天，一旦可以口服，应改为口服给药。根据该患者情况，法莫替丁是否可以口服给药？此外，一天用药一次，抑酸时长仅有12小时，而反流性胃炎的患者多有夜间胃酸分泌过多的情况，因此Qd是否应当改为Bid？从而可有效控制夜间的胃酸分泌。参考文献：1 肖兰英等营养在治疗COPD中的作用中国临床营养杂志2000，8(1)：55-562 赵建明等常用复方氨基酸的不同类型与合理应用山西医药杂志2009，38(11)：1027-10283 宋军，谢小平等，法莫替丁可抑制夜间胃酸分泌和酸突破J. 中华消化杂志，2003,23(11): 692-693.4 张永艳胃胀舒合剂治疗气虚质功能性消化不良临床观察72例中国医药指南，2010,8（20）：124-1255 Wiklund l，Butler WP.Psychoceocial factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux disease and functional dyspepsinJ.Scand J Gastroente- rology，1996，220：946 华明军黛力新辅助治疗伴有精神因素的慢性胃炎疗效观察医学信息，2010，23(6)：1935-19367朱学鹏，袁俊，易玉玲等百乐眠胶囊治疗失眠症48例临床分析，中国基层医药.2009