重症监测治疗.doc

第九章 重症监测治疗 第一节 重症监测治疗 一、概述 重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。 ICU： 来源与麻醉恢复室和休克治疗室。病人在恢复室得到密切观察，及时发现病情变化，易于避免并发症。有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。 特点： 疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。 规模： 病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如： 外科重症监测治疗病房（SICU）、 冠心病监测治疗病房（CCU） 呼吸监测治疗病房（RICU）等。 ICU的床位可占医院病床数的3%6%。 设备： 多功能监测仪、 心排除量测定仪、 肺量计、 脉搏血氧饱和仪、 潮气末CO2测定仪、 血气分析仪、 呼吸器、 氧治疗用具、 除颤器、 输液泵 各种急救用具等。 ICU是一个多专业协作的医疗单位，病人入ICU后由ICU主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。护士总数与床位数之比341 收治病人的种类包括： 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。 二、ICU的工作内容 ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，预测病情变化和发展趋势；改善和促进器官功能的恢复，进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病。 主要内容包括：循环系统、呼吸系统 循环系统 循环监测 心电图监测：了解心率的快慢，心率失常的类型及心肌缺血等。 血液动力学监测：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。 CVP与BP关系的临床意义 血流动力学参数及计算方法 循环系统监测 PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。 当TPR100kPa?s/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。 当TPR200kPa?s/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。 当心机收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。 呼吸系统 呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。 常用呼吸功能监测参数 呼吸治疗 氧治疗 氧治疗是通过 吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。 高流量系统 ：用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节。 高流量吸氧时氧浓度的调节 低流量吸氧时氧浓度的调节 低流量系统 ： 常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。 呼吸治疗 机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2 70mmHg， PaCO2正常或偏低，程为换气功能衰竭ARDS；如PaO2 60mmhg， PaCO2 50 mmHg程为通气功能衰竭。 通气功能障碍引起的呼衰 : 机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼衰: 机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。 常用机械通气模式 控制通气（control-mode ventilation,CMV） 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation ） 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP） 病人病情评估表 一、治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。 TISS评分标准 二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统 是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。 二、APACHE评分系统（病情评分） * * 心输出量低，容量血管过度收缩 低 正常 容量血管收缩 ，肺循环阻力高 正常 高 心功能不全 ，容量相对多 低 高 血容量轻度不足 正常 低 血容量不足 低 低 临床意义 BP CVP 25 75 100 最大吸气量(MIF，cmH2O) 15 65 75 肺活量(VC，ml/kg) 20 3 5 肺内分流量(Qs/QT，%) 96 1 00 血氧饱和度(SaO2，%) 70(吸O2) 80 100 氧分压(PaO2，mmHg) 55 35 45 二氧化碳分压(PaCO2，mmHg) 0.60 0.25 0.40 死腔量/潮气量(VD/VT) 35 12 20 呼吸频率(RR，BPM) 57 潮气量（VT，ml/kg) 机械通气指征 正常值 参 数 19 24 32 32 48 48 44 104 总流量(L/min) 12 12 12 8 8 6 4 4 氧流量（L/min） 1/0.6 1/1 1/1.7 1/3 1/5 1/7 1/10 1/25 氧/空气 0.7 0.60 0.5 0.4 0.35 0.31 0.28 0.24 FiO2 0.8 0.7 0.6 0.6 0.5 0.4 0.44 0.4 0.36 0.32 0.28 0.24 FiO2 8 10 7 6 7 8 6 7 56 6 5 4 3 2 1 氧流量 （L/min） 贮气囊 面罩吸氧 面罩吸氧 鼻导管吸氧 吸氧 方法 （11）加压输血 （12）抗休克裤（MAST） （14）输血小板 （15）主动脉球囊反搏（IABP） （16）急充分反映手术（24 h内） （17）急性消化道出血灌洗 （18）急诊行内镜或纤维支气管镜检 （19）应用血管活性药物（1种） （1）心搏骤停或电除颤后（48h内） （2）控制呼吸，用或不用PEEP （3）控制呼吸，间断或持续用肌松药 （4）食管静脉出血，三腔管压迫止血 （5）持续动脉内输液 （6）放置肺动脉漂浮导管 （7）心房和（或）心室起搏 （8）病情不稳定者行血液透析 （9）腹膜透析 （10）人工低温 4 分 标 准 评分 （15）电转复治疗心律失常 （16）应用降温毯 （17）动脉置管测压 （18）48h内快速洋地黄化 （19）测定心排出量 （20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿 （21）积极纠正代谢性碱中毒 （22）积极纠正代谢性酸中毒 （23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺 （24）积极抗凝治疗（最初48h） （25）因容量超负荷行静脉放血 （26）静脉应用2种以上抗生素 （27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内） （28）复杂性骨牵引 （1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液） （2）备用起搏器 （3）胸腔引流 （4）IMV或辅助通气 （5）应用CPAP治疗 （6）经中心静脉输高浓度钾 （7）经鼻或口气管内插管 （8）无人工气道者行气管内吸引 （9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量 （10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（ 4次/班） （11）频繁成分输血（ 5U/24h） （12）非常规静脉单次注药 （13）静滴一种血管活性药物 （14）持续静滴抗心律失常药物 3分 （11）褥疮 （12）留置导尿管 （13）吸氧治疗（鼻管或面罩） （14）静脉应用抗生素（2种） （15）胸部物理治疗 （16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创 （17）胃肠减压 （18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入 （1）监测ECG （2）每小时记录生命体征 （3）开放1条静脉输液 （4）慢性抗凝治疗 （5）常规记录24h出入量 （6）急查血常规 （7）按计划间歇静脉用药 （8）常规更换敷料 （9）常规骨牵引 （10）气管切开护理 1分 （6）鼻饲 （7）因体液丢失过多行补液治疗 （8）静脉化疗 （9）每小时记录神经生命体征 （10）频繁更换敷料 （11）静滴垂体后叶素 （1）监测CVP （2）同时开放2条静脉输液 （3）病情稳定者行血液透析 （4）48h内的气管切开 （5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸 2分 参数计算方法正常值动脉血压收缩压90140(mmHg)舒张压6090(mmHg)平均动脉压70105(mmHg)中心静脉压（CVP）6(110)(mmHg)肺毛细血管楔压（PCWP）9(516)(mmHg)心排出量（CO）56/min心脏指数（CI）CO/BSA（体表面积）2.84.2/(min?m2)心搏出量（SV）CO/HR6090ml/beat心搏指数（SI）SV/BSA4060ml/(beat?m2)左室作功指数（LVSWI）SI?（MAP-PCWP）1.36 100456