《药品经营许可证》筹建申请材料

药品经营许可证药品经营许可证 筹建申请材料筹建申请材料 药品经营许可证 零售 核发筹建申请材料申请人 药品经营许 可证 零售 核发 筹建申请材料目录1开办药品零售企业申请书 申请表2申请单位 营业执照 药品经营许可证 原件 复印件 申请人为企业法人 时须提交 3拟筹建药品零售企业法定代表人 企业负责人 质量负 责人及处方审核人上岗证 备案表 原件4法定代表人资格审查表 身份证原件 复印件5企业负责人资格审查表 身份证 学历证明原 件 复印件6质量负责人资格审查表 身份证 执业资格或职称证明 原件 复印件 7处方审核人资格审查表 身份证 执业资格或职称 证明原件 复印件及聘书 经营类别仅为乙类非处方药除外 8拟 筹建药品零售企业的注册地址 仓库地址的地理位臵图及营业场所 仓库的平面布局图9所提交材料真实性的自我保证声明10行政许可 申请委托书 非申请人本人申报材料时须提交 申报资料审查说明 申请材料中所提供的 企业法人营业执照 其它请备注 药品 经营许可证 法定代表人 身份证 企业负责人 身份证及 毕业证书 质量负责人 身份证及职称 执业资格 证书 处方审 核人 身份证及职称 执业资格 证书的复印件 经审查均与原件 一致 且所有原件已返还 备注行政审批办公室承办人 县局初审人 年月日申请人 被委托 人 年月日填报要求与说明 1 申请资料均需按 4规格纸张填写打印 申请材料所需复印件应 按 4尺寸提供 申请人为企业者应加盖企业公章 2 申请材料中前后文字 数字表述应一致 3 申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际 区域面积 不包含非药品区域面积 4 申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向 5 地理位臵图应标明所在市 县 街 路 门牌号码 没有门 牌号码的 尽量准确标明所在位臵 6 仓库平面图应标明四区三色待验药品区 退货药品区为黄色 合 格药品区为绿色 不合格药品区为红色 7 有中药饮片经营范围的 中药饮片库应单独制图 8 所有复印件应标明 与原件一致 由法定代表人或被委托人签字 认可 9 所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版 证书 旧证将不予认可 10 凡聘用石家庄市辖区以外的药学技术人员担任质量负责人 处 方审核人的要出具职称 执业资格 证所在地企业的离职证明和公 安部门出具的石家庄市常住人口证明 核发 药品经营许可证 零售 筹建申请书石家庄市食品药品监 督管理局为方便群众购药 根据 中华人民共和国行政许可法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实 施条例 药品经营许可证管理办法 和 河北省实施细则 等 相关法律法规要求 本申请人XXX拟在石家庄市XX区XX路XX号筹建药 房 或下属XXX店 请批准 申请人签名 申请单位法定代表人签名 单位公章 年月日申办药 品零售企业申请表申请人 申请人签名 或申请单位法定代表人签 名 盖公章 申请事项 药品经营许可证 零售 核发法定代表 人企业负责人质量负责人处方审核人执业资格 职称拟办企业注册 地址石家庄市 区 路 号拟办企业仓库地址石家庄市 区 路 号拟经营方式 零售 零售连锁 选中打 下同 拟经营类别 处方药 非处方药 乙类非处方药拟经营范围 中成 药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品药 品经营场所面积 按实际面积 所在普通商业企业的营业面积 按实际面积 药品仓储总面积 按实际面积 中药饮片库 区 面积 按实际面积 营业场所和仓库环境是否配臵了防尘 防 潮 防污染和防虫 防鼠 防霉变的设备及符合药品特性要求的保 管设施 是 否药品经营 办公 生活区域能否相对分开 能 不 能在其他商业企业内设立药品零售企业的 是否具有独立的区域 是 否 不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的 是否有专门的 货架 货柜 是 否 不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数 量 地域 交通状况和实际需要情况 按要求说明实际情况及在此 地筹建的理由 仓库是否为共用 如系共用 几家仓库共用 是否 实行统一购进 统一管理 统一配送 按要求概括说明实际情况 不涉及填写否 企业法定代表人资格 审查表姓名性别身份证号联系电话通讯地址 邮政编码电子信箱个人 简历起止时间工作单位职务 岗位年月至年月年月至年月年月至年月 年月至年月年月至年月对有无违规情况的说明本人 有 无违反 药品管理法 第76条 第83条规定的情形 特此说明 以上说明是在本人已知晓 药品管理法 第七十六条 第八十三条 行政许可法 第三十一条 第七十八条 第七十九条规定的情 形下作出的 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任 申请人签名 或申请单位盖章 法定代表人本人签名 年月日企业 负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历身份证号联系电话个人简 历起止时间工作单位职务 岗位年月至年月年月至年月年月至年月年 月至年月年月至年月对有无违规及兼职情况的说明 1 本人 有 无违反 药品管理法 第76条 第83条规定的情形 2 本人 有 无在其他单位兼职情形 能 不能保证营业时间在 职在岗 以上说明是在本人已知晓 药品管理法 第七十六条 第八十三条 行政许可法 第三十一条 第七十八条 第七十九条规定的情 形下作出的 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任 企业负责人本人签名年月日质量负责人资格审查表姓名性别毕业院 校学历职称 执业资格认定部门职称 执业资格身份证号联系电话个 人简历起止时间工作单位职务 岗位年月至年月年月至年月年月至年 月年月至年月年月至年月对有无违规 兼职及药品经营质量管理工 作经验年限的说明 1 本人 无 有违反 药品管理法 第76条 第83条规定的情形 2 本人 无 有在其他单位兼职情形 能 不能保证营业时间在 职在岗 3 本人 无 有药品经营质量管理工作经验 从事药品经营质量管理工作的年限是年 以上说明是本人在已知晓 药品管理法 第七十六条 第八十三条 行政许可法 第三十一条 第七十八条 第七十九条规定的情 形下作出的 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任 质量负责人本人签名年月日处方审核人资格审查表姓名性别职称 执 业资格认定部门职称 执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间 工作单位职务 岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年 月至年月对有无违规 兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说 明 1 本人 无 有违反 药品管理法 第76条 第83条规定的情形 2 本人 无 有在其他单位兼职情形 能 不能保证营业时间在 职在岗 以上说明是本人在已知晓 药品管理法 第七十六条 第八十三条 行政许可法 第三十一条 第七十八条 第七十九条规定的情 形下作出的 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任 处方审核人本人签名年月日所提交材料真实性的自我保证声明所提 交的申请材料清单123456789 本企业承诺 本申报表中所申报的内 容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位愿负相应的法律责任 并承担由此产生的一 切后果 企业法定代表人签字 单位公章 年月日行政许可申请委托书兹委 托 到石家庄市食品药品监督管理局办理 药品经营许可证 零售 核发有关事宜 授权范围 1 代为提交