高血压患者血压和心率双重管理

高血压患者血压和心率的 CREATIVE研究给我们的启示 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 1 重视高血压患者24小时血压和心率管理 2 CREATIVE研究介绍 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 探索血压和心率24小时有效控制的优选方案 CompaRisonofbisoprololwithmEtoprololsuccinAtesusTained releaseonheartrateandbloodpressureinhypertensiVEpatients CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究中心 国家协调者 2015欧洲高血压学会科学年会 ESH2015 杨天伦教授发言 研究背景 对于高血压患者而言 24小时平稳的血压和心率控制非常重要 在高血压患者心血管事件的预测方面 与日间血压相比 夜间和清晨血压可能是更好的预测因素 心率在高血压患者管理中是选择药物的重要考量 研究表明 夜间心率比日间心率能更好地预测心血管事件 服药最后4小时的血压和心率可真实反映出长效降压药是否可以达到真正的24小时覆盖 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究背景 比较两种长效 受体阻滞剂 在服药的最后4个小时 对心率和血压控制的有效性 中国和欧洲指南将 受体阻滞剂作为降压治疗的初始用药或长期维持用药 富马酸比索洛尔和美托洛尔均可用于高血压治疗 美托洛尔通过缓释剂型延长药效持续时间 而富马酸比索洛尔的长效来自于它自身的分子特性 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究目的 主要目的 轻中度原发性高血压患者治疗12周的最后4个小时期间 与基线相比 予以富马酸比索洛尔和美托洛尔缓释片 观察平均动态心率和平均动态舒张压控制的异同 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究目的 次要目的 1 轻中度原发性高血压患者予富马酸比索洛尔或美托洛尔缓释片治疗12周 通过24小时动态监测观察以下指标与基线相比 比较两药的治疗特点 1 最后4个小时平均收缩压的变化2 24小时平均血压的变化3 平均日间血压的变化4 平均夜间血压的变化5 24小时平均心率的变化6 平均日间心率的变化7 平均夜间心率的变化2 评价两药的安全性3 评价两药的服药依从性 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究设计 ABPM 动态血压监测 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究设计 富马酸比索洛尔片规格 5mg 10片 盒 研究人群 n 186 入组标准年龄 18岁但 70岁适合单药治疗的原发性高血压患者 且为以下两种情况中的一种 筛选前未用过降压药的轻中度高血压或筛选前用过降压药的轻度高血压患者诊室静息心率 70次 分签署参加本研究的知情同意书 美托洛尔缓释片规格 47 5mg 7片 盒 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 患者有康忻 和 或美托洛尔缓释片中国说明书上所列的任何禁忌症 如 度房室传导阻滞 病窦综合征 窦房阻滞 引起症状的心动过缓 严重支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺部疾病 严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征等 既往用过降压药的中度高血压患者继发性高血压合并冠心病合并急性或慢性心力衰竭筛选前6个月内发生过脑血管事件肝肾功能损害 根据当地实验室标准 满足下列至少一条即排除 1 血谷丙转氨酶 ALT 正常上限2倍2 血谷草转氨酶 AST 正常上限2倍3 血清肌酐 正常上限2倍倒夜班的患者筛选前近3个月参加了其它研究未行有效避孕措施的育龄期妇女 以及孕妇和哺乳期妇女无法律能力或法律能力受限研究者判定其它不适合参加研究的情况 如研究期间有择期手术者 排除标准 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 一般信息 ITT人群 富马酸比索洛尔组男性患者较多 性别作为协变量引入分析模型 消除性别对结果的影响 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 研究中服药情况 低剂量组 富马酸比索洛尔5mg 美托洛尔缓释片47 5mg 中等剂量组 富马酸比索洛尔7 5mg 美托洛尔缓释片71 25mg 高剂量组 富马酸比索洛尔10mg 美托洛尔缓释片95mg 其他剂量 未严格按照低 中 高剂量组的定义加量 有药物减量 漏服等情况发生的 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 性别作为协变量引入模型 两组最后4小时平均动态心率变化 10 58 10 00 9 90 10 67 最后4小时平均动态心率 次 分 主要终点 最后4小时平均动态心率 两组治疗后较基线最后4小时平均心率均显著降低 富马酸比索洛尔组优于美托洛尔缓释片组 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 性别作为协变量引入模型 两组最后4小时平均动态舒张压变化 富马酸比索洛尔 美托洛尔SR 10 26 11 59 10 61 10 04 基线 治疗期末 最后4小时平均动态舒张压 mmHg 主要终点 最后4小时平均动态舒张压 两组治疗后较基线最后4小时舒张压均显著降低 富马酸比索洛尔片组不劣于美托洛尔缓释片组 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 次要终点 不同时段血压和心率控制的比较 对不同时段心率的控制富马酸比索洛尔均显著优于美托洛尔缓释片 对不同时段血压的控制富马酸比索洛尔片组与美托洛尔缓释片组相似 组内治疗期末与基线比较 P 0 01 组间比较 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 亚组分析 对于基线诊室心率 80bpm的患者 富马酸比索洛尔显示出更优的降低心率的作用 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 不良事件总结表 SS 安全性评估 两组安全性相似 两组间比较无显著统计学差异 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 安全性评估 各系统研究药物相关的不良事件的发生频率 SS RHR 50次 分 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 依从性对比 两组药物依从性 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 1 重视高血压患者24小时血压和心率管理 2 CREATIVE研究介绍 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 降压 达标 足够吗 高血压患者血压控制至 正常水平 心血管事件风险仍高于血压正常者 Non events 一项前瞻观察性研究 共纳入754例年龄47 55岁高血压男性和6740例正常血压男性 高血压组接受降压药物治疗 血压控制与正常组基本一致 共随访25 28年 比较两组心血管事件及死亡发生率 JournalofInternalMedicine2005 257 496 502 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 剩余风险的可能原因 诊室血压达标 24小时血压未达标其他危险因素未消除肥胖 呼吸睡眠障碍 吸烟 血脂血糖异常等未知的其他原因 夜间高血压 清晨高血压 隐蔽高血压 BLINDSPOT CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 夜间血压升高会增加不良临床事件风险 Hypertension 2008Jan 51 1 55 61 P 0 05 P 0 01 P 0 001 夜间血压对全因死亡和心血管疾病的HR及95 CI 夜间血压升高会增加不良临床事件风险 Hypertension 2008Jan 51 1 55 61 P 0 05 P 0 01 P 0 001 夜间血压对全因死亡和心血管疾病的HR及95 CI 对4项研究共3 468例高血压患者数据进行的分析显示 夜间血压能预测死亡 心血管疾病风险 风险比 HR 表示血压每升高1标准差带来的终点事件风险 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 清晨高血压增加卒中风险 Kariok etal circulation 2003 107 10 1401 1406 从519例老年高血压患者中 按照年龄和24小时收缩压水平进行匹配 选取符合条件的191例病人 分为晨峰组和无晨峰组 监测其24小时动态血压及脑血管疾病的发生情况 平均随访41个月 晨峰组的卒中发生风险显著高于非晨峰组 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 清晨血压升高导致多靶器官损害 CurrHypertensRep 2012 14 219 227 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 交感神经活性升高是清晨和夜间血压升高的重要机制之一 CurrHypertensRep 2012 14 219 227 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 心率是交感神经活性的窗口 本研究共纳入243位年龄为50 0 12 1岁的受试者 其中38位是血压正常的健康对照 113位是未经治疗的严重高血压患者 27位是血压正常的肥胖患者 65位为充血性心衰患者 测量每位受试者在仰卧10分钟后的平均动脉压 手指血压 心脏速率 心电图 静脉血浆去甲肾上腺素 高效液相色谱法 和节后传出肌肉交感神经活性 位于腓神经的微神经 GrassiG etal JHypertens 1998 16 11 1635 9 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 AmericanJournalofHypertension 2013 26 2 218 226 随访时间 月 高血压患者心率增快与不良预后相关 纳入528例难治性高血压患者 按照心率分为三组 正常心率组 60 75次 分 平均年龄66 2 11 2 低心率组 75次 分 平均年龄60 9 11 3 平均随访4 8年 分析心率与预后的相关性 主要终点事件 致死性和非致死性心血管事件 全因死亡和心血管死亡的复合终点 研究发现 以75次 分为切点 24小时平均心率 75次 分显著增加难治性高血压患者主要终点事件达70 心率 75BPM 心血管死亡发生率 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 ArchInternMed 2002 162 2313 2321 心率 次 分钟 心率 次 分钟 时间 年 心率过快增加高血压患者的死亡风险 来自Syst Eur研究的数据 纳入4 582例老年高血压患者 平均随访2年 研究发现 以79次 分为切点 心率升高显著增加老年高血压患者的死亡率达89 死亡例数 100例患者 CON 2015 SL12V2 有效期 2016年9月 血压和心率的变化同交感神经活性密切相关 24小时血压和心率的控制对高血压患者至关重要 Managementofthehypertensivepatientwithelevatedheartrate StatementoftheSecondConsensusConferenceendorsedbytheESH 心率测量OfficeheartrateOut of officeheartrateSelf measuredheartrateAmbulatoryheartrate危险因素还是危险指标 作为危险因素的心动过速的界定 大部分研究是80 85bpm 但目前尚不能确定界值心动过速是一个靶目标或者药物选择的指标 ESH ESC Managementofthehypertensivepatientwithelevatedheartrate StatementoftheSecondConsensusConferenceendorsedbytheESH JofHypertension March 2016 如何测量心率 ESH ESC Managementofthehypertensivepatientwithelevatedheartrate StatementoftheSecondConsensusConferen