高血压伴左心室肥厚患者联合治疗(2)

高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗 ACC2014十大重点研究 HEAT PPCI研究 在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定 引起与会专家激烈争论高敏肌钙蛋白T hs cTnT 检测 结合心电图可快速排除心梗STAMPEDE研究 力证减重手术疗效优于单纯药物治疗PCSK9抑制剂 多项PCSK9抑制剂研究照亮会场CORP2研究 秋水仙碱可减少心包炎的多次复发CHOICE研究 设备成功率 Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜MADIT CRT研究 哪些心衰患者可获益于CRT治疗 REGARDS分析 反击对美国心血管风险方程的批评CoreValve高危队列研究 经导管CoreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术SYMPLICITYHTN 3试验 RDN之路终结了吗 ACC2014 RDN何去何从 SYMPLICITYHTN 3完整结果公布 阴性 ACC2014 RDN何去何从 GlobalSYMPLICITYRegistry注册研究首批患者的结果 阳性 在本研究中 患者平均服用4 5种降压药物 其中79 服用 受体阻滞剂 67 服用ARB类 76 服用CCB类 78 服用利尿剂 约15 服用直接血管扩张剂 6个月时 随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11 9mmHg 基线收缩压 160mmHg的患者 平均下降值为21 4mmHg 6个月时 进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7 9mmHg ACC2014 血压热点 左室肥厚 LVH ArrhythmiasAssociatedwithLeftVentricularHypertrophySauravChatterjee ChiragBavishi ParthaSardar VikramAgarwal TomaszGrodzicki FranzMesserli St Luke s RooseveltHospitalCenter NewYork NY USATheEffectofRenalDenervationonLeftVentricularHypertrophy 1YearFollow UpwithCardiacMagneticResonanceImagingWillemienVerloop EvaVink PeterJ Blankestijn Evert JanVonken P Doevendans WilkoSpiering TimLeiner MichielVoskuil UMCUtrecht Utrecht TheNetherlandsTheImpactofFitnessonAll CauseMortalityinIndividualswithLeftVentricularHypertrophyAndreasPittaras MichaelDoumas CharlesFaselis AthanasiosManolis JPKokkinos A Tsimploulis VasiliosPapademetriou RossFletcher PeterKokkinos VAMedicalCenter Washington DC USA GeorgeWashingtonUniversity Washington DC USARelationshipofIncidentAtrialFibrillationtoRenalFunctioninHypertensivePatientswithElectrocardiographicLeftVentricularHypertrophy TheLIFEStudyPeterM Okin DarcyHille KristianWachtell SverreKjeldsen BjornDahlof RichardDevereux WeillCornellMedicalCollege NewYork NY USA 左室肥厚 LVH 值得关注的靶器官损害 1 戚文航 等 中华心血管病杂志2007 35 3 457 460 2 孙宁玲 等 中华心血管病杂志2007 35 9 810 813 3 王志华 等 高血压杂志2005 13 8 504 509 4 詹思延 等 中华流行病学杂志2002 23 3 182 185 20 30 中国高血压患者合并左室肥厚 LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险 心血管事件 全因死亡 合并LVH n 230 无LVH n 1486 BombelliM etal JHypertens2009 27 2458 2464 1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者 随访148个月 结果 校正潜在的混合因素 包括收缩压 后 左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65 P 0 02 显著增加全因死亡49 P 0 04 合并LVH n 230 组间P 0 02 组间P 0 04 LVH增加高血压患者心血管事件风险 结果 校正患者基线特征 收缩压 舒张压 2型糖尿病 心脑血管疾病及肾病等 后显示 合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2 6倍 P 0 001 YasunoS etal JHypertens2009 27 1705 1712 CASE J 1447例高危高血压患者 基线时均进行超声心动图检查 平均随访3 3年 合并LVH n 840 未合并LVH n 607 HR 2 59 95 CI1 55 4 34 P 0 001 逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险 对5项研究 3149例高血压合并或未合并LVH患者进行荟萃分析 PierdomenicoSD etal AmJHypertens2010 23 876 881 3707243452425372218 LVH消退 正常 LVH逆转与血压的降低密切相关 LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关 随机对照研究结果证明 在血压下降程度相同的情况下 ARB ACEI和CCB比 阻断剂更有效 在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者 治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2013年ESH ESC指南 逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标 研究表明 治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少 因而能够提供所采用的的治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息 这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转 超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸 检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标 敏感性 改变的时间和预后价值 2013年ESH ESC指南 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 ARB类药物可以最大程度逆转LVH 对80项随机对照试验 共146个活性治疗组 n 3767 和17个安慰剂组 n 346 进行荟萃分析 KlingbeilAU etal AmJMed2003 115 1 41 6 LVMI变化率 13 8 18 11 9 13 10 8 12 8 5 10 6 3 8 P 0 05vs 阻滞剂 ARBCCBACEI利尿剂 阻滞剂 LIFE 氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔 氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔 Cornell指数 Sokolow Lyon指数 Cornell指数 QRS RaVL SV3 mm ms Sokolow Lyon指数 SV1 RV5或V6 mm DahlofB etal Lancet2002 359 995 1003 P 0 0001 P 0 0001 合并LVH的高血压患者属于高危患者 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 高血压患者合并LVH即为有靶器官损害 心血管危险分层属于高危 很高危 C AA DC BC D 2010版 中国高血压防治指南 推荐高危患者起始使用联合治疗 C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg 或低危患者 血压 160 100mmHg 或高于目标血压20 10的高危患者 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 F C AA DC BC D F 2010版 中国高血压防治指南 合并LVH的 高危 患者需要联合治疗 ARB HCTZ联合治疗LVH的优势 ARB HCTZ强效降压 逆转LVH ARB独特的降压外作用 ARB HCTZ逆转LVH的双重机制 CowanBR etal CurrHypertensRep2009 11 167 172 AT1受体介导 RAAS激活 ARB 左室肥厚左室重构 阻断 心脏压力负荷增加 血管紧张素 心肌细胞肥大间质纤维化 血压升高 血压依赖途径 非血压依赖途径 HCTZ ARB 阻断 ARB HCTZ达标率优于其它联合治疗 53个临床中心 超过170 000患者的荟萃分析结果显示 ARB HCTZ达标率优于其它2药联合治疗 10 RobertPetrella etal ClinicalTherapeutics2011 33 9 1190 1203 氯沙坦 氢氯噻嗪 海捷亚 治疗第一周即可降低SBP16mmHg 16 CritchleyJAJH etal CurrentTherapeuticResearch1996 57 392 407 强效降压 第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg 氢氯噻嗪25mg 9 SalernoCM etal JClinHypertens2004 6 614 620 SBPDBP 海捷亚 氯沙坦钾 氢氯噻嗪 治疗6周强效降低收缩压达25 1mmHg 强效降压 n 393 p 0 001 与基线相比 LIFE研究 服用氯沙坦的患者81 同时使用氢氯噻嗪联合治疗 Dahl fBetalLancet2002 359 995 1003 药物 n 81 LIFE研究 HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用 PeterM Okin etalAmJHypertens2010 23 786 793 氯沙坦 HCTZ QRS波电压与时间乘积 mm msec Sokolow Lyon电压 mm 氯沙坦 氯沙坦 HCTZ逆转LVH优于氨氯地平 左心室重量 g 左心室重量指数 g m2 氯沙坦 HCTZ 50 12 5mg 氨氯地平 10mg B MartinaetalCardiology1999 92 110 114 E SEARCH研究氯沙坦 HCTZ降低LVMI ARB CCB不能 OkuraT etal forEhimeStudy EffectofAnti hypertensivetherapyonRegressionofCardiacHypertrophy E SEARCH trialinvestigators ClinExpHypertens 2013Feb12 DOI 10 3109 10641963 2013 764892 与基线值相比 P 0 05 P 0 001 2011ACCLIFE研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险 2011ACCLIFE研究最新分析 研究假设 检验LIFE研究中 平均SBP 130mmHg的患者存在持续性ECGLVH是否与心血管病发病率 心源性死亡及全因死亡率风险增加有关 统计分析时 平衡组间治疗用药分组情况 基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素 研究中所指持续性ECGLVH是根据Cornellproduct标准定义的 2011ACCLIFE研究最新分析 研究目的 SBP下降至 130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病 心血管源性死亡及全因死亡风险 治疗后 不同LVH改善水平患者的血压变化 无显著差异 研究最后一次测量自基线的变化 治疗后不同组间患者的LVH下降幅度 存在显著差异 P 0 001 研究最后一次测量自基线的变化 P 0 029 LVH无显著改善患者的心肌梗死危险 显著高于LVH改善的患者 平衡了患者药物治疗 Framingham危险评分和治疗后血压变化 随访时间 天 LVH无显著改善患者的心源性死亡危险 显著高于LVH改善的患者 平衡了患者药物治疗 Framingham危险评分和治疗后血压变化 LVH无显著改善患者的卒中危险 显著高于LVH改善的患者 卒中4年发病率 随访时间 天 p 0 002 8 5 2 1 平衡了患者药物治疗 Framingham危险评分和治疗后血压变化 LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险 显著高于LVH改善的患者 20 0 7 0 p 0 001 心血管复合终点4年发病率 随访时间 天 相对危险比增加210 平衡了患者药物治疗 Framingham危险评分和治疗后血压变化 LVH无显著改善患者的全因死亡危险 显著高于LVH改善的患者 随访时间 天 平衡了患者药物治疗 Framingham危险评分和治疗后血压变化 氯沙坦独特的逆转LVH的作用 氯沙坦 HCTZ具有独立于降压之外的逆转LVH的作用 CamillaL etal BloodPressure2010 19 145 151 LIFE研究亚组分析显示 氯沙坦阿替洛尔 氯沙坦阿替洛尔 Sokolow Lyon指数 Cornell指数 OkinPM etal Circulation2003 108 684 690 LIFE研究亚组分析显示 LVH发病率 氯沙坦阿替洛尔 氯沙坦阿替洛尔 LVH发病率 Sokolow Lyon指数 Cornell指数 LIFE 氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔 既往接受降压治疗的患者 加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低 加用氯沙坦50 100mg治疗24个月 LVMI显著降低 LVMI g m2 7 随时间变化较基线降低情况 P 0 05 P 0 01vs baselineLVMI 左心室重量指数 CuspidiC etal BloodPressure 2006 15 107 115 既往接受降压治疗的患者 加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH 加用氯沙坦50 100mg治疗24个月 47 4 的患者LVMI回复正常 CuspidiC etal BloodPressure 2006 15 107 115 高血压伴T2DM患者更易发生LVH 合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者 P 0 055 NardiE etal JournalofHumanHypertension2011 25 144 151 高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者 相对危险比下降38 P 0 01 PeterM etal Hypertension2007 50 984 990 高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者 提示LVH是新发糖尿病预测因素 氯沙坦 阿替洛尔 CornellProduct Changefrombaseline p 0 0001 p 0 0001 Sokolow Lyon 0 2 4 6 8 10 12 14 16 LIFE糖尿病亚组 氯沙坦逆转LVH更显著 LindholmLHetalLancet2002 359 1004 1010 氯沙坦有效改善高血压伴糖尿病肾病透析患者LVH KannoY etal JCardiovascPharmacol2004 43 380 386 氯沙坦显著降低高血压伴糖尿病肾病透析患者左室质量指数 与治疗前相比P 0 05 与安慰剂相比P 0 05 总结 LVH是影响高血压患者预后的重要因素 降压治疗的同时关注左室肥厚的改善 高血压合并LVH属于高危患者 需要进行联合治疗 并选择降压同时改善LVH的降压药物 氯沙坦 HCTZ有效逆转高血压患者的LVH 显著减少心血管终点事件和死亡的分析 更新要点 2014日本高血压指南 证据分级 指南特别指出KYOTOHEART JIKEIHEART及SMART由于文章被收回 未予采纳 而VART和NAGOYAHEART正在被第三方重新审阅 HypertensRes2014 37 253 392 日本高血压患者总数约为4300万 从最适血压 120 80mmHg 开始 CVD 卒中 MI CKD患病及病死风险逐渐升高 日本高血压相关死亡数为10万 年 50 的心血管死亡及50 以上卒中死亡归因于高血压 收缩压水平是心血管疾病风险的最重要预测因素 平均盐摄入量很高 同时肥胖相关高血压也在增加 流行病学 HypertensRes2014 37 253 392 降压治疗的目的在于预防血压升高 进展 复发导致的心血管疾病死亡率及生活质量下降 所有血压 140 90mmHg的患者都应接受降压治疗 这些患者依据血压水平 除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低 中 高危组 降压治疗分为调整生活方式 第一步 及药物降压治疗 第二步 何时启动这一步骤取决于个体的风险水平 由于从血压正常高值开始风险即增加 从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压 通常情况下血压目标值为 140 90mmHg 但对于糖尿病或CKD患者 血压 130 80mmHg应开始降压治疗 目标值为 130mmHg 对于高龄患者 血压目标值为 150 90mmHg 如能耐受 140 90mmHg 治疗基本原则 HypertensRes2014 37 253 392 原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗 如必须增加药物剂量 一日两次也可考虑 应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应及增加疗效 二级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗 降低药物数量及频率有助于改善依从性 使用家庭血压不仅有效诊断白大衣高血压及隐匿性高血压 而且有助于评估降压药物的疗效以改善依从性 对生活质量 不良反应充分的沟通 获取足