女性高血压特点及治疗 2014

女性高血压特点及治疗 2014 05 30 医学界心血管频道 作者 孙宁玲 北京大学人民医院心 内科 女性在其一生中经历月经 妊娠 生 育 绝经等不同的生理环节 在这些环节 中女性的 血压都会产生一定的变化 高血 压对女性与男性一样 都是一种最重要的 心血管危险因 素 都可以导致心脑血管事 件 为了关注这样一种特殊性别群体的高 血压患者的疾病进 程 我们需要了解女性 高血压的特征 机制及治疗 并提出相应 管理策略 1 女性高血压的特点 女性的血压受年龄 月经周期 生育 及疾病过程和特殊药物等多方面影响 比 男性高血 压更复杂 1 1 基本特点 成年女性早期的收缩血压低于男性 而 60 岁以后则明显高于男性 50 岁以上 女性高血 压的发病速度明显增加 1 女性服用避孕药 女性高血压 患者服用避孕药可以减弱降压药的降压疗 效 而使血 压变得不容易控制 产生持续 的血压增高 2 妊娠期高血压综合征是妊娠期 特有的疾病 可以严重影响母婴健康 是 孕产妇和围 生儿死亡的主要原因 流行病 学调查发现 初产妇 孕妇年龄 18 岁 或 40 岁 多胎妊 娠 妊娠期高血压病 史及有家族病史的妊娠患者 高血压发生 率明显增加 从遗传及免 疫学角度分析妊 娠高血压产生的机制主要有以下原因 多 基因遗传导致母体对胎儿滋养 细胞抗原的 低识别 造成防护性免疫反应减弱和排斥 反应增强 使滋养细胞功能受损 浸润能 力下降和胎盘浅着床 进而引起胎盘缺血 缺氧以及局部细胞免疫反应增强 使胎 盘 局部出现氧化应激 表现为脂质过氧化和 释放氧自由基 同时释放大量炎症因子 激 活中性粒细胞 直接或间接导致血管内 皮损伤 最终引发妊娠期高血压 3 更年期女性雌 孕激素水平开 始降低 雌激素对血管紧张素转换酶 ACE 的产生 有抑制作用 这可能与闭 经后血压上升关系最为密切 雌激素水平 降低后其对肾素 血 管紧张素系统 RAS 的抑制作用减弱 导致不同程度 的血管收缩和 RAS 系统的活性增 高 是产 生绝经期高血压的重要原因 4 绝经前后的血压变化可能还与 体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐 敏感性变化 有关 年轻的未使用口服避孕 药的女性 对盐不敏感 而绝经后女性盐 敏感性明显增加 肾脏血液动力学调解 与女性激素明显相关 同时钠的排泄也与 女性激素有关 这一机 制也可以解释为什 么老年女性患者利尿剂效果较好 男性与 女性比较在一生中肱动脉收 缩压 SBP 舒张压 DBP 平均动脉压 均高于女性 但是随着年龄增长脉压 PP 脉搏传导速度 PWV 等会出 现一些差异和变化 40 岁以前 PP 男性 高于女性 55 岁 以后 女性高于男性 1 2 血压波动是女性高血压的一个 特点 女性血压波动性明显高于男性 首先 血压可以随着月经周期的变化而发生波 动 有研究 表明 女性在青少年时期肥胖 者明显多于男性 而肥胖女性一般初潮较 早 而初潮年龄 越早 高血压的危险因素 越大 月经周期包括滤泡期 排卵期和黄 体期 其间雌激素水 平是不断波动的 在 月经不同周期中 雌激素能通过减少儿茶 酚胺的分泌来影响交感神 经系统的兴奋 性 降低血压 并能通过降低血管紧张性 和血管阻力来防止妇女心血管病 的发生 对此滤泡期舒张压较黄体期明显升高 正 是因为女性的血压波动与月经周期 绝经 前后的激素水平有关 其波动的程度远远 高于男性 因此绝经期后的女性由于血压 波动所导致心血管事件也高于男性 1 3 女性高血压与以后骨质疏松的 发生有关联 女性更年期后由于雌激素水平的降低 易发生骨质疏松 英国和美国学者对 3676 名妇女的 研究结果发现 收缩压高 于 148mmHg 与收缩压正常 低于 124mmHg 妇女相比 骨质 疏松的发生 几乎是后者的 2 倍 在 10 年研究期间 血 压较高妇女的平均骨矿物质丢失率 为 5 9 相比之下 血压正常女性的丢失 率为 3 4 血压与骨矿物质丢失之间的 关联 可归因于血压升高时发生的大量尿钙 流失倾向所介导 2 女性高血压的治疗 2 1 生活方式的调整 对于预防女性心脏病 美国心脏病协 会最新指南建议每天适当强度的锻炼持续 30min 以 上 并推荐饮食要富含水果 蔬 菜和谷类及高纤维食物 每周至少消费鱼 油含量丰富的 鱼类 2 次 每天饱和脂肪酸 的摄入量应 10 如果可能的话最好 7 胆固醇的摄入 量 300mg d 盐 摄入量 5 0g d 2 2 药物治疗的选择 总的来说 女性和男性对降压药物的 反应并没有太大的差别 但是由于性别和 体内激素 水平的差异 有的药物并不能用 于妊娠期妇女 还有某些降压药物在女性 中出现副反应 的概率大 因此 在选择时 一定要选用合适的降压药物 利尿剂 利尿剂主要通过减少细胞外液容量 降低血管外周阻力 降低血压 美国 JNC7 报告和 2007 年美国心脏病协会指南 对于女性心血管疾病的预防建议 噻嗪类 利尿剂对于大多数 患者仍是主要的治疗用 药 除非有严重的禁忌证或者有更强的选 用其他降压药物的指征 指南指出 对于 高危女性患者 如合并冠心病 慢性肾脏 疾病或者有 1 种或者更多心血 管危险因素 的 利尿剂可以与血管紧张素转换酶抑制 剂 ACEI 或者血管紧张素受体拮 抗剂 ARB 联合 以便更好的控制血压 此 外对于绝经后的女性 噻嗪类利尿剂可以 降低骨质流失和臀部骨折等危险的发生 由于利尿剂可以引起电解质和糖脂代 谢紊乱等副反应 在临床上限制利尿剂的 使用 但 是到目前为止还没有一个结论性 的证据表明利尿剂引起的血糖增加使临床 事件发生率增 加 对于高血脂和糖尿病的 女性高血压患者使用利尿剂仍然能降低心 血管疾病的发病率 和死亡率 受体阻滞剂 受体阻滞剂通过阻断儿茶酚胺对 肾上腺素能受体的作用 降低血管张力和 心输出量 来达到降压效果 美国心脏病 协会对于女性心血管疾病预防的指南中指 出 受体阻滞 剂可以与 ACEI 或者 ARB 联 合 以便更好的控制血压 对于高血压合 并稳定型心绞痛 急性冠脉综合征和心力 衰竭的患者 受体阻滞剂被推荐作为一 线的降压药物 对于妊 娠期妇女 受体 阻滞剂是适用的 在治疗中具有 效应的 受体阻滞剂 拉贝洛尔 在妊娠期的各 个期均可以使用 ACEI ACEI 类药物通过减少血管紧张素 的 生成 来降低收缩压和舒张压 降低终末 器官的 损害 因此 美国 JNC7 建议对于 合并充血性心力衰竭 缺血性心脏病 慢 性肾脏疾病 和糖尿病肾病时推荐使用 ACEI 这些患者联合 ACEI 类药物治疗 可以使血压降到 130 80mmHg 目标 值 但是因为有很高的致畸性 对于打算 怀孕和正在妊娠期的女性 禁用 另外 相 对于男性患者 女性患者使用 ACEI 类降压 药 干咳的副反应发生率是 男性的 3 倍 ARB ARB 类降压药选择性的阻断血管紧张 素 受体 阻断血管紧张素 的缩血管作 用 降低 收缩压 舒张压和中心静脉压 降低终末器官的损害 并且具有很好的耐 受性 LIFE 研 究中指出 氯沙坦在女性高 血压患者中能更大的降低左心室体积 ARB 类药物还可以减 少尿白蛋白 对高血 压合并糖尿病肾病和非糖尿病肾脏疾病患 者适用 但对于妊娠及授 乳期高血压患者 ARB 仍是禁忌 直接肾素抑制剂 肾素是血管紧张素 合成的关键因 素 FDA 批准的新药阿利吉伦是直接肾素 抑制剂 临 床试验表明 阿利吉伦能直接 抑制肾素 抑制肾素 血管紧张素 醛固 酮系统 阿利吉 伦单药应用或联合钙离子 拮抗剂 CCB ACEI 或 ARB 治疗轻中 度高血压具有很好 的降压效果 阿利吉伦 具有很好的耐受性 引起干咳的副反应 小 但是妊娠期妇女禁用 CCB CCB 类药物主要通过阻断心脏和血管 的 L 型钙通道 降低外周阻力 减少心输 出量 降 低血压 临床资料显示 CCB 单 用或者联合 ACEI 或 ARB 类药物使用 能降 低高血压 肾病患者的蛋白尿的发生 一项 对 30219 例绝经期妇女的研究表明 CCB 单药治疗在调 整其他危险因素后心血管危 险的风险没有统计学意义 因此 CCB 被 推荐作为血压控制 不理想时的女性高血压 的辅助用药 2 3 个体化管理 鉴于女性在不同时期高血压发生的原 因不同 临床对女性高血压的治疗也应具 有针对性 和个体化 所有女性高血压患者 均应以参与生活方式为主体的治疗 饭后 走步 限盐以 及降低体重 并针对女性不 同时期的血压变化进行相关的治疗 1 青少年女性 7 25 岁 多 为学生 主要是预防高血压的发生 有 高血压家族 史的患者尤其应当注意 主 要是调整生活方式的方案 少食油炸食 品 限制更多的甜食 增加放学后的的运 动 不要长期坐在家里玩游戏机 2 青年女性 25 40 岁 多为工 作的青年 体重控制不良是高血压的主 要原因 同时规律的月经周期中的雌激素 水平的变化也是血压波动的原因之一 然 而这部分女性 雌激素水平良好 其保护性 作用可使肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 活性相 对正常 针对经前综合 征的血压特点 对于月经中高血压的患 者 建议周期性使用小剂 量利尿剂 经前 1 2 以及经期和经后 1 2 加利尿 剂 也可配一定的镇静剂进行血压 的调 整 3 妊娠期高血压 降压药物的使 用一定要慎重 首先要评估 妊娠期的血 压增高对母 亲以及对胎儿是否有影响 在 妊娠 3 个月内血压持续在 160 100mmHg 以上者建议终止妊 娠 如持续妊娠会对母 体及胎儿带来不利的影响已导致自然流 产 而在此其降压药物的 治疗会影响胎儿 的正常发育 在妊娠的全过程不能使用 ACEI 及 ARB 在孕 3 个月内尽 可能不服任 何降压药物 孕 5 7 个月可以选用拉贝 罗尔 在孕 7 10 个月内可加用钙离 子拮 抗剂和小剂量甲基多巴 4 授乳高血压的治疗 高血压母 亲的授乳要保证母乳喂养的安全 抗高血 压药物可能 会分泌到母乳中 期高血压 母亲如果希望母乳喂养 可在密切关注血 压的情况下短期 授乳 终止喂养后开始抗 高血压治疗 在哺乳期间如需抗高血压治 疗 应当禁用 ACEI ARB 可服用小剂量 CCB 以及 受体阻滞剂 利尿剂可以减少 母乳的分泌量 应当予以注意 5 更年期高血压的治疗 女性更 年期高血压主要与绝经后体内雌激素水平 低下有关 因此有效的调节体内激素水 平 服用 受体阻滞剂和缓释异搏定可以 改善交感神经兴奋 性对高血压的影响 ACEI 或 ARB 可以改善低雌激素诱发的 RAAS 激活 ACEI 或 ARB 联合 CCB 的治疗 有可能作为绝经期后高血压的主流治疗 6 女性高血压伴糖尿病患者心血 管风险明显增高 来自美国哈佛医学院妇 女医院的调 查报告 他们对 38000 例女性 随访 10 年 将这些患者的血压分为 4 组 理想组 120 79mmHg 以下 正常组 120 129 79 8